Sitagliptina. Januvia (Merck Sharp & Dohme Ltd.) nº34. Marzo Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana.

Transcripción

1 Marzo Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana Ficha nº34 Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Leyenda Nuevo agente terapéutico o nueva indicación Nuevo fármaco de un grupo Medicamento Especial Avance Terapéutico Nueva especialidad o genérico Grupo farmacológico No Avance Terapéutico Eficacia La sitagliptina pertenece a un nuevo grupo de antidiabéticos orales. Actúa inhibiendo la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), enzima responsable de la inactivación de las incretinas GLP-1 y GIP, las cuales estimulan la secreción postpandrial de insulina. En ensayos clínicos frente a placebo, la reducción de la Hemoglogina glucosilada (HbA1c) fue mayor en los grupos tratados con sitagliptina. En monoterapia (indicación no autorizada) los resultados fueron mejores en los controles con tratamiento activo. En tratamientos combinados con otros hipoglucemiantes orales, los grupos tratados con sitagliptina mostraron reducciones de HbA1c mayores que los tratados con las mismas combinaciones más placebo. Seguridad En general, la sitagliptina ha sido bien tolerada en los ensayos clínicos. Las infecciones fueron más frecuentes en los pacientes tratados con sitagliptina. Es necesario disponer de información sobre los efectos de la sitagliptina en la función inmune. Indicaciones Autorizadas Se ha autorizado para el tratamiento combinado en terapia doble con metformina, una sulfonilurea o una glitazona y en terapia triple con metformina y una sulfonilurea, en pacientes con diabetes tipo 2 en los que no se consiga un control glucémico adecuado con los tratamientos anteriores, la dieta y el ejercicio. La sitagliptina puede ser de utilidad en pacientes que no respondan a los tratamientos establecidos o no los toleren. Se necesita conocer sus resultados a largo plazo en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

2 Denominación Común Internacional (DCI), nombre comercial y precio DCI: Nombre comercial Januvia 100 mg 28 comprimidos Januvia 100 mg 56 comprimidos Código ATC: A10BH PVP (IVA incl.) 55,95 111,90 Farmacocinética La sitagliptina se absorbe bien cuando se administra por vía oral con una biodisponibilidad absoluta del 87%. Se une a proteínas plasmáticas en un 38% y se elimina mayoritariamente, 79%, de forma inalterada en la orina, estando implicado un mecanismo de secreción tubular activa. El metabolismo hepático es bajo y los enzimas implicados in vitro en el mismo son CYP3A4 y CYP2C8 (3,4). Fecha de la evaluación Enero Fecha comercialización Diciembre Condiciones de dispensación Dispensación con receta Aportación reducida Mecanismo de acción La sitagliptina pertenece a un nuevo grupo de antidiabéticos orales: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). La DPP-4 hidroliza e inactiva las incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa), hormonas que estimulan la secreción postpandrial de insulina. Al inhibir la enzima DPP-4, la sitagliptina permite una mayor actividad de las hormonas mencionadas (1), figura 1. Figura 1. Mecanismo de acción de la sitagliptina Inhibición Inactivación DPP-4 Eficacia Se ha publicado recientemente una revisión sistemática de los inhibidores de la DPP-4 en la diabetes tipo 2 (2). Ésta incluye 11 ensayos clínicos con sitagliptina, con un total de pacientes. En todos los ensayos la variable principal de eficacia fue la reducción de la HbA1c. Entre las variables secundarias estudiadas cabe destacar la variación en el peso corporal y la medida de la función de las células beta. Los ensayos clínicos o brazos de estudios revisados comprendieron las siguientes comparaciones: frente a placebo (6) en monoterapia frente a otros hipoglucemiantes (2) - sitagliptina vs glipizida - sitagliptina vs metformina en tratamientos combinados (6) - sitagliptina + metformina vs placebo + metformina (2) - sitagliptina + pioglitazona vs placebo + pioglitazona - sitagliptina + metformina vs glipizida + metformina - sitagliptina + metformina vs rosiglitazona + metformina vs placebo + metformina - sitagliptina + glimeprida sitagliptina + glimeprida + metformina vs placebo + glimeprida placebo + glimeprida + metformina GLP-1 GIP Secreción Insulina Secreción Glucagón En las comparaciones de sitagliptina frente a placebo se obtuvieron mayores reducciones de la HbA1c en los grupos tratados con sitagliptina. La diferencia media ponderada fue de -0,77 % [IC 95% -0.85, -0.68]. La DPP-4 también actúa sobre otros sustratos incluyendo neuropéptidos y citoquinas y se expresa en los linfocitos, lo que plantea la posibilidad de que los inhibidores de la DPP-4 puedan afectar a la función inmune (2). Sólo en dos estudios se comparó la monoterapia con sitagliptina (indicación no autorizada) frente a otro hipoglucemiente oral. Los resultados mostraron una gran heterogeneidad, pero en ambos casos se mostró un descenso de HbA1c más pronunciado en los grupos control.

3 En los ensayos clínicos de sitagliptina en tratamientos combinados con otros hipoglucemiantes orales, los grupos tratados con sitagliptina mostraron reducciones de HbA1c mayores que los tratados con las mismas combinaciones más placebo. La variedad de los hipoglucemiantes utilizados junto a la diversidad de pacientes tratados hizo que se observara una gran heterogeneidad en los resultados. En los dos estudios en los que se comparó sitagliptina+metformina frente a placebo+metformina, la HbA1c se redujo más en los grupos tratados con sitagliptina, siendo las diferencia media ponderada de -0.65% [IC 95% -0.81, -0.49] y -0.77% [IC 95% -1.00, -0.54]. En la comparación sitagliptina+metformina frente a glipizida+metformina el valor fue de 0.05% [IC 95% -0.07, 0.17]. En lo que respecta al efecto del tratamiento con sitagliptina en el peso corporal, los ensayos clínicos mostraron una mayor pérdida de peso tras el tratamiento con placebo. Únicamente en un estudio (sitagliptina + metformina frente a glipizida + metformina) se produjo una mayor pérdida de peso en el grupo tratado con sitagliptina (5). Los resultados de las comparaciones con placebo, parecen indicar que la sitagliptina mejora la función de las células beta pancreáticas, si bien los datos no son concluyentes a este respecto. No se tiene información respecto a los efectos del tratamiento con sitagliptina en la mortalidad o complicaciones de la diabetes. Seguridad En general, la sitagliptina fue bien tolerada en los ensayos clínicos. Las infecciones por todas las causas mostraron un aumento en los pacientes tratados con sitagliptina (2,6). Entre los efectos adversos que se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con sitagliptina se encuentran: dolor abdominal, dispepsia, escalofríos, bronquitis, nasofaringitis, abceso dental, lesión menisco, osteoartrosis, congestión nasal y dermatitis de contacto (4). Tras la comercialización de sitagliptina (Januvia ), se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves: anafilaxia, angioedema y reacciones exfoliativas de la piel, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson (3,7). No se recomienda la utilización de sitagliptina en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa, ni en insuficiencia hepática grave. No debe utilizarse en embarazadas o mujeres en período de lactancia (3,4). Dado que, en pacientes con función renal normal, el metabolismo hepático es responsable sólo de un bajo porcentaje del aclaramiento de la sitagliptina, no parece probable que se produzcan interacciones a este nivel. La sitagliptina no inhibe ni induce los isoenzimas del CYP450 in vitro. Pueden darse interacciones a nivel de transporte renal. Se ha descrito un aumento en la concentración plasmática de digoxina cuando se administra conjuntamente con sitagliptina (4). Indicaciones autorizadas Terapia doble con metformina, una sulfonilurea o una glitazona y terapia triple con metformina y una sulfonilurea, en adultos con diabetes tipo 2 en los que no se controle adecuadamente la glucemia a pesar de los tratamientos mencionados y la dieta y el ejercicio (3). La dosis es de 100 mg al día administrada en una sola toma con o sin alimentos. No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve ni en insuficiencia hepática leve o moderada. Coste No se dispone de estudios publicados respecto a costes del tratamiento con sitagliptina en la práctica clínica o calidad de vida relacionada con la salud. El coste de la DDD/día para distintos antidiabéticos orales se recoge en la figura 1 (8,9). Las figuras 2 y 3 recogen los datos de dispensación y coste de sitagliptina en la Comunitat Valenciana (10). En el mes de noviembre de 20 se han dispensado 1,49 DHD de sitagliptina y el coste total de la dispensación de este medicamento durante el período diciembre noviembre 20 (12 meses) ha sido de

4 Figura 2: Coste de la DDD para distintos antidiabéticos orales (*). Glibenclamida Glipizida Glimepirida Metformina Rosiglitazona Pioglitazona 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Lugar en terapéutica La sitagliptina pertenece a un nuevo grupo de antidiabéticos, los inhibidores de la DPP-4. Puede ser de utilidad en pacientes en los que no se obtenga un control de la glucemia con los tratamientos actualmente disponibles o en aquéllos en los que no puedan utilizarse antidiabéticos concretos. Se necesitan más datos sobre los efectos de la sitagliptina en la función inmune. Así mismo, es preciso disponer de información a largo plazo de datos en relación a la mortalidad total, enfermedades cardiovasculares, efectos adversos y a calidad de vida de los pacientes (2). Clasificación del avance terapéutico No avance terapéutico. (*) El coste para la metformina se ha calculado para una dosis diaria de 1,7 g y no de 2 g (valor de la DDD), debido a las presentaciones comercializadas en España Figura 3. DHD de sitagliptina dispensadas a través de receta médica con cargo a la Conselleria de Sanitat en la Comunitat Valenciana (diciembre 2007-noviembre 20). 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 DHD Figura 4. Coste de las dispensaciones de sitagliptina a través de receta médica con cargo a la Conselleria de Sanitat en la Comunitat Valenciana (diciembre 2007-noviembre 20) dic 07 dic 07 ene ene feb feb mar mar abr abr may may jun jun jul jul ago ago sep sep oct oct nov nov Bibliografía 1. Januvia comprimidos recubiertos de 100 mg. Ficha técnica. Merck Sharp & Dohme. Marzo Campbell RK. Rationale for dipeptidyl peptidase 4 inhibitors: a new class of oral agents for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Ann Pharmacotherapy 2006;41: Richter B, Bandeira-Echtler E, Begerholf et al. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes-mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 20, Issue 2. Art. Nº CD DOI: / CD pub2 4. Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Agencia Europea del Medicamento (EMEA). European Public Assessment Report (EPAR). Januvia. Scientific Discussion Human/EPAR/januvia/januvia.htm. Consultado en julio Nauck MA, Meininger G, Sheng D et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes, Obesity & Metabolism 2007;9: Cochrane Database of Systematic Reviews Amori RE, Lau J and Pittas AG. Efficacy and safety of incretrin therapy in type 2 diabetes. Systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Agencia Europea del Medicamento (EMEA). European Public Assessment Report (EPAR). Januvia. Procedural steps taken and scientific information after authorization /EPAR/januvia/januvia.htm. Consultado en julio Catálogo de Medicamentos 20. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 9. WHO Collaborative Centre for Drug Statistics Methodology. Consultado julio Gaia. Gestor de la prestación farmacéutica. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Conselleria de

5 Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 20 ISSN: Diseño y Maquetación: Ografic Depósito Legal: Imprime : Consultas: Comentarios y sugerencias: terapeuticafarm@runas.cap.gva.es Suscripciones: Elabora: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Comité de redacción: Unidad de Farmacología Clínica del Hospital General Universitario de Alicante y CAVIME (Centro Autonómico Valenciano de Información de Medicamentos) Autor: Rosa Díaz Mondejar. CAVIME Publicación de Información Científica sin finalidad lucrativa. Los textos de esta publicación pueden ser reproducidos citando la procedencia