*ESTE DOCUMENTO DEBERA SER LLENADO A MAQUINA

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1 *ESTE DOCUMENTO DEBERA SER LLENADO A MAQUINA DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE: (apellido paterno, materno y nombre/s) LUGAR DE NACIMIENTO: [ ] Ciudad y Estado EDAD: [ ] años SEXO: Femenino [ ] Masculino [ ] CURP: [ ] DOMICILIO: (calle y número/s) COLONIA: DELEGACION O MUNICIPIO: [ ] [ ] CIUDAD Y ESTADO: [ ] C.P. [ ] ENTRE CALLE : [ ] Y CALLE: [ ] TELEFONO: [ ] PROPIO [ ] MENSAJE [ ] CELULAR: [ ] CORREO E.: [ ] ESCOLARIDAD: NOMBRE DE LA ESCUELA: (facultad y nombre de la escuela en caso de licenciatura) DIRECCIÓN: (calle y número/s) COLONIA Y DELEGACION: CIUDAD Y ESTADO: [ ] C. P. [ ] TELEFONO: [ ] TIPO DE ESCUELA: OFICIAL [ ] PARTICULAR [ ] CARRERA: (en caso de licenciatura) [ ] CICLO ANTERIOR: 08/09 GRADO: [ ] PROMEDIO: [ ] NIVEL EDUCATIVO * [ ] CICLO ACTUAL: 09/10 GRADO: [ ] PROMEDIO: [ ] NIVEL EDUCATIVO * [ ] en NIVEL EDUCATIVO poner [1] si es primaria; [2] si es secundaria; [3] si es preparatoria; [4] licenciatura PARA USO INTERNO DE LA FUNDACION Exp. No. [ ] Fecha de exp. [ ] Fecha de inic. [ ] Persona que lo propuso: I.S.E. realizada por: 2.

2 DATOS GENERALES DEL PADRE O TUTOR LUGAR DE NACIMIENTO: [ ] Ciudad y Estado EDAD: [ ] años GRADO DE ESTUDIOS CONCLUIDO: [ ] OCUPACIÓN: [ ] NOMBRE O RAZON SOCIAL DE PATRON: DIRECCIÓN: (calle, número, colonia, delegación, código postal, población) TELEFONO: [ ] EXT. [ ] HORARIO: [ ] A [ ] HRS. PUESTO: [ ] DEPARTAMENTO: [ ] INGRESOS NETOS MENSUALES: $ ] CELULAR: [ ] ANTIGÜEDAD: [ ] años CORREO ELECTRONICO: [ ] DATOS GENERALES DE LA MADRE O TUTORA LUGAR DE NACIMIENTO: [ ] Ciudad y Estado EDAD: [ ] años GRADO DE ESTUDIOS CONCLUIDO: [ ] OCUPACIÓN: [ ] NOMBRE O RAZON SOCIAL DE PATRON: DIRECCIÓN: (calle, número, colonia, delegación, código, postal, población) TELEFONO: [ ] EXT. [ ] HORARIO: [ ] A [ ] HRS. PUESTO: [ ] DEPARTAMENTO: [ ] INGRESOS NETOS MENSUALES: $ CELULAR: [ ] ANTIGÜEDAD: [ ] años CORREO ELECTRONICO: [ ] 3.

3 REFERENCIAS: ( Mencione una persona que tenga teléfono que pueda dar y recibir informes en relación con la solicitud de la ayuda, de preferencia un familiar que viva cerca de Usted ). DOMICILIO COMPLETO: TELEFONO CASA: CEL. PARENTESCO CON EL SOLICITANTE: DEPENDENCIA ECONOMICA: PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL PADRE Y/O MADRE O TUTORES. N O M B R E EDAD PARENTESCO GASTOS MENSUALES DEL SOLICITANTE: INSCRIPCIÓN O CUOTA ANUAL... $ COLEGIATURA MENSUAL:... $ UTILES ESCOLARES: - Al inicio del ciclo escolar... $ ROPA ESCOLAR: - Al inicio del ciclo escolar... $ CALZADO Y TENIS - Al inicio del ciclo escolar... $ OTRA ROPA ESCOLAR: - Al inicio del ciclo escolar... $ ALIMENTACIÓN: (si se recibe en la escuela)... $ OTROS GASTOS ESCOLARES: $ especificar 4.

4 EXPOSICIÓN DE MOTIVOS: SOLICITO LA AYUDA POR: YO ( NOSOTROS ) NOMBRE DEL PADRE O TUTOR NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA AFIRMO (AMOS) QUE LOS DATOS SON CIERTOS Y MANIFIESTO (AMOS) QUE NO TENGO (TENEMOS) INCONVENIENTE ALGUNO QUE SE VERIFIQUEN LOS MISMOS, POR LO CUAL SUSCRIBO (SUSCRIBIMOS) LA PRESENTE DE CONFORMIDAD, AUTORIZÁNDOLOS DESDE AHORA PARA QUE OBTENGAN Y RECABEN LAS CALIFICACIONES; DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN QUE CONSIDEREN CONVENIENTE O NECESARIA PARA EL SEGUIMIENTO EN SU CASO DE LA AYUDA ECONOMICA QUE SOLICITO. QUEDO (AMOS) ENTENDIDO (S) QUE ESTA SOLICITUD Y LA AYUDA QUE EN SU CASO SE OTORGUE, PODRA SER SUSPENDIDA TOTAL O PARCIALMENTE EN CUALQUIER TIEMPO SIN QUE POR ELLO EXISTA O SE CONSTITUYA ALGUNA OBLIGACIÓN O RESPONSABILIDAD PARA LA FUNDACION DE ASISTENCIA PRIVADA ALBERTO Y DOLORES ANDRADE O PARA SUS ADMINISTRADORES. ASIMISMO ME (NOS) COMPROMETO (COMPROMETEMOS) EN CASO DE QUE SE APRUEBE LA AYUDA, A CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS DE LA FUNDACION, MANTENER EL PROMEDIO QUE SE EXIGE Y DESTINARLA FUNDAMENTALMENTE PARA GASTOS ESCOLARES. México, D.F., a de del. FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DE LA MADRE O TUTORA F I R M A DEL SOLICITANTE PARA DARLE TRAMITE A ESTA SOLICITUD, SE DEBERAN ENTREGAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS. 5.

5 - COPIA FOTOSTÁTICA TAMAÑO CARTA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE. - COPIA FOTOSTÁTICA EN FORMA VERTICAL TAMAÑO CARTA DE LAS DOS ULTIMAS BOLETAS DE CALIFICACIONES. - COPIA FOTOSTÁTICA EN FORMA VERTICAL TAMAÑO CARTA DE RECIBO DE INGRESOS DE LOS PADRES. - TRES FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR O EN BLANCO Y NEGRO, RECIENTES E IGUALES DEL SOLICITANTE. - CROQUIS DE LOCALIZACIÓN DEL DOMICILIO EN OTRA HOJA TAMAÑO CARTA (NO SE ACEPTA COPIA DE GUIA ROJI). PARA USO EXCLUSIVO DE LA FUNDACION: FECHA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD [ ] ] ] ] ] ] FECHA EN QUE TURNA A LA TRABAJADORA SOCIAL [ ] ] ] ] ] ] FECHA DE LA VISITA DOMICILIARIA [ ] ] ] ] ] ] FECHA DE DEVOLUCIÓN DE LA SOLICITUD [ ] ] ] ] ] ]