CAMPAMENTO URBANO SOBRE EL USO DE BICICLETAS

Transcripción

1 2017 CAMPAMENTO URBANO SOBRE EL USO DE BICICLETAS Este Campamento Urbano sobre el uso de bicicletas es una actividad teórico-práctica programado por el Departamento de Policía Local de Ciempozuelos dirigido a la población juvenil del municipio. Ofrece una formación en el mantenimiento y uso adecuado de las bicicletas tanto en zona urbana como por caminos y unas indicaciones básicas sobre su uso en vías interurbanas y de primeros auxilios. FECHAS Y HORARIOS DEL CURSO: Desde el 28 de agosto al 1 de septiembre de Dos grupos. Grupo 1: lunes, miércoles y viernes de 9 a 12.30h aproximadamente. Grupo 2: martes, jueves y viernes de 9 a 12.30horas aproximadamente. Máximo 10 participantes por grupo. DESTINATARIOS: Jóvenes de 10 a 17 años MATERIAL NECESARIO: - BICICLETA - Botella de Agua - Casco - Kit de cambio de rueda - Ropa Cómoda - Algo para picar a media mañana - Protección solar - Muchas ganas de pasarlo genial - Chaleco reflectante - SABER MONTAR EN BICICLETA INFORMACIÓN E INSCRIPCIONES: CENTRO JOVEN - C/ Mayor s/n Ciempozuelos de 9 a 14 horas. Tel PLAZO DE INSCRIPCIÓN: desde el 15 hasta el 31 de julio de Puedes inscribirte vía mail t.juventud@yahoo.es debidamente cumplimentadas y firmadas. Plazas limitadas. mail: t.juventud@yahoo.es Facebook: CentroJuventudCiempozuelos Carácter Personal. Su cumplimentación supone la aceptación de las normas y condiciones de la actividad.

2 DOCUMENTACIÓN NECESARIA 1. Ficha Inscripción completa y firma 2. Fotocopia Tarjeta Sanitaria 3. Fotocopia del DNI del participante (si lo tuviese) y del Padre/Madre o tutor/a. Estos datos serán tratados de acuerdo con Ley 15/ 1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal ENTREGA DE INSCRIPCIONES CENTRO JOVEN C/ Mayor s/n Att. Carmen Bello (Técnica de Juventud) INFORMACIÓN DE INTERÉS PLAZAS LIMITADAS, siempre con ficha de inscripción perfectamente cumplimentada. Máx 10. POR FAVOR, NO LLEVAR: Machetes, instrumentos cortantes, maquinitas de juegos, teléfonos móviles, objetos de valor, demasiado dinero, juguetes peligrosos, etc. No nos responsabilizaremos de pérdidas, hurtos, roturas MATERIAL OBLIGATORIO - BICICLETA, Casco de bicicleta y chaleco reflectante. - Ropa Cómoda - Botella de Agua - Kit de cambio de rueda - Protección solar - Algo para picar a media mañana - Muchas ganas de pasarlo genial Y SABER MONTAR EN BICICLETA ELECCIÓN GRUPO Grupo 1: lunes, miércoles y viernes de 9 a horas aproximadamente Grupo 2: martes, jueves y viernes de 9 a horas aproximadamente RESGUARDO DE INSCRIPCIÓN D/Dña:... madre/ padre/ tutor/a de...ha entregado toda la documentación necesaria y firmado la autorización para la realización del CAMPAMENTO URBANO EN BICICLETA. AUTORIZO también a la asistencia al Circuito Urbano y a la ruta por caminos programado dentro de dicho Campamento. Firma madre/padre/tutor/a Ciempozuelos a... de... de 2017 Carácter Personal. Su cumplimentación supone la aceptación de las normas y condiciones de la actividad.

3 INSCRIPCIÓN Por favor, tómate unos minutos para rellenar tranquilamente esta inscripción. Los datos que pedimos, son para procurar el mejor disfrute y desarrollo de la actividad, de acuerdo a las circunstancias y características de cada niño/a. MUCHAS GRACIAS. ELECCIÓN GRUPO Grupo 1: lunes, miércoles y viernes de 9 a horas aproximadamente Grupo 2: martes, jueves y viernes de 9 a horas aproximadamente DATOS PERSONALES DEL/A PARTICIPANTE Nombre y apellidos:... Dirección:... Municipio:...Provincia... Teléfono 1:...Tlf 2:...Tlf 3:... Fecha de nacimiento:...edad:...nº de DNI:... Seguro al que pertenece:...nº Cartilla:... Centro de Estudios:... Localidad... Correo electrónico:... DATOS FAMILIARES Nombre de la madre o tutora:... Dedicación:... Nombre del padre o tutor:... Dedicación:... Nº de hermano/as:... Lugar que ocupa:... DATOS FAMILIARES D/Dña:... madre/ padre/ tutor/a de...ha entregado toda la documentación necesaria y firmado la autorización para la realización del CAMPAMENTO URBANO EN BICICLETA. AUTORIZO también a la asistencia al Circuito Urbano y a la ruta por caminos programado dentro de dicho Campamento. Firmado: D/Dª D.N.I.

4 OTROS DATOS DE INTERÉS Cómo dirías que es su carácter y forma de relacionarse?... Qué hace en su tiempo libre? (Gustos, aficiones,...):... Ha participado antes en actividades similares?:... cuáles?:... Otros datos u observaciones que consideres de interés para conocer mejor al niño/a:... Nos puedes hacer alguna sugerencia para esta u otras actividades?:... DATOS MÉDICOS Padece alguna enfermedad?... Cuál?:... Antecedentes Patológicos: Asma Epilepsia Migrañas Diabetes Cardiopatía Celiaca Otros Es propenso a: Dispepsias Insomnio Enuresis Mareos Otros: Tiene las vacunas correspondientes a su edad?:...en caso contrario anotar de qué está vacunado...fecha de la última vacuna del Tétanos, si es reciente... Se encuentra en tratamiento médico?... Cuál?:... Toma algún tipo de medicamento?... Cuál?:... Es alérgico/a?... A qué?:... Tiene algo que destacar sobre su alimentación?... Regímenes especiales?... En las excursiones, se cansa pronto?...grupo Sanguíneo... Otros datos médicos no especificados del/a participante importantes a reseñar sobre su salud?:... En caso de otros datos de interés adjunto escrito, en caso contrario, no añado más datos. Firma: D/Dª D.N.I.

5 AUTORIZACIÓN MATERNA/PATERNA O DEL TUTOR/A Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD MÉDICA D/DÑA:... con DNI Nº:... como padre/ madre/ tutor RESPONSABLE LEGAL de se hace responsable de las consecuencias para el/la participante que se puedan derivar del hecho de omitir datos médicos referentes a su salud y certifica que las condiciones físico-sanitarias de su hijo/a son aptas para el desarrollo de la actividad. Adjunto el documento acreditativo de las circunstancias especiales que tiene el participante (en caso de que las tuviese). Y AUTORIZA al mismo/a para que asista y participe en la actividad CAMPAMENTO URBANO EN BICICLETA que tendrá lugar en Ciempozuelos, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS; y así mismo hago extensiva esta autorización, en caso necesario, al desplazamiento del participante en vehículo particular como a las decisiones médicoquirúrgicas que fuera necesario adoptar en caso de extrema urgencia y de no poder contactar con los padres o tutores. CONTACTO EN CASO DE URGENCIA Nombre: Teléfono de contacto operativo durante la actividad: Ciempozuelos, a... de... de 2017 Firma:

6 DATOS FORMATIVOS Y ASOCIATIVOS Formación y estudios realizados... Asociaciones a las que perteneces o has pertenecido... Actividades socioculturales en las que has participado... Cuál es la causa más importante que te anima a hacer este curso? De la siguiente lista, señala del 1 al 10 por orden de preferencia los 10 temas que te resulten de mayor interés. Asociacionismo y Dinamización Cultural Educación y Medio Ambiente Responsabilidad Civil Educación para la Salud Psicología Evolutiva Educación con Colectivos Desfavorecidos Talleres Educativos de Manualidades Creatividad Técnicas de Aire Libre Resolución de Conflictos Educación para la Integración Planificación de Actividades y Proyectos Habilidades Sociales y de Comunicación Diseño y Organización de Campamentos Pedagogía de la Educación Sexual Educación en Valores Dinámica de Grupos Otros:. AYÚDANOS A MEJORAR: Para adaptarnos a las necesidades del municipio y saber lo que realmente necesitáis, os agradeceríamos que nos trasladaseis vuestras inquietudes y necesidades formativas: