Formulario de Paciente

Transcripción

1 Formulario de Paciente Nombre (Apellido, Primer Nombre, Inicial) Dirección de Domicilio Numero de Teléfono Fecha #de Seguro Social Fecha de Nacimiento Ciudad Codigo Postal Estado Numero de Cellular Soltera Casada Divorsada Viuda Estudiante Sí No Lugar de Empleo # de Teléfono de Empleo Nombre de su Medico General # de Teléfono de su Medico General Cómo escuchaste información de Amigo/Familia Medico General Paciente nuestra oficina? Pájinas Amarillas Libro de Seguro Internet Propaganda Otra manera/comentario: Contacto de Emergencia (Alguien que no esta viviendo contigo) Nombre Relación # de Teléfono Esposo (si esta casada) o Padres (si menor de edad) # de Seguro Social Nombre Dirección de Domicilio Ciudad Codigo Postal Estado Lugar de Empleo Información de Seguro # de Teléfono Fecha de Nacimiento Relación Work Ph # Nombre del dueño de póliza Relación con la paciente Empleo del dueño de póliza # de Teléfono de empleo # de identificación en la tarjeta de Dueño de póliza del seguro seguro # de grupo en la tarjeta de es Femenino o Fecha de Nacimiento seguro Masculino Favor de leer con cuidado lo siguiente y firme en los dos lugares corespondientes: Está entendido que yo, o nosotros seremos responsables por todos los cargos en esta cuenta, tambien incluye servicios en el presente y futuro. Yo entiendo que aunque yo esté cubierta por el seguro, todavia soy responsible por pagar todos los cargos. En el momento que no se recibe pago por los servicios que yo he recibido, yo seré responsable de pagar todo los cargos de colección incluyendo cobro de abogado. Yo he leido y he entendido éstas provisiones. Firma de Paciente o Persona responsable Fecha Yo autorizo que Arizona OBGYN Affiliates para mandar me coreo electronico, boletin, y otro documentos via . Yo entiendo que Arizona OBGYN Affiliates que no va compartir me dirección con otras personas o agencias sin que yo exprés por escrito consentimiento. Esta autorización quedara en effecto hasta que yo revocue esta autorización. Firma de Paciente o Persona responsable Fecha

2 Información Médica Del Paciente Obstétrica Fecha de completar formulario Nombre del Paciente Dirección Ciudad Código postal Teléfono en casa Teléfono de día Ocupación Edad de paciente Fecha de Nacimiento El estado civil de paciente Numero de Seguridad Social Compañía de Seguranza El Hospital para el parto Pediatra Obstetra Seno Botella Último Periodo Menstrual Nombre del padre de bebe Edad Ocupación Teléfono de Trabajo Fondo Racial de Ud. Fondo Racial del Padre de bebe Para la oficina utiliza sólo: Vitals Weight Height Pre-OB Wt BP / Historia Médica Obstétrica Historia Personal De La Salud 1. Tiene alergia a alguna medicina? Si No Favor de hacer una lista Favor de indicar cualquiera condición que Ud. tiene o ha tenido en el pasado: Epilepsia Alta Presión Depresión Enfermedad del corazón Infecciones recurrentes del sistema urinario Hepatitis Enfermedad del riñón Viruelas Locas, Varicela Herpes Dolor de Cabeza Asma Migrañas Enfermedad del sangre Diabetes Enfermedad de Trastorno de Tiroideo Artritis o lupus intestino 2. Favor de indicar cualquiera cirugía que ha tenido: 3. Favor de describir cual quiera problema de la salud o síntomas que tiene Ud. ahora mismo Exposiciones Afectando La Salud: 1. Fuma Ud. cigarrillos? Si No Cuántos paquetes por día? 2. Toma bebidas alcohólicas? Si No De cual frecuencia? Cuáles tipos de bebidas? 3. Favor de hacer una lista de todas las medicinas que ha tomado desde su última regla: 4. Favor de hacer una lista de todas las drogas ilícitas (por ejemplo: cocaína, marihuana, etc.) que ha tomado desde su ultima regla 5. Tiene Ud. historia de transfusiones de la sangre, uso de drogas intravenosas, múltiples compañeros sexuales o exposición a un hombre homosexual o bisexual o a un compañero que posiblemente ha tenido múltiples relaciones sexuales? 6. Favor de indicar cual quiera fuente exposición química o de radiación que se encuentra Ud.: 7. Si Ud. está a dieta restringida, favor de describirla:

3 Nombre de paciente Historia Ginecológica De Salud: 1. Cuándo se hizo su última prueba de Papanicolaou? Ha tenido una Papanicolaou anormal? Si No Cuándo y adónde recibió tratamiento? Qué era la diagnosis? 2. Ha tenido gonorrea, clamidia o enfermedad de inflamación pélvica? Si No Cuándo y adónde recibió tratamiento? 3. Ha tenido herpes? Si No 4. Ha usado un dispositivo intrauterino para el anticoncepcionismo? Si No Cuándo? Tenía problemas con el dispositivo intrauterino? Si No Favor de describir: 5. Tiene Ud. historia de infertilidad? Si No Favor de decir cuando y el tipo de tratamiento recibido: 6. Favor de hacer una lista de todas otras preocupaciones que tiene en relación a su historia de salud: 7. Tiene Ud. algún inconveniente religioso en que reciba alguna forma de tratamiento medico que nosotros sepamos (Ejemplo: Rechaza transfusiones de la sangre.) Historia Familiar y Estudio Genético: 1. Ha tenido Ud. o el padre del bebe un niño nacido con un defecto de nacimiento? Si No Favor de describir: 2. Tuvo Ud. o el padre del bebe un defecto del nacimiento? Si No Favor de describir: 3. Favor de describir cualquiera anormalidades que han ocurrido en niños de su familia o en la familia del padre del bebe: (Por ejemplo, un niño retrasado, defectos de nacimiento, deformidades o enfermedades heredadas como hemofilia, distrofia muscular o fibrosis dística) Cómo esta emparentado el bebe/niño a Ud.? 4. Tiene Ud. o el padre del bebe historia de embarazados perdidos (aborto o nacido muerto)? Si No Ha tenido cualquiera de Uds. Consejo genético? Si No Ha tenido cualquiera de Uds. estudios de cromosomas? Si No Dónde y resultados? 5. Algunos problemas genéticos ocurren más en parejas de ciertos antecedentes ancestrales. Favor de marcar si Ud. o el padre del bebe tiene alguno de estos antecedentes: Ascendencia judía? Si No Ha tenido estudio de Tay Sachs? Si No Fecha de estudio Resultado Raza Negra? Si No Ha tenido estudios Depranocito? Si No Fecha de estudio Resultado 6. Favor de indicar si alguien en su familia o la familia del padre del bebe tiene: Diabetes: Si No Cómo esta emparentado está persona a Ud.? Trastorno de sangre: Si No Cómo está emparentado esta persona a Ud.? Alta presión: Si No Cómo está emparentado esta persona a Ud.? Cáncer: Si No Cómo está emparentado esta persona a Ud.? 7. Favor de hacer una lista de otras preocupaciones que tiene Ud. sobre defectos de nacimiento o trastornos heredados: 8. Tendrá Ud. 35 anos o mas cuando nazca el bebe? Si No 9. Y el padre tiene 50 anos o más? Si No Firma de Paciente Nombre Imprentado Fecha

4 Póliza De Finansas de New Horizons Women s Care Gracias por continuar de ser un paciente valorado de New Horizons Women s Care. Favor de leer con cuidado las siguientes polizas. Seguro y Póliza Financiales Hay muchos planes de seguro en que tenemos un contrato para recibir pagos. Muchos de estos planes de seguro tienen un pago inicial por cada visita. Tambien existen planes que tienen un monto de dinero que usted, el paciente, tiene que pagar por cada visita hasta que llege al monto de dinero que el seguro le ha puesto. Si por alguna razón no puede pagar un plan de pagos puede ser etablecido con nuestra oficina financial. Cada plan de seguro es diferente y tiene sus propios pólizas en cuales beneficios están cubiertos o no. LA RESPONSABILIDAD ES SUYA DE SABER QUE ESTÁ CUBIERTO Y CUALES BENEFICIOS LE PERTENECE A SU PLAN. Cuentas Delincuentes Balancias de cuentas deben de ser pagodas dentro de 30 dias del estado de cuenta. Balancias sobresalientes despues de 90 dias seran transferidas a una agencia de collección a no ser que otros arreglos han sido hechos con nuestro oficina de cuentas. Cancelación de cita o no viene y no avisa Cuando usted no viene a su cita y no avisa, esto hace que el tiempo que su cita era no se usa y podria ser usada para otro paciente. Es muy importante que usted llame y cancele su cita si usted no puede venire. Si por alguna razón usted necesita cancelar una cita, favor de notficar nuestra oficina lo mas pronto posible. La Seguna vez que usted tiene una cita y no viene y no nos avisó van haber cargos de $50.00 a su cuenta si es una visita para un problema y $ si es una visita rutinaria. Va haber un cargo de $50.00 si tiene una visita para un ultra sonido y no cancela a tiempo. Cheques Devueltas Va haber un cargo de servicio de $25.00 por cada cheque devuelta por fondos insuficientes. Despues de dos cheques devueltas nosotros no aceptaremos cheques de usted como una forma de pago. Preocupaciónes Si tienes algunas preocupaciónes respecto a nuestra oficina, favor de hablar con nuestro gerente de oficina para que podamos arreglar cualquier problema. Yo he leeido y he entendido las polizas mencionadas. Firma De Paciente Date

5 AVISO DE PRÁCTICAS PRIVACIDAD Éste aviso es una descripción de cómo información de su propia salud (como un paciente de esta clínica) puede ser usada y distribuida y también come usted puede tener acceso a su información de salud individuo. Esto es un aviso requerido por las regulaciones de privacidad que resulta de Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996(HIPAA). (Seguranza de Salud de Portabilidad y el Acto de 1996 de Contabilidad). Favor de revisar este aviso con mucho cuidado Nuestro deber a su privacidad: Nuestra práctica está dedicada a mantener la privacidad de su información de salud. Mientras que conducimos nuestro negocio, nosotros vamos a hacerle un expedienté que va contener su tratamiento y todos los servicios que nosotros le damos. Somos requeridos por la ley de darle un aviso de nuestros deberes legales y las practicas conteniendo su Información de Salud Privada. Por leyes federales y del estado nosotros tenemos que seguir las leyes del Aviso de Practicas que tenemos en efecto en estos momentos. Nuestra clínica tiene que darle la información siguiente: Como nosotros podemos dar su información de salud privada. Sus derechos de privacidad en su información de salud privada. Nuestras obligaciones sobre el uso y al dar su información de salud privada Nosotros podemos dar su información de salud privada en las maneras siguientes: Tratamiento: Nuestra clínica puede usar su información privada para darle tratamiento, coordinando, y manteniendo su cuidado de salud médicos y servicios similares de uno o más proveedores médicos. Por ejemplo, nosotros podemos pedir resultados del laboratorio y usar los resultados para alcanzar su diagnostico. Nosotros podemos usar su información privada para escribir una receta y podemos dar su información privada a la farmacia. Pago: Nuestra clínica puede dar su información privada para obtener pagos de servicios ya dados, confirmando que este cubierto por su seguranza, cobros o actividades de colección. Por ejemplo, nosotros podemos contactar su proveedor de seguranza medica para certificar que usted es elegible para beneficios y que podemos dar a su compañía de seguro detalles sobre su tratamiento para determinar si su compañía de seguro detalles sobre su tratamiento para determinar si su compañía de seguro va a cubrir su tratamiento. Operaciones de Cuidado de Salud: Nuestra clínica puede usar su información privada para operar nuestro negocio, cuando conduciendo una evaluación de cualidad y también cuando estamos mejorando actividades, funciones de inspección, análisis de finanzas y servicio del cliente. Recuerdo de Citas: Nuestra clínica puede usar su información privada para contactarle y recordarle de su cita. Transmisión Electrónica: Nuestra oficina puede ensenar el nombre de la oficina, dirección, y información sobre el paciente durante una transmisión electrónica de seguro o estado de cuenta. Publicación de información a familia o amigos: Nuestra clínica puede soltar su información de salud privada a un amigo o familiar que esta envuelto con su tratamiento, o que ayuda en cuidarte. Revelando y usando su información de salud privada en circunstancias especiales: Para actividades de salud pública incluyendo reportando enfermedades contactadles. Para autoridades cuando hay sospecho de abuso, violencia domestica o negligencia. Para agencias de salud de inadvertencia. Para procedimiento judicial o administrativa conforme a una orden administrativa. Para razones de la ley Para prevenir una amenaza a su salud o la salud o seguridad de otros. Para el gobierno como el servicio militar o por seguridad nacional. En el evento de una emergencia par aliviar un desastre. Para Compensación de Trabajadores o programas similares requeridos por la ley. Inclusivo a cualquier otra instancia requerido por la ley.

6 Sus Derechos Respecto a Información de Salud Privada: Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de requerir que nuestra clínica se comunica contigo sobre su salud y alguna controversia relacionada con su salud en una manera particular o en una locación particular. Requiriendo Restricciones: Usted tiene el derecho de requerir una restricción a nuestra revelación de su información privada, tratamiento, pagos monetarios o las operaciones del cuidado medico. Inspección de copias: Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de su información de salud privada que quede ser usada a hacer decisiones sobre usted, incluyendo archivos personales o sus archivos finánciales. Enmienda: Usted puede preguntar que nosotros le hagamos correcciones a su información medico si usted cree que esta incorrecta o sin completar. Usted puede requerir una corrección por cuanto tiempo la información es mantenido por nuestra clínica. Para requerir una corrección, tiene que ser pedida por una carta dando razones que ayude a respaldar su pedido. Descubrimiento de Cuentas: Todos los pacientes tienen derecho a requerir un descubrimiento de cuentas conteniendo una lista de de ciertos rutinas que no son ordinarias, que nuestra clínica a hecho de su información de salud privada por razones no relacionadas con su tratamiento, pago monetarias o operaciones. Por ejemplo, el proveedor compartiendo información con el asistente medico, o el departamento finánciale, usando información para registrar su demanda a su seguro. Derecho a Una Copia de Papel de Este Aviso: Usted tiene derecho de recibir una copia de papel de este aviso de practicas privadas. Derecho a demandar una queja: Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violadas, usted puede demandar una queja escrita con nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Recursos Humanos, o la oficina de Derechos Civiles. Derecho a proveer autorización para otros usos o revelaciones: Nuestra clínica puede obtener autorización escrita por usos y revelaciones que son identificados por este aviso o permitido por la ley aplicable. Nuestra clínica esta requerida a seguir los términos del aviso de Practicas Privadas en efecto actual. Nosotros reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso de prácticas privadas y hacer provisiones validos para todos protegidos por la información de salud que nosotros mantenemos. Para mas información sobre HIPAA favor de contactar : Linda Hatzenbiler, HIPAA Privacy Officer, New Horizons Women s Care 1950 W. Frye Rd, Chandler, AZ Phone: (480) Recibo de Aviso de Prácticas Privadas Formulario escrito de reconocimiento Yo,, he recibido una copia de New Horizons Women s Care Aviso de Prácticas Privadas. Firma de Paciente/Encargado Fecha Por favor proveer nos con el nombre de la persona o personas que podemos permitir les su información en otro respecto nosotros no podemos darles la información a su esposo o relativos sin su autorización. Yo por este medio autorizo para receptar cualquier información respecto acerca de me condición medica o tratamiento de New Horizons Women s Care. Firma de Paciente/Encargado Fecha I ATTEMPTED TO OBTAIN THE PAITIENT S SIGNATURE IN ACKNOWLEDGEMENT ON THIS NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT BUT WAS UNABLE TO DO SO AS DOCUMENTED BELOW: Date Initials Reason: