FORMULARIO AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA
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- Vicenta Sánchez Calderón
- hace 5 años
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1 FORMULARIO AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA ANTECEDENTES GENERALES S1/N DATOS DEL SOLICITANTE Los siguientes campos son obligatorios. DATOS DEL APODERADO. NO DEBE TENER AUTOEXCLUSIÓN VIGENTE Los siguientes campos son obligatorios. Relación o parentesco con el solicitante: DURACIÓN AUTOEXCLUSIÓN: INDEFINIDA SOLICITANTE APODERADO *Autoexclusión podrá ser revocada por el solicitante en los términos que ampara la ley, pero nunca antes de 30 días desde su recepción. Original
2 FACULTADES DE CASINO LUCKIA ARICA? Casino de Juego Luckia Arica está facultado de impedir la entrada del autoexcluido, para lo cual el casino de juego podrá controlar su ingreso solicitando su cédula de identidad, en los términos establecidos en el la ley Nº artículo 9 del Decreto Supremo Nº 287, de 2005, del Ministerio de Hacienda.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para solicitar al autoexcluido el retiro del establecimiento, en el caso que haya logrado ingresar. Cabe señalar en caso que autoexcluido ha logrado ingresar al establecimiento y obtenido un premio, el Casino Luckia Arica deberá pagárselo.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para darle una charla al autoexcluido de sensibilización, información y difusión de las buenas prácticas del juego, así como de los posibles efectos que una práctica no adecuada del juego puede producir.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para ponerse en contacto con el apoderado designado en el correspondiente formulario para informarle las medidas adoptadas respecto del autoexcluido.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para proceder al bloqueo de tarjetas de juego y/o fidelización del autoexcluido al momento de la recepción del formulario de autoexclusión. IMPORTANTE Entiendo que al ingresar a este programa, no resulta obligación, ni responsabilidad de terceros; por lo que expresamente renuncio a iniciar cualquier acción legal contra Casino Luckia Arica los operadores de la sala de juego de azar, por violación o incumplimiento del presente. Reconozco que los operadores de la sala de juego no son responsables de las pérdidas o daños que por mi propio accionar produzca en mi patrimonio y/o personas, o terceros. Solicito me sea rechazada la entrada a todas las salas de juego de azar, y se me prohíba en la medida de lo posible, el ingreso y permanencia en las mismas. Acompaño al efecto una fotografía de tamaño (7x5) actualizada mía y de mi apoderado, aceptando que la información sea remitida a los miembros de Casino Luckia Arica, al único efecto del cumplimiento del presente formulario. Asimismo procedo acreditar mi identidad y la de mi apoderado mostrando copia de mi cédula de identidad. ASIMISMO EXPRESO:? Que la solicitud tiene carácter de indefinido a partir de la recepción del presente formulario por parte de Casino Luckia Arica.? Que si intentara, o lograra ingresar a cualquier sala de juegos, me será automáticamente requerido el retiro del lugar, inclusive por el personal de seguridad.? Que mi ingreso a cualquier sala de juego, durante la vigencia del presente acuerdo, implica violación e incumplimiento del mismo.? Que comprendo y consiento que ni los operadores de Casino Luckia Arica, pueden garantizar totalmente el cumplimiento del presente.? Que ambos suscriptores autorizamos a Casino Luckia Arica al tratamiento de nuestros datos personales en conformidad de lo señalado en la ley N sobre protección de la vida privada. Don/Doña: el presente documento de autoexclusión con fecha: en calidad de director de juegos o gerente de turno, declara haber recibido en las instalaciones de Casino Luckia Arica. FIRMA AUTOEXCLUIDO FECHA INSCRIPCIÓN NOTARIO FIRMA APODERADO FIRMA DIRECTOR DE JUEGOS O GERENTE DE TURNO Original
3 FORMULARIO AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA ANTECEDENTES GENERALES S1/N DATOS DEL SOLICITANTE Los siguientes campos son obligatorios. DATOS DEL APODERADO. NO DEBE TENER AUTOEXCLUSIÓN VIGENTE Los siguientes campos son obligatorios. Relación o parentesco con el solicitante: DURACIÓN AUTOEXCLUSIÓN: INDEFINIDA SOLICITANTE APODERADO *Autoexclusión podrá ser revocada por el solicitante en los términos que ampara la ley, pero nunca antes de 30 días desde su recepción. Copia Solicitante
4 FACULTADES DE CASINO LUCKIA ARICA? Casino de Juego Luckia Arica está facultado de impedir la entrada del autoexcluido, para lo cual el casino de juego podrá controlar su ingreso solicitando su cédula de identidad, en los términos establecidos en el la ley Nº artículo 9 del Decreto Supremo Nº 287, de 2005, del Ministerio de Hacienda.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para solicitar al autoexcluido el retiro del establecimiento, en el caso que haya logrado ingresar. Cabe señalar en caso que autoexcluido ha logrado ingresar al establecimiento y obtenido un premio, el Casino Luckia Arica deberá pagárselo.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para darle una charla al autoexcluido de sensibilización, información y difusión de las buenas prácticas del juego, así como de los posibles efectos que una práctica no adecuada del juego puede producir.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para ponerse en contacto con el apoderado designado en el correspondiente formulario para informarle las medidas adoptadas respecto del autoexcluido.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para proceder al bloqueo de tarjetas de juego y/o fidelización del autoexcluido al momento de la recepción del formulario de autoexclusión. IMPORTANTE Entiendo que al ingresar a este programa, no resulta obligación, ni responsabilidad de terceros; por lo que expresamente renuncio a iniciar cualquier acción legal contra Casino Luckia Arica los operadores de la sala de juego de azar, por violación o incumplimiento del presente. Reconozco que los operadores de la sala de juego no son responsables de las pérdidas o daños que por mi propio accionar produzca en mi patrimonio y/o personas, o terceros. Solicito me sea rechazada la entrada a todas las salas de juego de azar, y se me prohíba en la medida de lo posible, el ingreso y permanencia en las mismas. Acompaño al efecto una fotografía de tamaño (7x5) actualizada mía y de mi apoderado, aceptando que la información sea remitida a los miembros de Casino Luckia Arica, al único efecto del cumplimiento del presente formulario. Asimismo procedo acreditar mi identidad y la de mi apoderado mostrando copia de mi cédula de identidad. ASIMISMO EXPRESO:? Que la solicitud tiene carácter de indefinido a partir de la recepción del presente formulario por parte de Casino Luckia Arica.? Que si intentara, o lograra ingresar a cualquier sala de juegos, me será automáticamente requerido el retiro del lugar, inclusive por el personal de seguridad.? Que mi ingreso a cualquier sala de juego, durante la vigencia del presente acuerdo, implica violación e incumplimiento del mismo.? Que comprendo y consiento que ni los operadores de Casino Luckia Arica, pueden garantizar totalmente el cumplimiento del presente.? Que ambos suscriptores autorizamos a Casino Luckia Arica al tratamiento de nuestros datos personales en conformidad de lo señalado en la ley N sobre protección de la vida privada. Don/Doña: el presente documento de autoexclusión con fecha: en calidad de director de juegos o gerente de turno, declara haber recibido en las instalaciones de Casino Luckia Arica. FIRMA AUTOEXCLUIDO FECHA INSCRIPCIÓN NOTARIO FIRMA APODERADO FIRMA DIRECTOR DE JUEGOS O GERENTE DE TURNO Copia Solicitante
5 FORMULARIO AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA ANTECEDENTES GENERALES S1/N DATOS DEL SOLICITANTE Los siguientes campos son obligatorios. DATOS DEL APODERADO. NO DEBE TENER AUTOEXCLUSIÓN VIGENTE Los siguientes campos son obligatorios. Relación o parentesco con el solicitante: DURACIÓN AUTOEXCLUSIÓN: INDEFINIDA SOLICITANTE APODERADO *Autoexclusión podrá ser revocada por el solicitante en los términos que ampara la ley, pero nunca antes de 30 días desde su recepción. Copia Apoderado
6 FACULTADES DE CASINO LUCKIA ARICA? Casino de Juego Luckia Arica está facultado de impedir la entrada del autoexcluido, para lo cual el casino de juego podrá controlar su ingreso solicitando su cédula de identidad, en los términos establecidos en el la ley Nº artículo 9 del Decreto Supremo Nº 287, de 2005, del Ministerio de Hacienda.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para solicitar al autoexcluido el retiro del establecimiento, en el caso que haya logrado ingresar. Cabe señalar en caso que autoexcluido ha logrado ingresar al establecimiento y obtenido un premio, el Casino Luckia Arica deberá pagárselo.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para darle una charla al autoexcluido de sensibilización, información y difusión de las buenas prácticas del juego, así como de los posibles efectos que una práctica no adecuada del juego puede producir.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para ponerse en contacto con el apoderado designado en el correspondiente formulario para informarle las medidas adoptadas respecto del autoexcluido.? Casino de Juego Luckia Arica está facultado para proceder al bloqueo de tarjetas de juego y/o fidelización del autoexcluido al momento de la recepción del formulario de autoexclusión. IMPORTANTE Entiendo que al ingresar a este programa, no resulta obligación, ni responsabilidad de terceros; por lo que expresamente renuncio a iniciar cualquier acción legal contra Casino Luckia Arica los operadores de la sala de juego de azar, por violación o incumplimiento del presente. Reconozco que los operadores de la sala de juego no son responsables de las pérdidas o daños que por mi propio accionar produzca en mi patrimonio y/o personas, o terceros. Solicito me sea rechazada la entrada a todas las salas de juego de azar, y se me prohíba en la medida de lo posible, el ingreso y permanencia en las mismas. Acompaño al efecto una fotografía de tamaño (7x5) actualizada mía y de mi apoderado, aceptando que la información sea remitida a los miembros de Casino Luckia Arica, al único efecto del cumplimiento del presente formulario. Asimismo procedo acreditar mi identidad y la de mi apoderado mostrando copia de mi cédula de identidad. ASIMISMO EXPRESO:? Que la solicitud tiene carácter de indefinido a partir de la recepción del presente formulario por parte de Casino Luckia Arica.? Que si intentara, o lograra ingresar a cualquier sala de juegos, me será automáticamente requerido el retiro del lugar, inclusive por el personal de seguridad.? Que mi ingreso a cualquier sala de juego, durante la vigencia del presente acuerdo, implica violación e incumplimiento del mismo.? Que comprendo y consiento que ni los operadores de Casino Luckia Arica, pueden garantizar totalmente el cumplimiento del presente.? Que ambos suscriptores autorizamos a Casino Luckia Arica al tratamiento de nuestros datos personales en conformidad de lo señalado en la ley N sobre protección de la vida privada. Don/Doña: el presente documento de autoexclusión con fecha: en calidad de director de juegos o gerente de turno, declara haber recibido en las instalaciones de Casino Luckia Arica. FIRMA AUTOEXCLUIDO FECHA INSCRIPCIÓN NOTARIO FIRMA APODERADO FIRMA DIRECTOR DE JUEGOS O GERENTE DE TURNO Copia Apoderado
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