Home Energy Solutions-Income Eligible Weatherization Application Instructions

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1 Home Energy Solutions-Income Eligible Weatherization Application Instructions Thank you for your interest in the Home Energy Solutions-Income Eligible (HES-IE) Weatherization program! Please note that your application can only be processed if the following items are received: Completed application Income verification Property Owner Agreement (only applicable for renters) If these items are not received, your application and the weatherization services will be delayed until the proper documentation is received. The person that is completing and signing the application must be the individual that is the electric account holder with Eversource or United Illuminating (UI). The HES-IE application must be completed in its entirety to prevent it from being returned for additional information and causing delays in the weatherization service. Please pay close attention to the following items: Application: a. Please provide your Eversource or UI electric account number. b. Homes with natural gas must provide their gas account number. This only applies for Eversource Gas, CNG, or SCG customers. c. Renters only: Property Owner Agreement must be signed and dated by the owner of the property. d. Total household number includes all people who live in the house; income information must include each person 18 years or older. e. Signature of Electric Account Holder is required. If you are not the account holder, please do not sign the application. Unauthorized applicant signatures will not be accepted and application will be returned. Proof of Income Supporting Documentation must be included: a. Copy of most recent Pay Stubs for one month (Weekly/Biweekly) b. Alimony, Pension/Retirement Check Stub c. If you are receiving Social Security and or Supplemental Security Income (SSI), a photocopy of your award letter is required. d. Unemployment letter e. Schedule C of Tax Return (self-employed only) f. EBT cards for State Supplement Income recipients g. Energy Assistance award letter Zero income affidavit a. Must be completed listing anyone 18 years or older with zero income Energize Connecticut helps you save money and use clean energy. It is an initiative of the Energy Efficiency Fund, the Connecticut Green Bank, the State, and your local electric and gas utilities with funding from a charge on customer energy bills. C0071 Rev. 11/16

2 Home Energy Solutions-Income Eligible Instrucciones para la Solicitud Gracias por su interés en el programa Home Energy Solutions-Income Eligible (HES-IE)! La solicitud solo puede ser procesada si incluye lo siguiente: La solicitud completa Verificación de ingresos Solicitud de Acuerdo del Propietario Si estos elementos no se recibieron su solicitud y los servicios de climatización se retrasará hasta que se reciba la documentación adecuada. La persona que firma la solicitud debe ser la persona que tiene la cuenta de electricidad con Eversource y/o United Illuminating (UI). La aplicación HES-IE debe ser completado en su totalidad para evitar que sea devuelto para obtener información adicional y provocando retrasos en el servicio de climatización. Por favor, preste mucha atención a los siguientes puntos: Solicitud: a. Por favor, proporcione su número de cuenta de electricidad o de Eversource o UI b. Hogares con gas natural deben proporcionar su número de cuenta de gas. Esto sólo se aplica para clientes de Eversource Gas, CNG, o SCG clientes c. Inquilinos único- Solicitud de Acuerdo del Propietario debe ser firmado y fechado por el dueño de la propiedad d. Número total de los hogares incluye a todas las personas que viven en la casa; información de ingresos debe incluir cada persona de 18 años o más. e. Se requiere la firma del titular de la cuenta eléctrica. Si usted no es el titular de la cuenta por favor no firmar la solicitud. Firmas solicitantes no autorizados no serán aceptadas y serán devueltas aplicación. Documentos que demuestran el total de ingreso bruto: a. Un mes de los más recientes recibos de sueldo (Semanal o cada dos semanas) b. Pensión alimenticia, talón de cheque de la pensión o Retiro c. Si recibe Seguro Social y/o SSI se requiere una fotocopia de su carta d. Carta de desempleo e. Anexo C de la declaración de impuestos (trabajadores por cuenta propia solamente) f. Si recibe el Suplemento Estatal /EBT se requiere una fotocopia de su tarjeta EBT g. Si recibió asistencia de energía se requiere una copia de su carta de aceptación. Declaración jurada de cero ingresos: a. Debe ser completada con los nombres de toda persona de 18 años o más con cero ingresos Energize Connecticut le ayuda ahorrar dinero y uso de energía limpia. Es una iniciativa del Energy Efficiency Fund, el Connecticut Green Bank, el estado, y sus utilidades locales de gas y electricidad financiados por medio de un cargo aplicado a las facturas de energía de los clientes. C0074 Rev. 11/16

3 Home Energy Solutions-Income Eligible Customer Application Home Energy Solutions Income Eligible (HES-IE) can save you energy while making your home more comfortable and environmentally friendly. An energy expert will visit your home and provide valuable energy-saving services and information. There will be no charge for the initial assessment for customers who are income-qualified. To be considered for HES-IE services made possible through the Energize Connecticut initiative, please complete this Application. Note that our authorized vendors are required to service your home within 30 days of application approval. If you are unavailable for your home visit during that time period, you will need to reapply. SECTION 1: INCOME-ELIGIBLE- APPLICANTS MUST COMPLETE (Please print clearly) First Name: Last Name: Daytime Phone: Address: Unit #: City: Zip: Check ALL that apply: Single Family Apartment Condo Duplex Year-Round Seasonal Use Only # of units in Bldg.: Address: Primary fuel type: Electric Gas Oil Propane Hot water type: Electric Gas Oil Propane (In order to expedite application processing, please submit a copy of both your electric and gas bills.) Electric Company (check one): Eversource UI *Account #: How did you hear about the HES-IE program? Bill insert Direct mail Radio/TV Referral Other: Primary heat type: Forced hot air Hot water baseboard Other: Age of system: years Gas Company (check one): Eversource SCG CNG Account #: Gas Account Holder s Name: Do you: Own Rent* (*Your landlord must complete the back of this application.) To qualify for these services at no charge, the gross annual income (before taxes) for your household must be at or below 60% of state median (see below). For each adult, please submit current copies of any of the following (as applicable): Social Security, Supplemental Security Income, or Department of Income Management Budget Sheet Energy Assistance Award Letter If no income, you must complete Zero Income Affidavit Other (Pension, Alimony, etc.) Last Four (weekly) or Last Two (bi-weekly) Pay Stubs Unemployment Letter Schedule C of Tax Return (self-employed only) EBT Cards Yearly Income Limits (All Household Members) A household of 1 should have a maximum income level of $33, A household of 2 should have a maximum income level of $44, A household of 3 should have a maximum income level of $54, A household of 4 should have a maximum income level of $65, A household of 5 should have a maximum income level of $75, A household of 6 should have a maximum income level of $86, A household of 7 should have a maximum income level of $87, A household of 8 should have a maximum income level of $89, Total monthly income (gross) of ALL household members: $ How many people live in your household? Number of children (less than 6 years of age): Number of children (6-17 years of age): My initials below indicate that my income is within the limits specified: (PLEASE INITIAL) PLEASE REMIT COMPLETED FORM TO REFERRING COMPANY OR YOUR ELECTRIC COMPANY: Eversource Electric Customers Mail to: UI Electric Customers Mail to: Referring Company (if applicable): Eversource United Illuminating HES-IE Weatherization Services Attn.: WISE-USE M/S AD-2A P.O. Box Marsh Hill Road Hartford, CT Orange, CT or UI Customers May Also Fax to: 1 (877) Please note that filling out this Application does not automatically qualify you for the HES-IE program. If you are eligible, you will be notified via letter or phone. Eversource and United Illuminating (Utilities) reserve the right to verify income before services are provided. Please note that if you income-qualify for HES-IE you may also qualify for the winter protection program. An authorized adult must be present during the assessment and to provide access to the home. This program is subject to change based on available funding. For questions or concerns, please call WISE-USE ( ). *The person completing the application must be the account holder. PLEASE REVIEW AND COMPLETE REVERSE SIDE C0071 Rev. 11/16

4 Home Energy Solutions-Income Eligible Solicitud del Cliente Home Energy Solutions - Income Eligible (HES-IE), puede hacer su hogar más eficiente, cómodo y amigable con el medio ambiente. Un experto en energía visitará su hogar y le dará servicios e información para ahorrar energía. No se le cobrará la evaluación inicial si son elegibles según su ingreso. Para ser considerado para HES-IE, que es posible a través de la iniciativa Energize Connecticut, por favor complete la solicitud. Nota: Se requiere que nuestros proveedores autorizados realicen estos servicios a su casa dentro de los primeros 30 días de la aprobación de su solicitud. Si no está disponible durante ese plazo, tendrá que aplicar de nuevo. SECCIÓN 1: ELEGIBILIDAD SEGÚN EL INGRESO- SOLICITANTES DEBEN COMPLETAR ESTA SECCIÓN Nombre: (en imprenta) Apellido: Teléfono durante el día: Dirección: Unidad: Ciudad: Código Postal: Marque TODAS las que correspondan: Vivienda unifamiliar Apartamento Condominio Dúplex Todo el año Uso por temporada No. de unidades en el edificio: Combustible principal: Electricidad Gas Aceite Propano Agua caliente: Electricidad Gas Aceite Propano (Para acelerar el procesamiento de la solicitud, envíe una copia de sus facturas de electricidad y de gas) Dirección de correo electrónico: Calefacción principal: Aire caliente forzado Zócalo de agua caliente Otro: Antigüedad del sistema: años Compañía eléctrica (seleccione una): Eversource UI No. De *Cuenta: Compañía de gas (seleccione una): Eversource SCG CNG No. De Cuenta: Cuenta de gas a nombre de: Arrendador Inquilino Nombre del titular de la cuenta: Cómo se enteró del programa HES-IE? Folleto en la factura Correo Usted es: Propietario Inquilino* directo Radio/TV Recomendación Otra forma: (*Su arrendador debe completar el reverso de esta solicitud.) Para calificar para estos servicios sin cargo, el ingreso anual bruto para su vivienda debe ser igual o inferior al 60% del ingreso medio del estado (ver el cuadro más abajo). Cada adulto, por favor presente copias de lo siguiente: Seguro Social, Ingreso de Seguridad Suplementario, u Hoja de Los últimos cuatro (semanales) o dos (bisemanales) talones de pago Presupuesto del Departamento de Manejo de Ingresos Carta de Desempleo Carta de premio de Asistencia de Energía Anexo C de sus Impuestos (sólo trabajadores independientes ) Si no tiene ingresos, debe completar una Declaración Jurada de Cero Ingresos Tarjetas EBT Otra: pensión, pensión alimenticia, etc. Límites de ingreso anual (Todos los integrantes de la Tamaño de la familia) Hogar de 1 debe tener un nivel máximo de ingresos de $33, Hogar de 2 debe tener un nivel máximo de ingresos de $44, Hogar de 3 debe tener un nivel máximo de ingresos de $54, Hogar de 4 debe tener un nivel máximo de ingresos de $65, Hogar de 5 debe tener un nivel máximo de ingresos de $75, Hogar de 6 debe tener un nivel máximo de ingresos de $86, Hogar de 7 debe tener un nivel máximo de ingresos de $87, Hogar de 8 debe tener un nivel máximo de ingresos de $89, Ingreso mensual total (bruto) de TODOS los integrantes de la familia: $ Número de niños (menores de 6 años de edad): Número de niños (6-17 años de edad): Mis iniciales aquí abajo indican que mi ingreso está dentro de los límites especificados: (ESCRIBA SUS INICIALES) ENVIE EL FORMULARIO COMPLETO A LA EMPRESA QUE LO DERIVA O LA EMPRESA DE ELECTRICIDAD: Clientes de electricidad de Eversource: Clientes de electricidad de UI: Empresa que lo deriva (si aplica): Eversource United Illuminating HES-IE Weatherization Services Attn.: WISE-USE M/S AD-2A P.O. Box Marsh Hill Road Hartford, CT Orange, CT Los clientes de UI también pueden enviarlo por fax al: 1 (877) Tenga en cuenta que llenar esta solicitud no le califica automáticamente para el programa HES-IE. Si es elegible, se le notificará por carta o teléfono. Eversource y United Illuminating (las Utilidades) reservan el derecho de verificar el ingreso antes de ofrecer los servicios. Si califica según el ingreso para HES-IE, puede también ser elegible para el programa de protección de invierno. Un adulto autorizado debe estar presente en la evaluación y brindar el acceso a la vivienda. El programa está sujeto a cambios según los fondos disponibles. Para preguntas o más información, llame al WISE-USE ( ). *La persona completando esta solicitud debe ser el titular de la cuenta eléctrica. POR FAVOR REVISE Y COMPLETE EL REVERSO C0074 Rev. 11/16

5 Home Energy Solutions-Income Eligible Application Property Owner Agreement SECTION 2: HES-IE SERVICES - PROPERTY OWNERS MUST COMPLETE THIS SECTION A. Home Energy Solutions Income-Eligible (HES-IE) Core Services, Free of Charge The following Core Services will be provided at no cost to you, the Home Owner/Landlord (Owner), or your tenant (Tenant) through the HES-IE program an Energize Connecticut initiative. You must agree to grant Eversource and United Illuminating (Utilities) and their authorized contractors or agents permission to enter the property referenced below in order to provide the following Core Services as applicable: Lighting replacement with energy-efficient compact fluorescent lights (CFLs) and light-emitting diodes (LEDs) Weatherization: diagnostic air and duct sealing, weather stripping, and door sweeps Water efficiency measures: low-flow aerators, showerheads, and pipe wrap Important safety tests will be performed on heating and water heating systems (initial) I, the Owner, agree to allow for HES-IE Core Services, as described in Section 2A, to be performed at no charge to my Tenant(s) or myself. I am the owner of this multi-unit home which is less than 5 units in size and I m interested in weatherizing other units. B. Additional Services In addition to HES-IE Core Services, Utilities and their contractors or agents will evaluate the residence to determine if insulation, windows, and other energy related products are eligible for an upgrade to an energy-efficient model. If these upgrades are eligible and you, the Owner, meet the HES-IE income eligibility guidelines, these upgrades may be provided at a low cost or no cost depending on the estimated energy savings. A rebate/voucher may be available for the replacement of qualifying refrigerators and freezers. (initial) I, the Owner, meet program income-eligibility requirements and understand that any additional energy-efficient items (appliances, insulation, windows, water heater, heating equipment, etc.) offered or recommended by the Vendor, as described in Section 2B, may be paid for in whole or may require a customer or Owner co-payment as part of the HES-IE program administered by the Utilities and may be subject to other terms and conditions or agreements between me, the Owner, and the Vendor. I am the Owner of the residential building located at: I hereby give permission to Utilities, and/or its contractors or agents, to perform an energy-conservation assessment and to install energysaving measures at the above-referenced location, as well as in all of the units in the building, as listed below (if not single- family). If 3 unit building, I understand that at least 66% of the Tenants must be eligible. If 2-4 unit building, I understand that at least 50% of the Tenants must be eligible. If 5+ unit building, contact WISE-USE ( ) for the multi-family initiative. SECTION 3: CUSTOMER ACCOUNT AND USAGE RELEASE Check one: UTILITY ACCOUNTS ARE IN THE NAME OF THE OWNER: I,, as Owner of the facility, hereby authorize the Utilities, and/or my natural gas service provider, to release to the contractor/agent performing energy conservation services or Utilities the gas or electric utility account and usage information that is in my name or in the name of landlord-controlled entities. I affirm that the information on this form is accurate. I understand that if the information is not correct, I may be charged for the services provided. UTILITY ACCOUNT(S) IS/ARE IN THE NAME OF TENANT(S): I,, am a Tenant in the above-referenced residence, and the Utility account for this location is in my name. I hereby authorize the Utilities, and/or my natural gas service provider, to release to the contractor/agent performing energy conservation services, or Utilities, the gas or electric utility account and usage information associated with this unit. I affirm that the information on this form is accurate. Print Name: Address: OWNER AUTHORIZATION: Print Name: Address: TENANT AUTHORIZATION: Phone Number: ( ) Date: Phone Number: ( ) Date: Signature: Signature: C0071 Rev. 11/16

6 Home Energy Solutions-Income Eligible: Solicitud de Acuerdo del Propietario SECCIÓN 2: SERVICIOS DE HES-IE - LOS PROPIETARIOS DEBEN COMPLETAR ESTA SECCIÓN A. Home Energy Solutions- Income Eligible (HES-IE) Servicios Básicos, sin cargo Los siguientes Servicios Básicos se le ofrecen sin costo a usted, el propietario de la vivienda/arrendador (el Propietario) o a su inquilino (el Inquilino) a través del programa HES-IE una iniciativa de Energize Connecticut. Usted tendrá que brindarles a Eversource y United Illuminating (las Utilidades) y a sus contratistas y agentes autorizados la autorización para entrar a la propiedad a la que se hace referencia abajo para poder ofrecer los siguientes Servicios Básicos, tal como sea aplicable: Reemplazo de luces con bombillas de luz fluorescente compacta (CFL) y diodos emisores de luz (LED)eficientes en energía Climatización: sellado, diagnóstico de aire y ductos, instalación de sellos y burletes de bajo de las puertas Medidas de eficiencia de agua: aireadores de bajo flujo, cabezales de ducha y recubrimiento de tuberías Se llevarán a cabo importantes pruebas de seguridad en los sistemas de calefacción y calentador de agua (inicial) yo, el Propietario, estoy de acuerdo y autorizo la realización de los Servicios Básicos de HES-IE, tal como se describen en la Sección 2A, sin cargo para mi(s) Inquilino(s) o yo mismo. Soy el propietario de esta vivienda de unidades múltiples que cuenta con menos de 5 unidades y me interesa acondicionar otras unidades. B. Servicios adicionales Además de los Servicios Básicos de HES-IE, las Utilidades y sus contratistas o agentes evaluarán la residencia para determinar si el aislamiento, las ventanas y otros productos relacionados con la energía son elegibles para un modelo más eficiente en energía. Si estas mejoras son elegibles y usted, el Propietario, cumple con las pautas de elegibilidad según el ingreso de HES-IE, podrán ofrecerse dichas mejoras a un bajo costo o sin costo según los ahorros energéticos estimados. Es posible que haya un descuento/cupón para reemplazar los refrigeradores y los congeladores que califiquen. (inicial) yo, el Propietario, cumplo con los requisitos del programa de elegibilidad según el ingreso y entiendo que todo artículo eficiente en energía adicional (electrodomésticos, aislamiento, ventanas, calentador de agua, equipo de calefacción, etc.) que ofrezca o recomienda el agente, como se describe en la Sección 2B, puede ser pagado total o parcial y requerir que el cliente o el Propietario compartan el pago como parte del programa HES- IE administrado por las Utilidades y puede estar sujeto a otros términos y condiciones o acuerdos entre yo, el Propietario, y el Vendedor. Soy el Propietario del edificio residencial ubicado en: Por el presente autorizo a las Utilidades y/o a sus contratistas o agentes a evaluar la conservación de energía y a aplicar medidas de ahorro energético en el lugar al que se hace referencia anteriormente, al igual que en todas las unidades del edificio, como se indica más abajo (si no es una vivienda unifamiliar). Si es un edificio de 3 unidades, entiendo que por lo menos el 66% de los Inquilinos deben ser elegibles. Si es un edificio de 2 o 4 unidades, entiendo que por lo menos el 50% de los Inquilinos deben ser elegibles. Si es un edificio de más de 5 unidades, comuníquese al WISE-USE ( ) para obtener información de la iniciativa multifamiliar. SECCIÓN 3: CUENTA DEL CLIENTE Y LIBERACIÓN DE INFORMACION DE CONSUMO Seleccione una opción: LAS CUENTAS DE SERVICIOS PÚBLICOS ESTÁN A NOMBRE DEL PROPIETARIO: Nombre en imprenta: Yo,, en mi calidad de Propietario de las instalaciones, autorizo por el presente a las Utilidades y/o a mi proveedor del servicio de gas natural a dar a conocer al contratista/agente que ofrece los servicios de conservación de energía o a las Utilidades la información de la cuenta o del consumo de gas o electricidad que está a mi nombre o a nombre de entidades controladas por arrendadores. Declaro que la información en este formulario es precisa. Entiendo que, si la información no es correcta, podrán cobrarme por los servicios prestados. LA(S) CUENTA(S) DE SERVICIOS PÚBLICOS ESTÁ(N) A NOMBRE DEL/DE LOS INQUILINO(S): Yo,, soy Inquilino en la residencia a la que se hace referencia anteriormente, y la cuenta de servicios públicos para este lugar se encuentra a mi nombre. Por el presente autorizo a las Utilidades y/o a mi proveedor del servicio de gas natural a dar a conocer al contratista/agente que ofrece los servicios de conservación de energía o a las Utilidades, la información de la cuenta y del consumo de gas o electricidad asociada con esta unidad. Declaro que la información en este formulario es precisa. AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO: Nombre en imprenta: AUTORIZACIÓN DEL INQUILINO: Dirección: Dirección de correo electrónico: Dirección: Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: ( ) Fecha: Número de teléfono: ( ) Fecha: Firma: Firma: C0074 Rev. 11/16

7 Affidavit of Household with No Income Home Energy Solutions - Income Eligible Program (HES-IE) I,, affirm that no one over the age of 18 years, who lives in my household, has had any income in the four weeks prior to the date this affidavit is signed below. This means no adult in my household has received income from work, a pension, unemployment or worker's compensation, cash assistance from the Connecticut Department of Social Services (Temporary Family Assistance, State Supplement or the State Administered General Assistance program), benefits from the Social Security or Veteran's Administration, child support, interest, or any other income source. The following people live in my household: Name(s) Check if person is over 18 years old I understand that the HES-IE program may request documentation regarding my income. I affirm that the information in this form is accurate. I understand that if the information is not correct, I may be charged for the conservation assistance I am provided by the HES-IE program. Name: Date: Phone number: Energize Connecticut helps you save money and use clean energy. It is an initiative of the Energy Efficiency Fund, the Connecticut Green Bank, the State, and your local electric and gas utilities with funding from a charge on customer energy bills. Rev. 05/16