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2 ATLAS DE CIRUGIA REFRACTIVA

3 LISTA DE TEMAS PRINCIPALES Videos Capítulo 1: Capítulo 2: Fundamentos de Cirugía Refractiva El Amplio Horizonte de la Cirugía Refractiva Diferentes Opciones y Técnicas de Elección Capítulo 3: Capítulo 4: Capítulo 5: Capítulo 6: Capítulo 7: Capítulo 8: Capítulo 9: Capítulo 10: Evaluación y Consideraciones Preoperatorias Lasik para la Miopía Técnicas Quirúrgicas en Miopía Leve a Moderada Manejo Quirúrgico de la Alta Miopía Manejo Quirúrgico de la Hipermetropía Manejo Quirúrgico del Astigmatismo Manejo Quirúrgico de la Presbicie Retoques (Re-tratamientos)

4 D EDICATORIA Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el inicio de su preparación, me hice el firme propósito de crear un libro único en su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite. Los miles de oftalmólogos clínicos que leen los HIGHLIGHTS en múltiples idiomas aplicarán esta nueva rama del conocimiento médico presentada en este Volumen para restaurar la calidad de visión de millones de pacientes agradecidos. Realizar esta tarea significó un gran sacrificio personal, intensa concentración, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recibí el apoyo sostenido y estímulo de una mujer muy especial, mi querida esposa Vylma Cordovez de Boyd. Esta de dicatoria la escribo al amanecer del día de mi cumpleaños, 1º de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yo continue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en la Bahía de Panamá, listos para cruzar el Canal de Panamá, dedico este 23º Volumen de HIGHLIGHTS a VYLMA. BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

5 MAESTROS CONSULTORES CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de Cirugía Refractiva del Instituto Barraquer de las Américas en Bogotá, Colombia, RICHARD LINDSTROM, M.D., Director del Phillips Eye Institute, y del Departamento de Oftalmología, Universidad de Minnesota, del, Minneapolis. PETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad de California del Sur en Los Angeles. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcalá y Presidente del Departamento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal en Madrid, España. GEORGE WARING, M.D., Profesor de Oftalmología en la Universidad Emory y Co-fundador del Centro Emory de Corrección de la Visión en Atlanta, Georgia. CONSULTOR ESPECIAL SAMUEL BOYD L., M.D., Director Asociado, Servicio de Cirugía Refractiva, Clínica Boyd, Panamá.

6 TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA PROF. DR. JUAN MURUBE Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcalá y Presidente del Departamento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal en Madrid, España. DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, Instituto de Oftalmología, Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edición en Español. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica Revista "Ocular Surgery News" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología. Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de Estrabismo. DRA. CECILIA CONTRERAS Director Médico Exilaser - Centro de Cirugía Refractiva de Lima, Perú y Médico Asociado en Oftalmología de la Clínica Ricardo Palma en Lima, Perú.

7 EXPERTOS CONSULTORES Cristela F. Alemán, M.D., Director, Servicio de Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología, Clínica Boyd, Panamá. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina, Universidad de Panamá. María Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Córnea y Cirugía Refractiva, El Maghrabi Eye Center, Mascate, Sultanato de Oman. Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universidad Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología, Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo), Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Prof. Rosario Brancato, M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología de la Universidad de Milán, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Lucio Buratto, M.D., Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan, Italy. Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. Ricardo Guimarães, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte, Brasil. Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth., Director, Instituto de Oftalmología, Singapur. Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis. Pran Nagpal, M.D., Fundación de Retina y Centro Ocular de Investigación, Ahmedabad, India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmología. Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canadá. Enrique Suárez, M.D., Jefe de Oftalmología en el Centro Médico La Trinidad en Caracas, Venezuela. Stephen E. Wilson, M.D., Profesor y Director, Departmento de Oftalmología, Universidad de Washington; Seattle, Washington. Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigación del Departamento de Oftalmología del Leiden Universisty Medical Center en Holanda. Roberto Zaldivar, M.D., Director de la Sección de Cirugía Refractiva del Instituto Ocular Zaldívar en Mendoza, Argentina.

8 Highlights of Ophthalmology Principios Fundamentales de la Cirugía Refractiva CAPITULO 1

9 Generalidades En este capítulo se presentan los extraordinarios avances del actualmente amplio campo de la cirugía refractiva, enfatizando las últimas técnicas que todo oftalmólogo clínico puede aplicar en su práctica. Se han hecho grandes avances a través de modificaciones de técnicas quirúrgicas altamente exitosas tales como el LASIK y de los adelantos en topografía corneal, microquerátomos, nomogramas quirúrgicos y los sistemas de láser, los cuales permitirán procedimientos más cómodos y mejores resultados en el futuro. En este atlas especial, usted encontrará una evaluación de todos los métodos disponibles hoy en día, sus indicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, técnicas quirúrgicas, y sus complicaciones y manejo. PRINCIPIOS DE CIRUGIA REFRACTIVA Modificación de la Curvatura Corneal La córnea es un medio plástico, transparente, incoloro y elástico, que mantiene su curvatura (poder) o adquiere una diferente al ser modificada quirúrgicamente con propósitos refractivos. Esto está claramente mostrado en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in situ con láser), Fig. 2 con la QFR (Queratectomía Fotorefractiva) y Fig. 3 con la QR (Queratotomía Radial). En el caso específico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tal como lo recomienda el Dr. Lindstrom. La modificación quirúrgica del poder refractivo del ojo al cambiar la curvatura corneal es posible debido

10 Fig. 1 (Arriba) Conceptos Refractivos del LASIK El globo ocular mostrado está dividido en dos mitades (superior e inferior), para la comparación directa del cambio pre- y postoperatorio de la curvatura corneal, como resultado del LASIK y su relación con el cambio refractivo resultante. La mitad superior muestra una mayor curvatura corneal preoperatoria curva (a) causando un efecto refractivo miópico. Observe que el punto focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior a la retina. La mitad inferior muestra la zona central de la córnea tratada y más plana (c) después del LASIK. El cambio refractivo negativo resultante, produce que ahora, la luz se enfoque en la retina (d). Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos de la QFR. El globo ocular mostrado está dividido en dos mitades (superior e inferior) para la comparación directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal debido a la QFR, y su relación con el cambio refractivo resultante. La mitad superior muestra una mayor curvatura corneal preoperatoria (a) causando un efecto refractivo miópico. Observe que el punto focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior a la retina. La mitad inferior muestra la zona central de la córnea tratada y más plana (c) después de la QRF. El cambio refractivo negativo resultante, produce que ahora la luz se enfoque en la retina (d). El láser ha removido el epitelio y las capas corneales anteriores. Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos del Procedimiento de Mini-QR para Aplanar la Córnea. El globo ocular mostrado está dividido en dos mitades (superior e inferior) para la comparación directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal luego de un procedimiento de Mini-QR. La parte superior muestra la curvatura corneal preoperatoria (a), como una fuente de luz enfocada (b) por delante de la retina. La mitad inferior muestra la córnea central aplanada (c) resultante de las incisiones de la Mini-QR (i). El efecto refractivo resultante de la córnea aplanada es el de permitir que la luz se enfoque en la retina.

11 a que la córnea y la interfase aire/película lacrimal es la superficie refractiva primaria y más poderosa del ojo, representando cerca del 80% del poder refractivo del ojo fáquico (Fig. 4). Esta es la única superficie refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido. Las técnicas más importantes de la cirugía refractiva están actualmente disponibles según una variedad de indicaciones. Algunas incluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantación de lente intraoculares fáquicos y afáquicos, y algunos otros procedimientos de incisión escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs. 22 a la 25. Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio de la Curvatura Corneal Porqué los Cambios en la Curvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos. La córnea y la interfase aire/película lacrimal es la fuente refractiva primaria y más poderosa del ojo, representando un 80% del poder refractivo total del ojo. La curvatura anterior de la córnea normal tiene el mayor poder. Esta ilustración muestra ejemplo de dos córneas con diferentes radios y consecuentemente diferentes poderes dióptricos. La curvatura anterior de la córnea indicada con la línea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mm con un poder resultante de 47 dioptrías. Si estuviera presente en un ojo miópico, tendría que ser aplanada para desplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera de los procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 ó 3. La córnea, indicada con la línea sólida, tiene un radio de curvatura más plana de 8.65 mm con un poder de 39 dioptrías. Cuantas menos dioptrías de curvatura, más plana la córnea. Este principio claramente explica por qué el poder refractivo del ojo puede ser modificado por procedimientos quirúrgicos cambiando la curvatura corneal.

12 Fig. 5: Relaciones Anatómicas y Fisiológicas Importantes. Esta sección transversal de la córnea representa una vista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1) Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowman (10-14 micras), (S) el estroma ( micras), (D) la membrana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micras). El epitelio corneal consta de células escamosas estratificadas en 6 ó 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente de energía y aminoácidos para alimentarse. Ambos tipos de nutrientes proceden del humor acuoso a través del endotelio y de la porción estromal de la córnea. El recambio del epitelio corneal tarda aproximadamente una semana. La membrana de Bowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre la membrana basal del epitelio y el estroma celular. Ésta ayuda a mantener la forma de la córnea. El tejido conectivo del estroma corneal (S) tiene 3 funciones básicas; 1) protección a través de las fibras de colágeno; 2) determinación de la forma; 3) transparencia. Pero aún más importante, el grosor estromal es diferente en el centro de la córnea ( micras) que en la periferia ( micras). El centro es donde se realizan las ablaciones con el láser de excimer para la miopía y/o el astigmatismo (LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde se realiza la mayoría de la ablación al utilizar el láser de excimer para corregir la hipermetropía. Las zonas semiperiféricas y periféricas son donde mayormente se realizan las incisiones al realizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descemet (D), le proporciona apoyo uniforme al endotelio monoestratificado, el cual está adherido a la membrana. Las células endoteliales (E2), funcionan como una bomba que remueve agua del estroma y mantiene la transparencia. Nuevos Hallazgos en la Importancia de la Cicatrización de las Heridas en la Cirugía Refractiva El Dr. Steve E. Wilson, profesor y presidente del Departamento de Oftalmología del Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizado que existen importantes comunicaciones entre las células epiteliales y los queratocitos de la córnea. Si las células epiteliales son lesionadas en alguna forma, por ejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimiento con láser (QFR), o ablación a través del epitelio (QFR), liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores (citoquinas). Cuando estos mediadores son liberados por las células epiteliales, pueden estimular la muerte de los queratocitos por debajo de la herida epitelial. Wilson mostró que éstas células experimentan una muerte celular programada o apoptosis, con sólo raspar el epitelio durante una queratectomía fotorefractiva con el láser de excimer (QFR). Esto causa la desaparición de los queratocitos en la parte anterior de la córnea. Causa de la Regresión y la Opacidad después de la QFR La apoptosis ocurre en todos los organismos y órganos durante el desarrollo, cicatrización de heridas o aún en el mantenimiento normal de los tejidos. Es materia de gran interés como probable explicación de la atrofia del nervio óptico en el glaucoma. La lesión de las células epiteliales en la córnea produce la liberación de mediadores por dichas células, los cuales estimulan la muerte celular programada. Los queratocitos remanentes de la córnea posterior se activan en uno o dos días, se dividen y avanzan hacia la córnea anterior. Dichos queratocitos producen un exceso de colágeno y otros productos de la cicatrización, causando regresión y opacidad, que ocurren como una complicación de la ablación superficial con el láser de excimer en la QFR.

13 Importancia de la Córnea Central en el Resultado Refractivo La córnea mide aproximadamente 12.5 mm en su diámetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesar de esto, la única parte de la córnea que contribuye efectivamente a la imagen en la mácula, es la porción correspondiente a aproximadamente el mismo diámetro que la pupila (Fig. 6). El tamaño promedio de la pupila es aproximadamente 2.3 a 3 mm de diámetro en luz brillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. La pupila puede agrandarse más en pacientes jóvenes. (Esto es importante en los casos de miopías altas tratada con LASIK o LIO precristalinos plegables de cámara posterior, en los cuales el efecto de un diámetro óptico pequeño pueden causar problemas visuales de noche. La única porción de la córnea que realmente determina la refracción y contribuye a la imagen en la mácula, son los 3 a 4 mm centrales con una pupila de 3 mm (Fig. 6). La porción periférica de la córnea no contribuye a la imagen foveal. Fig.6: Importancia de la Córnea Central para el Resultado Refractivo. La única porción de la cornea que contribuye a la formación de la imagen sobre la mácula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo diámetro que la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S). La parte periférica de la córnea no contribuye a la formación de la imagen macular. Para mayor comprensión de estas relaciones, ver la figura 7.

14 Fig. 7: Regiones Anatómicas de la Córnea con Importancia Clínica en Cirugía Refractiva. En esta ilustración esquemática, se pueden observar las áreas corneales principales de interés refractivo, divididas en cuatro zonas concéntricas básicas. La Zona A describe la extrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 700 y 900 micras. La Zona B muestra el sector periférico de aproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micras. La Zona C identifica el área paracentral de aproximadamente 2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D describe el sector central de aproximadamente 3-4 mm de diámetro y micras de grosor. La Zona D es ligeramente más grande que la pupila. Estas relaciones son importantes para el criterio del cirujano al realizar diferentes procedimientos refractivos. La Zona Central D es el área donde los procedimientos con el láser de excimer son efectuados para manejar la miopía y/o el astigmatismo. Es también en la zona óptica central donde se inician las incisiones de queratotomía radial, hacia la periferia. Las Zonas D y C representan las áreas donde se realiza la ablación con el láser de excimer para corregir la hipermetropía. Las Zonas C y B representan las áreas en las cuales se realizan las incisiones de la queratotomía radial. Las líneas interrumpidas muestran el eje horizontal mayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente más pequeño (11.5 mm). Relación de Diferentes Zonas Corneales con Diferentes Técnicas Refractivas Esta importante relación se muestra y se describe ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos que realizan procedimientos refrectivos, deben entender las relaciones que cada zona y profundidad corneal tienen en cada área, con cada técnica en particular. ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO A través de este Volumen necesariamente nos referiremos al astigmatismo en varios capítulos. Se menciona cómo manejar este importante error refractivo en los últimos capítulos de este Volumen. Por ende, es esencial que definamos una terminología común y que uniformemos los conceptos al referirnos a los diferentes tipos de astigmatismo y el eje específico donde debe realizarse la cirugía correctiva. Importancia de la Identificación Apropiada del Meridiano más Curvo para Evitar Confusiones En términos clínicos, se puede decir que un paciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptrías a 145º. Algunos oftalmólogos trabajan con cilindros negativos, otros prefieren cilindros positivos. Consecuentemente, algunos pueden inferir que los 145º corresponden al meridiano más plano y otras personas pueden deducir que los 145º se refieren al meridiano más curvo. Si tenemos un paciente con 5 dioptrías de astigmatismo a 145º, primero tenemos que uniformar el concepto de lo que esto significa. Es preferible pensar en términos de la cantidad de dioptrías en cada eje, para estar completamente seguros de trabajar en el eje necesario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambiaremos el cilindro de las 5 dioptrías originales a 10 dioptrías. Lo más importante es asegurarse de cuál es el meridiano más curvo. Pongámonos en el lugar de un cirujano que

15 trabaja con cilindros negativos. Si tiene un paciente Plano 5.00 a 145º, esto significa que 145º es el meridiano más plano y entonces tendría que trabajar en los 90º opuestos a ese eje, es decir, 55º, porque tiene que aplanar el meridiano más curvo (Fig. 8). De modo contrario, si usted tiene un paciente Plano a 145º, eso significa que usted tiene que trabajar en el eje de 145º (Fig. 9). La identificación apropiada del meridiano más curvo es extremadamente importante. Se han visto casos de cirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto es preferible pensar en términos de dioptrías en cada eje. En nuestro ejemplo, Plano 5 a 145º en un paciente cuya curva base del queratómetro es 42.00, es mejor describirla como 42 dioptrías a 145º y 47 dioptrías a 55º (Fig. 8). Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificación Adecuada del Meridiano más Curvo para Evitar las Confusiones (mayor curvatura a 55º) Una descripción de 5 dioptrías de astigmatismo a 145º puede ser entendida por algunos como que en ese eje está el meridiano más plano, y por otros como que corresponde al meridiano más curvo. Para evitar esta confusión, debemos pensar en términos de dioptrías en cada eje. Este ejemplo está mejor descrito como 42 dioptrías a 145º y 47 dioptrías a 55º, siendo éste el meridiano más curvo, y evitar el uso del término Plano 5.00 a 145º. Debe realizarse cualquier cirugía correctiva del astigmatismo a 55º, el meridiano más curvo. Para facilitar la interpretación de esta relación, la curva amarilla siempre está en el eje más curvo. Fig. 9 (superior derecha): Identificación Adecuada del Meridiano más Curvo (mayor curvatura a 145º) Plano a 145º describe el meridiano más curvo, que debe ser corregido en 145º. El meridiano más plano es a 55º como se muestra. En nuestro ejemplo, esto se describe mejor como 42 dioptrías a 55º y 47 dioptrías a 145º. La curvatura más plana corresponde al astigmatismo con menos poder dióptrico. Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra el eje más curvo.

16 Identificando el Astigmatismo con la Regla y Contra la Regla Este principio es un término familiar conocido por todos los oftalmólogos, pero es importante presentarlo gráficamente para un mejor entendimiento de su naturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11. Se tiene un astigmatismo con la regla, cuando la mayor curvatura está en el eje de dirección vertical (Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo con la regla porque es más fisiológico. Lo inverso a éste término es contra la regla (Fig. 11). No podemos enfatizar lo suficiente la importancia de mantener esta relación siempre presente. Hay cirujanos que han realizado una queratotomía astigmática en el meridiano equivocado, agravando así el astigmatismo contra la regla preexistente. Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mental instantánea de estas dos entidades. Cada figura consta de 4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista del cirujano de un astigmatismo con la regla (Fig. 10-A) y contra la regla (Fig. 11-A), acompañado por una representación a colores de las ópticas y donde es enfocada la imagen a través de diferentes ejes (Figs. 10-B y 11-B), la representación de cada entidad con el disco de Plácido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen característica de la topografía corneal (Figs. 10-D y 11-D). Identificando las Diferentes Combinaciones del Astigmatismo La Figura 12 le proporciona una imagen mental instantánea de las diferentes combinaciones del astigmatismo. Por definición, nos referimos al astigmatismo cuando una imagen no es enfocada con igual claridad en todos los meridianos. Existen dos meridianos con diferente poder dióptrico. Esto lleva a la siguiente variedad de combinaciones: 1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A). Por favor observe que un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro meridiano está enfocado justamente en la retina (F-2) ) Astigmatismo Hipermetrópico Simple (Fig.12-B). En estos casos, un meridiano está enfocado en la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrás de la retina (F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meridiano está frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás de la retina (F-2). 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12D). Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto (Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrás de la retina (F-1 y F-2). Cada tipo y combinación de astigmatismo y los diferentes ejes en los cuales están localizados, requieren un procedimiento quirúrgico diferente para obtener los mejores resultados finales. También existirán diferencias cuando la condición es congénita o postoperatoria, por ejemplo, como consecuencia de un transplante de córnea. Discutiremos cada procedimiento específico en el capítulo dedicado al astigmatismo. Desafortunadamente, el astigmatismo corneal postoperatorio después de un injerto corneal transparente, ocurre con mucha frecuencia y puede producir una importante dificultad visual. La corrección astigmática puede incluir anteojos, lentes de contacto y, si esto fallara, pueden considerarse varias opciones quirúrgicas. Algunos de estos procedimientos astigmáticos refractivos pueden reducir dramáticamente el astigmatismo postoperatorio después de una queratoplastía penetrante y producir una mejor visión funcional. Sin embargo, puede existir variabilidad significativa en los resultados individuales de cada paciente. De manera que aunque las guías generales son útiles, es importante individualizar y modificar la cirugía planificada basándonos en la queratoscopía cualitativa y la topografía corneal, las cuales discutiremos en el Capítulo 3. El entendimiento claro de los diferentes tipos y combinaciones de astigmatismo presentados en las Figuras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a la decisión correcta.

17 Fig. 10: Astigmatismo con la Regla. (A) La localización exacta del eje visual y del eje del cilindro tiene que conocerse para poder hacer una corrección efectiva mediante cirugía refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura (mostrada con una curva amarilla) a 90º con 45 dioptrías queratométricas. La curvatura más plana mostrada en verde está a 180º con 42 dioptrías queratómetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptrías de astigmatismo con la regla. (B) Esta vista transversal óptica demuestra cómo los rayos de luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a través del meridiano vertical de ña córnea con mayor curvatura (azul-f1) comparado con el meridiano horizontal más plano (rojo-f2). (C) En esta vista, los anillos de Plácido reflejados en la topografía corneal (R) muestran la forma ovalada de la córnea en la posición horizontal característica de este tipo de astigmatismo (favor ver el Capítulo 3). (D) Este mapa de la topografía corneal, muestra la forma típica del astigmatismo con la regla, con el meridiano más curvo a 90º (representado por colores naranja y rojizo más homogéneos) y el meridiano más plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo y verde), con una apariencia característica de corbatín en sentido vertical.

18 Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla (A) Esta vista conceptual representa el meridiano más curvo nuevamente en amarillo, con 45 dioptrías a 180º, y el meridiano más plano en verde, con 42 dioptrías a 90º. (B) Esta vista óptica transversal muestra astigmatismo miópico (rojo) a 180º en el eje horizontal con los rayos de luz pasando a través del meridiano más curvo (F1). En el enfoque opuesto, los rayos de luz pasan a través del meridiano vertical o más plano (azul-f2). (C) Los anillos de Plácido reflejados ( (R) de un monitor de topografía, muestran la forma ovalada en la posición vertical característica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapa de la topografía corneal muestra la imagen típica del astigmatismo contra la regla con el meridiano más curvo (naranja-rojo) a 180º y el más plano (amarillo-verde) a 90º con la apariencia de un corbatín en el centro.

19 Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo. 1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro meridiano está enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple (Fig. 12-B): En estos casos un meridiano está enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano está enfocado detrás de la retina (F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás de la retina (F-2). 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrás de la retina (F-1 y F-2).

20 LECTURA SUGERIDA CAPITULO 1 Buratto, L., Brint, S.F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, BIBLIOGRAFIA Boyd, Benjamin F., "Principles, Indications and Procedures of Choice in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, Boyd, Benjamin F., "Refractive Concepts of LASIK, PRK and Mini RK", Late Breaking Techniques in Refractive Surgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997; Buratto, L., Brint, S.F., Ferrari, M., "Corneal Anatomy and Physiology", "LASIK Principles and Techniques", 1998;3-8, Slack. Ruiz, Luis, "Importance of Proper Identification of Steepest Meridian", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160. Troutman, Richard, "Main Causes and Principles of Astigmatism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160. Wilson, Steven E., "New Findings on Wound Healing in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3, 1996;44. Wilson, Steven, E., "The Causes of Regression and Haze after PRK", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4, 1998;44-47.

21 Highlights of Ophthalmology El Amplio Horizonte de la Cirugía Refractiva Moderna Diferentes Opciones y Técnicas de Elección Sus Indicaciones CAPITULO 2

22 ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS Principios Terapéuticos del Láser de Excimer El avance más significativo en los últimos tres años ha sido el surgimiento del láser de excimer y su rápido ascenso en dominar la cirugía refractiva corneal. El láser de excimer es una fuente de energía que es muy difícil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta seguridad. El desarrollar este láser para realizar cirugía corneal de forma segura, ha sido un logro técnico importante. El láser de excimer de fluoruro de argón (ArF) de 193 nanómetros es un láser pulsátil con un amplio potencial debido a que puede crear excisiones muy exactas y precisas del tejido corneal a una profundidad exacta con mínima alteración de los tejidos vecinos. La Fig. 13 muestra los mecanismos comparativos del láser de excimer versus una variedad de otros láseres comúnmente utilizados en oftalmología. Los láseres de excimer oftálmicos utilizan radiación ultravioleta a una longitud de onda de 193 nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamente no calienta el tejido, sino que realmente rompe los enlaces inter- e intra moleculares. Las moléculas en el área de la ablación explotan alejadas de la superficie (Fig. 14). El concepto de ablación quirúrgica implica aquella en la cual se remueven pequeñas porciones de tejido de la superficie anterior de la córnea (Fig. 15), logrando así un cambio significativo en la refracción. El efecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento de la cúpula anterior de la córnea central sobre un área discoide de 5 mm.

23 Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos de Diferentes Láseres Utilizados en Oftalmología. (1) Los láseres de argón y kriptón utilizan un mecanismo térmico donde el láser (L) calienta el tejido coriorretinal fotocoagulado y produce la cicatrización (flecha) de la retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E). (2) El láser de Yag funciona por foto-alteración de los tejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que producen aperturas (flecha) como las que hacemos con la capsulotomía posterior (P). Se produce una pantalla plasmática de iones (- y +). (3) El láser de excimer ultravioleta funciona por fotoablación. Pequeñas cantidades de tejido (T), especialmente del estroma en los casos de LASIK, son removidos de la córnea (C flecha) con cada pulso. Figura 14 (derecha): El Láser de Excimer: efectos sobre los tejidos. La energía de alta intensidad de la luz ultravioleta de un láser de excimer durante la ablación del tejido rompe los lazos inter- e intramoleculares, produciendo la explosión de las moléculas del área de la ablación lejos de la superficie. Por favor, observe la alteración mínima del tejido vecino.

24 AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER Láseres de Barrido Como fue señalado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente del Departamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine; y también profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto del Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor parte del mundo aún predominan los láseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo, recientemente los láseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchísimo Figura 15: Concepto de la aplicación de láser de haz ancho para la Cirugía Refractiva. El tipo más común de láser de excimer es el de láser de haz ancho (L1). El método de aplicación regula el bombardeo de luz sobre la córnea mediante un diafragma capaz de ampliación, o mediante una máscara preformada susceptible a la ablación (M), a través de la cual pasa el rayo láser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablación de la córnea en el centro (C) que en la periferia media (P), la porción central más delgada de la máscara permite que el láser realice una ablación en el centro de la córnea durante más tiempo. Conforme se va ablacionando la máscara en la periferia, el láser va alcanzando la periferia media la córnea con intensidad decreciente, tallándola de acuerdo al grado deseado.

25 la atención. En lugar de utilizar un diafragma iridiano para controlar el ancho de haz, los láseres de barrido utilizan una pequeña hendidura que barre la superficie corneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo de láseres de barrido. En vez de una hendidura que rastrea la superficie, los láseres de puntos volantes (Fig. 17) tienen un pequeño punto circular o elíptico de aproximadamente 1 ó 2 mm de diámetro, que se mueve sobre la superficie de la córnea, siendo controlados mediante espejos galvanométricos computarizados. Ventajas de los Láseres de Barrido Los láseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienen varias ventajas potenciales sobre los láseres de haz ancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoria puede ser más lisa, produciendo menos respuesta cicatrizal, la cual podría evolucionar hacia la opacidad corneal. También pueden lograr una mayor calidad de visión y una mejor agudeza visual, al producirse una superficie corneal más lisa y uniforme. Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Aplicación del Láser de Barrido de Punto Volador en la Cirugía Refractiva. Un tercer tipo de aplicación láser excimer es conocida como punto volador. Un rayo pequeño de láser (L) se mueve sobre la córnea (flecha) en un patrón predeterminado y dirigido por computadora, para aplicar mayor ablación al tejido central (C) de la córnea que al de la periferia media (P). Este tipo de aplicación del láser es muy flexible con relación a los tipos de patrón de ablación que pueden ser aplicados. Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto del Láser Tipo Barrido para la Cirugía Refractiva. Otro tipo de láser de excimer utiliza un rayo láser de barrido. El rayo láser (L1) se aplica a una máscara en movimiento (M-flecha) con una hendidura a través de la cual pasa el rayo (L2) de manera predeterminada. La principal ablación ocurre centralmente (C) y menos en la periferia (P) para lograr el cambio deseado en la córnea.

26 Avances en la Tecnología del Láser de Excimer Figura 18: La Flexibilidad de la Aplicación del Láser de Barrido de Punto Volador puede Proporcionar una Ablación a la Medida. El tipo de láser excimer de puntos volantes tiene ventajas con relación al láser de haz amplio o al láser de barrido de hendidura, al proveer una mayor flexibilidad en el perfil de la ablación. El perfil puede ser alterado para proporcionar ablaciones esféricas y no esféricas. La córnea media-periférica (área en rojo F) puede ser tratada con el láser (L) para producir una curvatura diferente al de la córnea central (área en líneas azules -D). Esto permite la posibilidad de una ablación hecha a la medida para cada córnea. Se retrae un colgajo lamelar corneal McDonnell enfatiza que otra posible ventaja en la tecnología de barrido es la marcada flexibilidad en el perfil o algoritmo de ablación. El perfil puede producir ablaciones asféricas en vez de sólo esféricas (Figs. 18 y 19). Pueden realizarse diámetros mayores de ablación. La posibilidad de utilizar mapas topográficos de la córnea para guiar la ablación es una ventaja distinta, que permitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría perfecta de la córnea, particularmente aquellos con astigmatismo inducido quirúrgicamente luego de una queratoplastía penetrante o cirugía de catarata (Fig. 12), o aquellos con queratocono (ver el Capítulo 3). Los láseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetría del astigmatismo irregular, tratan todas las córneas por igual. La tecnología de barrido permite la posibilidad de una ablación a la medida, que es única para cada córnea (Fig. 19).

27 (Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicar una ablación a diferentes perfiles en la misma córnea está siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o esculpir la llamada córnea multifocal, lo cual es un adelanto significativo cuando funciona, pero presenta un alto riesgo para la calidad de visión del paciente, cuando ocurre aún un pequeño error en el tallado. (Ver la Fig. 23. Éste es un procedimiento experimental). Podría ser posible mejorar la superficie corneal natural, con mejoría de la agudeza visual mejor corregida, de manera que pacientes que preoperatoriamente tienen 20/20 con corrección tengan un 20/15 sin corregir postoperatoriamente. Aún necesitamos más experiencia para saber con más exactitud si los láseres de barrido pueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial. Láseres de Barrido Actualmente Disponibles Varias compañías están trabajando actualmente en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron (ahora una división de Bausch & Lomb) tiene el láser Technolas. Autonomous Technologies, recientemente adquirida por Summit, la compañía fabricante de uno de los láseres de haz ancho, también está creando un láser de barrido de calidad superior. Esto indica que ellos creen que el futuro de los láseres está en la tecnología de barrido. La compañía japonesa Nidek y la compañía norteamericana Laser Sight, también están en la confección de láseres de barrido. Los láseres de Nidek incluyen una hendidura que puede ser desplazada sobre la superficie como el haz rectangular de la lámpara de hendidura. El Meditech es similar. El láser Visx recientemente ha sido modificado ( Barrido Uniforme ) para lograr un efecto de barrido. A pesar de que es un láser de haz ancho, la modificación de barrido uniforme permite que el haz ancho sea dividido en rayos individuales que exploran la superficie. Se supone que la ablación uniforme producida mejorará los resultados quirúrgicos. McDonnell sin embargo, agrega explícitamente que la mayor uniformidad de la superficie aún tiene que ser probada en una investigación aleatoria prospectiva para indicar mejorías en las agudezas visuales. Los láseres Nidek y Autonomous se encuentran ya disponibles comercialmente, con aprobación reciente por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Otros láseres de barrido, tales como el Technolas, aún permanecen en estudio. Sistema de Rastreo del Ojo Otra ventaja de los láseres de barrido es que pueden ser utilizados combinados con la tecnología de rastreo ocular y espejos controlados por computadora (Fig. 20) para mover el punto automáticamente en microsegundos, compensando los movimientos oculares. Por lo menos teóricamente, éste láser no depende de la fijación absoluta y por lo tanto puede mejorar la calidad de la superficie. Como ha sido descrito por McDonnell, los límites son identificados al principio del procedimiento. Sin el sistema de rastreo ocular, si el paciente mira un poco fuera del punto de fijación mientras el láser de haz ancho se utiliza, el cirujano debe levantar rápidamente su pie del pedal. Con la tecnología de rastreo ocular, sin embargo, el láser registra inmediatamente el movimiento del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimiento, sin interrumpir la cirugía. Tecnológicamente, algunos de estos aparatos rastreadores del ojo son impresionantes. Aún si el paciente se mueve considerablemente, el punto de ablación puede ubicarse perfectamente. Autonomous Technologies, Nidek y varias otras compañías, confeccionan actualmente sistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, las pruebas de que estos rastreadores mejoren los resultados quirúrgicos, aún están por establecerse. Todavía no existen datos que demuestren que los rastreadores oculares eviten la descentración o resulten en una mejor visión, comparados con los resultados obtenidos con el láser de haz ancho sin la capacidad de rastreo ocular.

28 Avances en la Tecnología del Láser de Excimer Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfil de Ablación Esférica y Asférica Obtenida con el Láser Tipo Puntos Volantes : Esta vista transversal del globo anterior compara un perfil de ablación esférica (S) con uno de ablación asférica (A). El tratamiento esférico resulta en una superficie corneal (1), la cual tiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. El centro común de la curvatura esférica es mostrado en (C1). Por comparación, un perfil de ablación asférica, producido por el láser de excimer de puntos volantes, es definido como uno que tiene varias curvaturas en el área de tratamiento. En el ejemplo asférico (A), la curvatura central (2) tiene un radio más largo (R2) que la curvatura medio-periférica(3), que tiene un radio más corto (R3). Los centros de curvatura de las dos áreas de la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en este caso la córnea central tiene una curvatura más plana que la córnea medio-periférica. La curva punteada representa la curvatura corneal preoperatoria. Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo del Ojo para Ablaciones Corneales más Precisas Durante los Movimientos del Ojo. La nueva tecnología de rastreo puede seguir los movimientos del ojo al detectar el desplazamiento de la pupila. En microsegundos, la computadora de rastreo ocular puede mover el punto de tratamiento del rayo del láser de excimer apropiadamente para compensar estos movimientos del ojo. Por ejemplo, el rayo de láser (LA) está tratando un área de la córnea mientras el ojo está en posición (A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojo se mueve ligeramente a la izquierda a la posición (B). La computadora de rastreo ocular detecta el movimiento de la pupila hacia la izquierda (circulo de puntos) y ordena al láser que se desplace hacia la izquierda (LB) la misma distancia, en microsegundos. Así el rayo del láser continúa tratando la misma área corneal como se deseaba antes de que el ojo se moviera. Esta tecnología está dirigida a incrementar la precisión en la ablación deseada y la corrección resultante.

29 Figura 21: Cómo son Afectados los Tejidos Corneales con las Diferentes Técnicas Refractivas. En esta figura, usted observará claramente la diferencias de la invasión en el tejido corneal, al comparar la queratotomía incisional con la queratotomía in situ con láser (LASIK). (A) Esta vista transversal de la córnea muestra la penetración del tejido con un bisturí de diamante en la QR con una profundidad de incisión de 500 micras, llegando muy cerca a la membrana de Descemet. El espacio indicado entre las flechas muestra el área intacta y delgada de la córnea. La fortaleza del tejido corneal queda significativamente debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B) Se representa la profundidad corneal que se alcanza con el LASIK en un paciente miope con 8.00 dioptrías. Cuanto más alta es la miopía, mayor debe ser la ablación, pero limitado por la ley del espesor corneal de José Barraquer (Ver el Capítulo 3). En este caso, la profundidad de la ablación alcanza las 240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80 micras de la ablación estromal con láser). El resto del estroma corneal permanece intacto (entre las flechas). Cómo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotomía Incisional En la ablación con el excimer en el LASIK (queratomileusis en situ asistida con láser, por sus siglas en inglés) y QFR (Queratotomía Refractiva), la mayoría del tejido es removido de la porción central de la córnea. La luz ultravioleta tiene tanta energía que destruye los enlaces inter e intramoleculares, liberando las moléculas a gran velocidad (Fig. 14). La ablación de tejido con el LASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) de la superficie original de la córnea. Por otra parte, durante la queratotomía incisional (queratotomía radial para miopía y queratotomía astigmática en astigmatismo), la profundidad de la incisión en el estroma corneal alcanza hasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet y alrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A). Compare esta figura con la Fig. 5, para la identificación y grosor respectivo de cada capa. Esta gran diferencia entre las dos técnicas claramente indica cómo el estroma es debilitado significativamente en la queratotomía incisional, afectando así la fuerza y estabilidad del globo ocular. El LASIK no incluye daño por calor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algún efecto termal. A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la amenaza de un trauma ocular lo suficientemente severo para causar una ruptura. Los pacientes con QR siempre son más susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido a que las cicatrices corneales nunca será tan fuertes como la córnea original. La segunda amenaza es que estas cicatrices aparentemente se estiran o relajan con el tiempo, pudiéndole dar a la corrección un mayor efecto que el resultado original. Un paciente hipocorregido tiende a progresar hacia la mejoría, pero un paciente corregido apropiadamente o hipercorregido tiende a la hipermetropía, pudiendo volverse hipermétrope.

30 DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRÚRGICAS El Dr. George Waring, enfatiza que aproximadamente después de 100 años de desarrollo, la cirugía refractiva es hoy día una sub-especialidad legítima de la oftalmología. Actualmente existen sociedades y congresos de especialidad de cirugía refractiva. Aparecen publicaciones y otra cantidad significativa de trabajos sobre el tema en las principales revistas oftalmológicas alrededor del mundo. La cirugía refractiva del siglo 21, requiere que el cirujano desarrolle múltiples habilidades. Un buen cirujano de cataratas, debe tener una variedad de habilidades y técnicas, incluyendo la de emplear diferentes lentes intraoculares según se requiera. De igual manera, el cirujano que realiza cirugía refractiva, debe tener una variedad de medios a su alcance para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. El cirujano que realiza cirugía refractiva debe ser capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna de las técnicas principales disponibles y que sean efectivas, a un precio cómodo y con resultados seguros. Estas técnicas están identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25. Si el cirujano sólo utiliza una técnica para la cirugía refractiva, entonces el paciente debe adecuarse a los requerimientos del cirujano, lo que no es una circunstancia clínica óptima. En el Centro de Corrección de la Visión Emory, en donde Waring es el director y fundador, él y sus colegas realizan una gran variedad de técnicas modernas de cirugía refractiva. Las técnicas quirúrgicas refractivas modernas están agrupadas en las siguientes categorías: I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL Estos pueden realizarse con láser o con el bisturí de diamante o cualquier otro instrumento quirúrgico. Todos se muestran en las Figs. 22 y 23. Procedimientos Realizados con Láser: 1) LASIK (Fig. 22-A) Realizado con el Láser de Excimer y el Microquerátomo: A) Miopía desde 1.00 D a -10D. La realización del LASIK para pacientes con miopía mayor de 10 D, tiene un riesgo mayor en la calidad visual final del paciente, debido a que pueden tener dificultad en la visión nocturna como deslumbramientos o halos. Algunos pacientes sometidos a esta cirugía con miopía mayor a 10 D, se sienten muy incómodos debido a que tienen que retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila se dilata. Esto es debido a una reducción de la zona óptica utilizada en el LASIK, al tratar miopes altos. B) Hipermetropía de D a dioptrías. C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptrías. D) Anisometropía: en niños menores de 10 años de edad que no han podido mantener su agudeza visual con lentes de contacto ni con anteojos, este procedimiento debe realizarse bajo anestesia. Tamaño de las Zona Ópticas en Miopía e Hipermetropía La Dra. María Clara Arbeláez, ha señalado que la limitación del LASIK en la miopía mayor de 10D es debido a que con los láseres de barrido es importante no utilizar zonas ópticas más pequeñas en diámetro que el tamaño de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopía como en la hipermetropía, necesitamos trabajar con zonas ópticas mayores que el tamaño pupilar nocturno. Esto limita el rango superior de la corrección de miopía e hiperopia que prudentemente podemos obtener con el LASIK, porque cuanto más grande es la zona óptica, más baja es la corrección que puede lograrse con los láseres de barrido. Para las correcciones mayores de 10D, actualmente tenemos mejores opciones disponibles, especialmente los lentes intraoculares fáquicos (Fig. 24).