SOLICITUD CUESTIONARIO SEGURO DECENAL DE DAÑOS A LA EDIFICACIÓN

Transcripción

1 TOMADOR DEL SEGURO Nombre y apellidos o razón social Fecha nacimiento Estado civil C.P. Población Provincia Cobro bancario Entidad Oficina D. Control Cuenta Si el Tomador del Seguro es cliente del Grupo, indicar su número o alguna de sus pólizas Mediador/Corredor Nombre Sucursal Carácter con el que actúa el Tomador Constructor obrando por cuenta del Promotor Sólo Promotor Promotor y Contratista Pral. sin ejecución de obra Promotor y Constructor AGENTES INTERVINIENTES EN LA EDIFICACIÓN PROMOTOR PROYECTISTA DIRECTOR DE OBRA DIRECTOR DE EJECUCIÓN DE OBRA

2 CONSTRUCTOR / CONTRATISTA PRINCIPAL SUBCONTRATISTAS Partida Nombre Importe subcontrata Cimentación Estructura Fachadas Cubiertas Impermeabilización Otras OTRAS EMPRESAS TÉCNICAS ESTUDIO GEOTÉCNICO DEL SUELO ORGANISMO DE CONTROL TÉCNICO (OCT) DATOS DE LA OBRA Tipo de obra Obra nueva Preexistentes Ampliación Rehabilitación / Reforma Descripción Situación Obra iniciada con control Obra iniciada sin control Emplazamiento Zona urbana normal Periferia / Urbanizaciones Zona urbana casco antiguo Despoblado Playa / Montaña Polígono Industrial

3 Naturaleza y destino del edificio Edificio de viviendas Edificio de oficinas Observaciones / Otros usos Número de plantas sobre rasante Viviendas unifamiliares adosadas o pareadas Edificio de hostelería Viviendas unifamiliares aisladas Edificio industrial Centro Comercial Número sótanos Superficie construida Bajo rasante: Sobre rasante: Total: CARACTERÍSTICAS CONSTRUCTIVAS Pendiente del terreno < 5% < 5% - 10% 10% - 15% 15% - 20% 20% - 30% > 30% Tipo de terreno Roca Grava Arenas Limos Granular N< 30 Granular N >30 Arcillas >2 Kp/cm 2 Otros Indicar si existen terrenos expansivos o kársticos, rellenos compactados, aportes para cimentación o suelos mejorados Nivel freático No presente Por debajo de la excavación > 2 m. Con variaciones considerables Por debajo de la excavación < 2 m. Observaciones: Por encima de la excavación máxima Cimentación Zapata aislada Zapata corrida Losa armada Pilotes < 8 m. Pilotes > 8 m Otros (indicar): Profundidad máxima excavación Materiales/sistemas no tradicionales SI Describir los sistemas o materiales no tradicionales Estructura Hormigón Metálica Mixta Termoarcilla Madera Indicar si Otros Muros Ladrillo Muros Piedra Muros Bloques Prefabricados Otros Luz estructural Hasta 6 m. De 6 m a 7,5 m. Mayor a 7,5 m. Voladizos Sin voladizos Menor a 2 m. Mayor a 2 m. Luz tramo anexo al voladizo Indicar sólo si el voladizo es mayor a 2 m. Luz tramo anexo: Tipo forjado: DURACIÓN DE LA OBRA Duración prevista de las obras Fecha de inicio de la construcción Fecha Recepción provisional meses Fecha prevista de finalización Fecha Recepción definitiva

4 PRESUPUESTO PREVISTO DE LA OBRA OBRA FUNDAMENTAL OBRA SECUNDARIA, INSTALACIONES Y EQUIPOS TOTAL COSTE EJECUCIÓN MATERIAL GASTOS GENERALES BENEFICIO INDUSTRIAL HORARIOS DE PROYECTO HORARIOS DE DIRECCIÓN DE OBRA HORARIOS DE DIRECCIÓN DE EJECUCIÓN DE OBRA HORARIOS DEL ORGANISMO DE CONTROL TÉCNICO (OCT) IMPUESTOS Y LICENCIAS OTROS I.V.A. TOTAL PRESUPUESTO PREVISTO COBERTURAS CONTRATABLES COBERTURA BÁSICA OBRA FUNDAMENTAL SUMA ASEGURADA: COBERTURAS COMPLEMENTARIAS OPCIONALES IMPERMEABILIZACIÓN DE CUBIERTAS, TERRAZAS Y TEJADOS IMPERMEABILIZACIÓN DE FACHADAS VALOR UNIDAD OBRA: VALOR UNIDAD OBRA: AMPLIACIONES DE LA GARANTÍA REVALORIZACIÓN DE LA SUMA ASEGURADA 2,5% 3,5% 5% RENUNCIA A RECURSO CONTRA EL CONTRATISTA PRINCIPAL RENUNCIA A RECURSO CONTRA EL CONTRATISTA PRINCIPAL Y SUBCONTRATISTAS RENUNCIA A RECURSO CONTRA EL PROYECTISTA RENUNCIA A RECURSO CONTRA EL DIRECTOR DE OBRA RENUNCIA A RECURSO CONTRA EL DIRECTOR DE EJECUCIÓN DE OBRA DOCUMENTACIÓN TÉCNICA QUE DEBERÁ SER APORTADA CON LA SOLICITUD PROYECTO DE EJECUCIÓN ( MEMORIA Y PLAS MÁS BÁSICOS, PLA DE SITUACIÓN) ESTUDIO GEOTÉCNICO INFORME D.0 DE DEFINICIÓN DEL RIESGO EMITIDO POR OCT OTRAS DOCUMENTACIONES O INFORMES: DE EXISTIR DETERMINADAS AGRAVACIONES DEL RIESGO DEBERÁ APORTARSE, ADEMÁS, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: INFORME D1.1: EN CASO DE PENDIENTES > 15%, U OTRAS AGRAVACIONES DEL SUELO INFORME D2: EN CASO DE MATERIALES O SISTEMAS TRADICIONALES (TERMOARCILLA U OTROS) INFORME D4: EN CASO DE REFORMAS O AMPLIACIONES O APROVECHAMIENTO DE OBRA PREEXISTENTE

5 DE CONTRATAR COBERTURAS DE IMPERMEABILIZACIÓN DEBERÁ APORTARSE, ASIMISMO, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: INFORME D0.2 INFORME D3/D5.4 INFORME D3 BIS RMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁTER PERSONAL (LOPD) La Entidad Aseguradora incorporará en sus ficheros y someterá a tratamiento los datos personales que se recogen en el presente documento, y los que pueda solicitar con posterioridad al mismo, para hacer frente a las obligaciones derivadas del contrato de seguro. La finalidad de los ficheros es el tratamiento de los datos recabados, con los exclusivos fines de delimitar y valorar el riesgo, y gestionar y controlar el desarrollo de la relación contractual. La Entidad responsable de los ficheros es Seguros Catalana Occidente, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en Avda. Alcalde Barnils, Sant Cugat del Vallés (Barcelona). La Entidad Aseguradora se compromete a respetar y facilitar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición por parte del afectado, en los términos y dentro de los límites establecidos en los artículos 23 a 36 del Real Decreto 1720/2007, por el que se desarrolla la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. El firmante podrá ejercitar los derechos antes mencionados, así como revocar los distintos consentimientos que pueda prestar mediante la presente cláusula LOPD, dirigiendo una carta por correo ordinario al Departamento de Atención al Cliente de la Entidad Aseguradora, Avda. Alcalde Barnils, Sant Cugat del Vallés (Barcelona), o bien remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: lopd@catalanaoccidente.com En los supuestos en que el firmante ejerza el derecho de cancelación, y ello afecte a los datos necesarios para la valoración del riesgo o el desarrollo de la relación contractual, la Entidad Aseguradora podrá oponerse a la indicada solicitud de cancelación. Vd. consiente de forma expresa al tratamiento de sus datos a efectos de recibir información sobre los productos y servicios de la Entidad Aseguradora y de entidades pertenecientes al Grupo Asegurador Catalana Occidente ( En caso de que Vd. no desee recibir tal información, podrá manifestarlo en cualquier momento, utilizando los mecanismos expresados anteriormente (correo ordinario o correo electrónico). En..., a... de... de Mediador / Corredor Tomador