Los umbrales coste por AVAC: aplicaciones y estimaciones empíricas. IV FORO EUROPEO DE POLÍTICA FARMACÉUTICA

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Mariano Ávila Barbero
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1 Los umbrales coste por AVAC: aplicaciones y estimaciones empíricas. Jose Luis Pinto Prades IV FORO EUROPEO DE POLÍTICA FARMACÉUTICA Madrid, 25 de junio de 2008

2 EL PROBLEMA DE ASIGNACION DE RECURSOS

3 GRANDES PREGUNTAS Cuándo tiene una nueva tecnología a un coste-efectividad efectividad razonable? Existe algún n umbral o un intervalo- que podamos tomar como referencia?

4 El PROBLEMA Programa Costes programa AVACs Coste/ AVAC Costes totales Total QALYs , , ,

5 POSIBLE UTILIDAD Problema: se financian cosas muy diversas con un coste por AVAC muy variable Qué debemos utilizar? La estimación n empírica del Valor Monetario del AVAC nos podría a dar un punto de referencia.

6 El PROBLEMA Programa Costes programa AVACs Coste/ AVAC Costes totales Total QALYs , , ,

7 OTRO PROBLEMA Tiene que ser constante el valor del AVAC o puede variar en función n de las características de los pacientes? Valor Relativo del AVAC

8 NO ACEPTAN LA FILOSOFIA Culyer, A., McCabe, C., Briggs, A., Claxton, K., Buxton, M., Akehurst, R., Sculpher, M. and Brazier, J. (2007) Searching for a threshold, not setting one: The role of the National Institute for Health and Clinical Excellence. Journal of Health Services Research and Policy, 12 (1). pp The task for NICE is as a 'threshold-searcher' - to seek to identify an optimal threshold incremental cost-effectiveness ratio, at the ruling rate of expenditure, that is consistent with the aim of the health service to maximize population health.

9 UMBRALES NO OFICIALES (1) El NICE no admite tener un umbral

10 UMBRALES NO OFICIALES (2) Sin embargo Below a most plausible ICER of 20,000/QALY, judgements about the acceptability of a technology as an effective use of NHS resources are based primarily on the cost- effectiveness estimate (NICE, Guide to the methods of technology appraisal, 2004)

11 UMBRALES NO OFICIALES (3)

12 UMBRALES NO OFICIALES (4)

13 National Institute for Clinical Excellence and its value judgments Michael D Rawlins and Anthony J Culyer BMJ 2004;329;

16 NUESTRO ARGUMENTO (1) INCONSTITUCIONAL: Este razonamiento se puede aplicar a cualquier ACB. Ejemplo: Sectores Públicos P con una cifra oficial sobre el Valor de la Vida Estadística stica (VOSL): UK, USA, Suecia, Australia, Comisión Europea

19 NUESTRO ARGUMENTO (2) El valor monetario de la salud, estimado empíricamente (encuestas a población general), proporciona al decisor información n que quiere conocer.porque quiere conocer las preferencias de quienes le dan el dinero que gasta. Esto da la máxima disposición n a pagar. No es obligado pagar el máximo. m

20 SUPONIENDO QUE ES UTIL: ES FACTIBLE?

21 CONCEPTO El valor monetario del AVAC VM - AVAC = Disposicion a pagar mejora salud Mejora salud (medida en AVACs) Cualquier estudio sobre el valor monetario del AVAC debe incluir: 1. Dispoción a pagar por una cierta mejora en la salud. 2. Medida de dicha mejora en la salud en términos de AVAC Ejemplo: si DP=100 por 0.01AVAC AVAC

22 UN PROBLEMA IMPORTANTE Problema de agregación Método 1 Método M 2 n = WTP QALY = i n 1 i= 1 WTP i QALY i [3] i MV-QALY i = 1 QALY gaini WTP QALY = n i= 1 WTP WTP QALY n i [] [2]

23 EJEMPLOS SUJETO 1: Dispuesto a pagar por AVAC= /AVAC SUJETO 2: Dispuesto a pagar 500 por 0.01 AVAC= /AVAC Método 1: 1 ( )/( )= /AVAC /AVAC Método 2: 2 ( )/2= /AVAC /AVAC

24 EL ESTUDIO DEL NICE SOBRE EL VALOR SOCIAL DEL AVAC (SVQ PROJECT)

25 DOS ESTUDIOS El encargo del NICE: 1. Dos estudios sobre el valor relativo del AVAC (Sheffield/East Anglia&Newcastle&Aberdeen). 2. Un estudio sobre la posibilidad de calcular el valor monetario del AVAC (East( Anglia &Newcastle).

26 ESTUDIO SOBRE LA POSIBLIDAD DE DAR UN VALOR MONETARIO AL AVAC

27 ESTUDIO SOBRE VALOR MONETARIO Algo más de 400 encuestados Diversos sub-grupos repartidos de forma aleatoria Primera sección común. Luego: 1. DP por evitar 3 meses y 12 meses de un problema de salud (bien gástrico o bien dolor cabeza). 2.DP por reducir el riesgo (5% o 10%) de tener dichos problemas de salud 3 meses, 12 meses, toda la vida problemas crónicos- 3.Lotería Estándar para calcular utilidades

28 4 GRUPOS 5% 10% 100% Dolor de cabeza Gástricos 3 meses, 12 meses Crónico Grupo 1 3 meses, 12 meses Crónico Grupo 3 3 meses, 12 meses Crónico Grupo 2 3 meses, 12 meses Crónico Grupo 4 3 meses, 12 meses Grupos 1 y 2 3 meses, 12 meses Grupos 3 y 4

29 METODO 1 Problemas gástricos 5% 10% 100% 3 meses meses Parece haber una tendencia a conseguir un menor valor monetario del AVAC cuanto más m s pequeñas son las ganancias. n = WTP QALY = i n i= 1 1 WTP i QALY i [3]

30 METODO 2 i MV-QALY i = 1 QALY gaini WTP QALY = n i= 1 WTP WTP QALY i [] [2] n En esta muestra 115 tenían valores mayores de 1m (y algunos MUCHO más grandes) La media, alrededor de 5 x 10 8

31 Misma tendencia: menor ganancia, mayor valor monetario del AVAC DATOS ESPAÑOLES N=500 FINANCIADA POR FUNDACION BIOEF Realizada en el Pais Vasco. Abril-Mayo Estado Salud Valor monetario del AVAC 4 meses 2 meses 15 dias Grave 16,300 20,782 75,636 Leve 19,029 39,789 90,109

32 Y Y SI PREGUNTAMOS A EXPERTOS?

33 Y Y LOS EXPERTOS? Morris J, Perez D Willingness to pay for new chemotherapy for advanced ovarian cancer N Z Med J Apr 28;113(1108): Qué umbrales tienen en la mente los expertos?

34 Formatos y expertos Cuestionario a gestores: Cuánto ha de gastarse el sistema por mejorar en X meses la esperanza de vida en pacientes con cáncer? c 1. Dado el aumento en esperanza de vida, preguntar el gasto por paciente. 2. Dado el gasto por paciente, preguntar la mejora en esperanza de vida. VALOR IMPLICITO DE UN MES MAS DE VIDA

35 Divergencias Disp pago por mes Meses Dado presupuesto --- meses? Dado meses --- presupuesto?

36 CONCLUSIONES VM-AVAC El valor monetario del AVAC tiende a no ser constante: varía a con el tamaño o del beneficio. Esto puede reflejar problemas a la hora de contestar a las preguntas o fallos en el modelo AVAC. Problema importante: valores exageradamente grandes con un cierto método de agregación.

37 EL VALOR RELATIVO DEL AVAC

38 The QALY grid approach

39 The QALY grid approach Untreated 11

40 The QALY grid approach A B C D V 19/20 20 P Q R S T

41 Cell 19 versus cell 20 Condition A Condition B

42 The QALY grid approach

43 Column C vs D

44 Row S vs R

45 La muestra 587 entrevistas. 243 (41%) hombres. Edad media 52 (range:18 to 92). 527 (90%) blancos. 326 (56%) dejaron la escuela a los 16 años o antes. 188 (32%) salud muy buena. 283 (49%) sin problemas en EQ-5D.

The QALY grid approach: implied weights (cell 6 as peg ) 0.47 0.60 0.49 0.

46 The QALY grid approach: implied weights (cell 6 as peg )

47 CONCLUSIONES VR-AVAC Los Años de Vida Ajustados por Calidad no tienen siempre en mismo valor. El valor de un AVAC para los pacientes más graves tiene más valor, a igualdad de mejora. Clara influencia de la edad

48 Discrimination between different groups of patients on basis of age or any other factor should be avoided, unless there is clinical evidence in the effect of treatment in such groups (p.16)

49 CONCLUSIONES GENERALES

50 CONCLUSIONES (1) Los resultados parecen indicar que el valor social del AVAC (valor monetario + ponderaciones) no es constante: varía a con aspectos tales como el tamaño o del beneficio o la gravedad del paciente. En la actualidad el supuesto es que el valor es constante.

51 CONCLUSIONES (2) A la mayoría a de personas (incluyendo expertos) le resulta difícil asociar valores monetarios a la salud de forma consistente con la práctica habitual (p.ej( p.ej.. Coste por mes de vida ganado). Para mucha gente su disposición n a pagar por una mejora en la salud no es proporcional a dicha mejora medida en AVAC.

52 CONCLUSIONES (3) Dónde está el problema? 1. La práctica habitual no refleja las preferencias de la sociedad.aplicado a los AVAC 2. Los AVAC no reflejan de forma adecuada las preferencias sociales. 3. El método m de la disposición n a pagar tiene sesgos (scope( effects).

53 REFLEXION FINAL

54 The other greater danger is that the perfect becomes the enemy of the good, that acknowledged limitations are made the excuse, for not abandoning practices which have even more defects, on the curious notion that we should only change over if a perfect product is offered in place of the imperfect one we are already using.

55 GRACIAS

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