H. Puebla de Zaragoza a de de Años cursados en esta Institución: Preescolar Primaria Secundaria Bachillerato

Transcripción

1 AYUDA INSTITUCIONAL O BECA SEP CICLO ESCOLAR FOLIO No: H. Puebla de Zaragoza a de de DATOS DEL SOLICITANTE Apellido paterno, materno, nombre (s) CURP NIA Pegue aquí su fotografía No escaneada, ni copia fotostática Nivel Años cursados en esta Institución: Preescolar Primaria Secundaria Bachillerato Dirección permanente (Casa Familiar) Calle y número C.P. Entre qué calles Colonia y estado Teléfono celular Teléfono (con clave lada) Correo Electrónico Dirección en la que residirá el estudiante mientras relice sus estudios (dejar en blanco si aún no tiene) Calle y número Colonia y estado C.P. Información sobre la solicitud de beca: La beca que solicita es: Primera vez: Renovación: Periodo para el que solicita la beca: Ciclo Escolar Semestre A B Año: Año:

2 Elaborar croquis de Domicilio: ( detallar la ubicación, referencia, entre que calle y que calle)

3 SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Depende economicamente de: Padre Madre Tutor Otro Especifique de quien: Número de personas que dependen del Padre/Tutor: Datos de quien depende económicamente Nombre Estado civil actual Edad Dirección permanente (Calle y número) Colonia C.P. y estado C.P. Teléfono Si no es el padre, indique el parentesco Ocupación Nombre de la empresa donde trabaja Dirección calle y número Colonia y estado C.P. Teléfono Giro de la empresa Puesto que ocupa en la empresa Antigüedad laboral Datos del cónyuge Nombre Estado civil actual Edad Dirección permanente (Calle y número) Colonia C.P. y estado C.P. Teléfono Ocupación Nombre de la empresa donde trabaja Dirección calle y número Colonia y estado C.P. Teléfono Giro de la empresa Puesto que ocupa en la empresa Antigüedad laboral

4 DECLARACIÓN DE INGRESOS FAMILIARES MENSUALES Si los ingreso familiares son aportados por varios miembros de la familia, deberá de nombrar a cada uno ASPECTOS ECONÓMICOS Indique si existe alguna circunstancia que afecte actualmente su economía familiar. Desempleo Temporal Invalidez Bancarrota Fallecimiento de familiar cercano Demanda Gastos médicos Total mensual de ingresos Responsabilidad Civil Jubilación o liquidación reciente Siniestro en los bienes Hipoteca: Legal Mercantil Judicial Civil Otros, especifique Evalue el tiempo que considere necesario para que mejore su situación Un semestre Dos o tres semestres Siete o más semestres Si es propietario de su casa o la está pagando, indique (anexe copia del pago del impuesto predial) Fecha de adquisición/ superficie del terreno Superficie construida / No. cuartos No. De Baños Valor comercial actual Cantidad que adeuda Plazo

5 Pago mensual (anexe copia de su último recibo de pago) Si no es propietario de su casa, indique (anexe copia del recibo de arrendamiento) Fecha de arrendamiento No. De cuartos (habitaciones, cocina, etc) No. Baños Renta mensual Si tiene otras propiedades o coporpiedades, como casas, departamentos, terrenos, ranchos, etc. Indique (anexe copia del pago del impuesto predial) Fecha de adquisición Ubicación Superficie construida Valor comercial actual Ingreso mensual que genera 2.- Fecha de adquisición Ubicación Superficie construida Valor comercial actual Ingreso mensual que genera Vehículos que posee y/o utiliza la familia, incluya los proporcionados por la empresa (anexe copia de la tarjeta de circulación) Propietario Marca Modelo (año) Valor comercial Cantidad que se adeuda Plazo en meses Pago mensual 2.- Propietario Marca Modelo (año) Valor comercial Cantidad que se adeuda Plazo en meses Pago mensual 3.- Propietario Marca Modelo (año) Valor comercial Cantidad que se adeuda Plazo en meses Pago mensual

6 Pasivos financieros (créditos bancarios y comerciales, tarjetas de crédito) indique Institución o entidad Cantidad que adeuda actualmente 2.- Institución o entidad Cantidad que adeuda actualmente DEPENDIENTES ECONÓMICOS Anote los datos de hermanos del solicitante que estén estudiando o esten iniciando estudios REFERENCIAS PERSONALES Anote los datos de dos personas, mayores de edad, que no tengan parentesco con el solicitante y que puedan proporcionar referencias suyas y de su familia. Nombre completo Años de Teléfono con Celular Conocerlo clave Lada Nombre completo Años de Teléfono con Celular Conocerlo clave Lada

7 INFORMACIÓN ADICIONAL En caso de existir información adicional a la que aquí se solicita (con el fin de definir con mayor exactitud la situación económica) utilizar este espacio para detallarla. Anexar copia de la documentación que avale esta información (tamaño carta) Bajo protesta de conducirme con veracidad, manifiesto que los datos asentados en el presente cuestionario son verídicos y los documentos entregados auténticos y autorizo al Instituto Carlos Pereyra de Puebla, A.C. para verificarlos a su entera satisfacción, así como a tomar fotos de nuestra casa en la visita que se realizará como parte de este estudio. Asi mismo, me comprometo a recibir a las personas designadas por el Instituto en la fecha y hora pactada de común acuerdo, en el entendido de que, si por causas imputables a mi persona, no puede llevarse a cabo dicha reunión, que es requisito independiente para el trámite de la beca, se dará por cancelada dicha solicitud. PADRE O TUTOR (Nombre, firma y fecha)