La evaluación económica de nuevas tecnologías. Algunas reflexiones acerca de los tratamientos oncológicos. Fernando Ignacio Sánchez Martínez

Transcripción

1 Nuevas estrategias de financiación de la innovación sanitaria La evaluación económica de nuevas tecnologías. Algunas reflexiones acerca de los tratamientos oncológicos. Fernando Ignacio Sánchez Martínez Grupo de Trabajo en Economía de la Salud Campus de Excelencia Internacional Regional Campus Mare Nostrum Universidad de Murcia

2 Sumario 1. Evaluación económica y toma de decisiones. Ha llegado el momento? 2. Son los fármacos oncológicos un caso especial para 3. Algunas lecciones de la experiencia del NICE. 4. Conclusiones. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 2

3 Evaluación económica y toma de decisiones La Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones (REAETSP) del SNS. R.D. Ley 16/2012 Proyecto de Orden Memoria del análisis de impacto normativo Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 3

4 Evaluación económica y toma de decisiones Una oportunidad para avanzar en la instrumentación de una cuarta garantía. Si finalmente se sigue haciendo lo mismo que antes (producir informes y fichas de evaluación de tecnologías sin incidencia alguna en la actualización de la cartera de servicios), las ventajas de crear la REAETSP se reducirán al ámbito de la coordinación y al aprovechamiento de economías de escala. Si, por el contrario, se avanza en la línea de racionalizar las técnicas, tecnologías y procedimientos que hacen efectivas las prestaciones sanitarias, basándose en la aplicación de criterios de evaluación económica, la REAETSP será un éxito si y solo sí funciona como si fuera un Hispa-NICE. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 4

5 Evaluación económica y toma de decisiones Porque no hay tantas diferencias en la letra de la normativa: Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 5

6 Evaluación económica y toma de decisiones Actuar como si fuera un Hispa-NICE? NO requiere una plantilla de más de 500 trabajadores y 300 millones de libras de presupuesto anual. SÍ requiere aprender de la experiencia del NICE y otras agencias de cuarta garantía para emular sus logros y evitar sus defectos. Ver documentos de la Asociación de Economía de la Salud (AES). En todo caso, obliga a velar por el cumplimiento de 5 condiciones: 1. INDEPENDENCIA 2. TRANSPARENCIA 3. RIGOR 4. RAPIDEZ 5. CARÁCTER VINCULANTE DE LAS RECOMENDACIONES Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 6

7 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Cuándo tiene una nueva tecnología un coste-efectividad razonable (vale lo que cuesta)? La respuesta: los métodos y reglas de decisión de la evaluación económica: ICER (coste por AVAC) Umbral coste/avac ( , , ) El ejemplo a seguir: el NICE Pero el NICE se saltó las reglas con los fármacos oncológicos. Está justificado? Son especiales los tratamientos oncológicos? Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 7

8 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Limitaciones de los métodos de evaluación (Garau et al. 2010): La medida de la calidad de vida (EQ-5D) no es adecuada No incluye dimensiones (vitalidad/energía/fatiga) importantes en los pacientes con cáncer; el número de niveles (3) es reducido. Hay solución: otros instrumentos de medida (EQ-5D-5L; SF-6D; ). Las utilidades de las tarifas derivan de las preferencias de la población general, no de los pacientes Las preferencias son distintas. El punto de referencia es importante: una pequeña ganancia de salud puede ser muy relevante si el punto de partida es muy malo. El método de cálculo de las utilidades (TTO) asume linealidad en la función de utilidad (CPT). Este supuesto es falso cuando la esperanza de vida es corta. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 8

9 Son los fármacos oncológicos un caso especial para La cuestión clave: es posible que el beneficio de un tratamiento no sea proporcional al número de AVAC ganados. Perspectiva individual: una persona puede valorar más una mejora en la salud si le queda poco tiempo de vida. Razones: El coste de oportunidad del dinero. El valor de la esperanza. El valor de las ganancias en esperanza de vida puede que dependa de la esperanza de vida total. Perspectiva social: la sociedad puede valorar más una mejora en la salud de quienes tienen una esperanza de vida corta. El argumento de la gravedad. El potencial de salud. La regla proporcional. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/2012 9

10 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Sobre el valor de la esperanza. Smith, Thomas J. and Dan L. Longo Talking with patients about dying. N Engl J Med 367 (17): (editorial). Pacientes de cáncer de pulmón o colorrectal en estadio IV que responden a una encuesta acerca de sus expectativas acerca de la efectividad de la quimioterapia. A la vista de los resultados: No se informó a los pacientes de su pronóstico? No se les informó de manera efeciva, prefirieron no creerse la información o, pese a comprender el mensaje, respondieron de manera optimista a la pregunta de un extraño? Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

11 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Resultados de un estudio empírico en España: La DAP por reducir el riesgo de muerte se reduce de forma menos que proporcional a la disminución de la esperanza de vida. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Esperanza de Vida DAP Semipar. DAP Parametrico DAP Dummy 0,3 5,5 0, ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Valor relativo de UN año de vida Valor relativo de la vida El valor de un año de vida es mayor cuanto menos años quedan por vivir. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

12 Son los fármacos oncológicos un caso especial para La regla proporcional: Edad Esperanza de vida (EV) sin enfermedad Pérdida de salud debida a la enfermedad Sin síntomas Años Salud esperada sin enfermedad EV con enfermedad Con síntomas Años Calidad de vida Años de Vida Perdidos AVAC Perdidos Pérdida proporcional , ,50 96% , ,75 51% Pérdida proporcional sin tratamiento AVAC tratamiento AVAC perdidos con tratamiento Pérdida proporcional con tratamiento Ganancia (% sobre esperanza de vida sin enfermedad) 96% 1,0 10,50 88% 8% 51% 2,5 13,25 43% 8% Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

13 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Un ejemplo de umbral coste-efectividad basado en la regla proporcional. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

14 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Evidencia empírica (1): La opinión de los profesionales Morris y Perez (2000): Los profesionales (gestores, médicos y enfermeras) muestran una elevada DAP por un tratamiento para el cáncer que necesitaran ellos mismos o sus familiares. No obstante, existen diferencias en la DAP: gestores y enfermeras no pagarían por pequeñas ganancias en supervivencia. Además, la DAP aumenta de manera significativa cuando se asume la perspectiva del financiador (i.e. social). Nadler et al. (2006): La mayoría de los oncólogos afirma que los pacientes deberían acceder a tratamientos efectivos con independencia de su coste. No obstante, no todos los tratamientos son considerados efectivos ('good value') por los oncólogos. Si bien, los umbrales coste-efectividad implícitos en sus respuestas rondan los $ /AVAC. Nadler et al. (2009): Directores médicos y de farmacia sobre-estiman los costes e infra-estiman la supervivencia asociada con algunos medicamentos oncológicos (bevacizumab, erlotinib y sunitinib). Los valores de las ratios coste-efectividad implícitas rondan los $ /AVAC. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

15 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Evidencia empírica (2): La opinión de la población (Reino Unido) Linley y Hughes (2012): Con una muestra representativa de la población de RU (n=4118) concluyen que la estrategia de conceder prioridad a pacientes con una esperanza de vida reducida o a pacientes con cáncer, en ausencia de otras diferencias, no goza de apoyo mayoritario (en torno a 1/3 de los encuestados). No obstante, el porcentaje de encuestados que otorgaría prioridad a los pacientes terminales (con cáncer) multiplica por 2 (por 5) al de quienes darían prioridad a los no terminales (con otra patología). Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

16 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Evidencia empírica (3): La opinión de la población (España) Pinto et al. (2011): Con una muestra representativa de la población española (n=812) tratamos de responder a dos cuestiones: Están las personas dispuestas a pagar más por tratamientos en situaciones terminales (perspectiva individual)? Tiene la población una preferencia por tratar a los pacientes terminales (p. social)? Comparamos tres formas de ganar salud (con dos duraciones: 6 y 18 meses): Aumento en la supervivencia en situación terminal (EoL-LE). Mejora en la calidad de vida en situación terminal (EoL-P). Mejora en la calidad de vida de carácter temporal (T-QoL). RESULTADOS Una misma ganancia de salud es valorada más (individual y socialmente) cuando tiene lugar en una situación terminal. En situaciones terminales, se valora más una mejora en la calidad de vida que un aumento de la supervivencia equivalente. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

17 Son los fármacos oncológicos un caso especial para Evidencia empírica (3): La opinión de la población (España) Pinto et al. (2011) Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

18 Algunas lecciones de la experiencia del NICE NICE Appraising life-extending, end of life treatments. Public Consultation "... rechazar tratamientos que garantizan una mayor supervivencia sobre la base de argumentos de coste-efectividad no es aceptable...". "... los actuales métodos económicos del NICE puede que no capten completamente el valor que supone mejorar la supervivencia cuando los individuos tienen una esperanza de vida corta". Departing from the threshold. Report on NICE Citizens Council Meeting En qué circunstancias debería el NICE recomendar tratamientos en los que el coste/avac supera el umbral de ? Nunca (7%). Cuando se trate de intervenciones que salvan vidas (83%). En casos de enfermedades muy graves (72%). Cuando el tratamiento impulsa la innovación (72%). Cuando no se dispone de terapias alternativas (66%). En el caso de terapias que alarguen la vida (34%). Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

19 Algunas lecciones de la experiencia del NICE Los criterios End-of-Life del NICE La esperanza de vida de los pacientes es reducida (< 24 meses). El tratamiento ofrece un beneficio sustancial (aumento de supervivencia > 3 meses). El tratamiento está indicado para un grupo de pacientes relativamente reducido (generalmente, < pacientes). La ratio coste-efectividad (ICER) del tratamiento supera el umbral de /AVAC ganado. La evaluación bajo los criterios EoL: El Comité considerará: El impacto que conlleva suponer que las ganancias en supervivencia se disfrutan con perfecta salud: U(Q)=1. La ponderación adicional necesaria para que la ICER resultante no supere el umbral de /AVAC. Además los comités se asegurarán de que las estimaciones de supervivencia son robustas y de que los supuestos del modelo económico son objetivos. Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

20 Algunas lecciones de la experiencia del NICE Evaluaciones de fármacos oncológicos por el NICE Enero Agosto 2012 TOTAL FÁRMACOS EVALUADOS (47) * Evaluaciones restantes (43) Evaluación negativa por falta de evidencia (4) Discutidas según criterios EoL (27) No discutidas según criterios EoL (16) Satisfacen criterios (10) No satisfacen criterios (17) RECOMENDADO (5) NO RECOMENDADO (5) RECOMENDADO (1) NO RECOMENDADO (16) RECOMENDADO (14) NO RECOMENDADO (2) Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

21 Conclusiones Existen argumentos teóricos que avalan que los tratamientos oncológicos (o, para ser más precisos, los tratamientos de pacientes con una corta expectativa de vida) pueden suponer un valor mayor del que resulta al calcular los AVAC ganados. Existe evidencia empírica favorable al supuesto de que las personas valoran más las ganancias de salud cuando la expectativa de vida es corta y están dispuestas a priorizar a los pacientes que se encuentran en tal situación. La institución de referencia en el ámbito de la evaluación económica de nuevas tecnologías, el NICE, está aplicando un procedimiento que, de hecho, equivale a aplicar un umbral coste/avac superior a los tratamientos catalogados como End of Life (en torno a /AVAC ganado, es decir, un 60% superior al habitual de /AVAC ). En España no se dispone de una cifra (o un rango de ellas) que determine cuándo una tecnología se considera coste-efectiva. Pero las preguntas que hay que responder son: Necesitamos un umbral? Existe voluntad de utilizarlo en el proceso de toma de decisiones? Evaluar y financiar la innovación Madrid, 28/11/

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