MetroPlus FIDA Plan Lista de Medicamentos Cubiertos 2017 (Vademécum)

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1 H9115_MEM2005s Accepted MetroPlus FIDA Plan Lista de Medicamentos Cubiertos 2017 (Vademécum) Esta es una lista de los medicamentos que pueden obtener los participantes en MetroPlus FIDA Plan. El Plan MetroPlus FIDA (un plan Medicare-Medicaid) es un plan de atención administrada que tiene contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través del plan piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1. de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de MetroPlus FIDA Plan en o llamando a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. Pueden aplicar limitaciones o restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan o lea el Manual del participante del MetroPlus FIDA Plan. Esto significa que debe regirse por ciertas reglas para que MetroPlus FIDA Plan pague por sus servicios. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. You can get this information for free in other languages. Call FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis.? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite I

2 È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan에전화번호 FIDA(3432), TTY: 711로월요일 - 토요일, 오전 8시부터오후 8시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24시간의료 ARS가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপন ন ম ল য অ ভ ষ য় এই তথ পপল ত প ল পমল র প ল স FIDA প ল -এ পস ম -শন, সক য 8 ট ত 8 ট মল য FIDA (3432), TTY: 711 ম বল প কর ত 8 ট পল, ন ও ছ ট ন গ নযল ত: উপল ত নযক ভ ক ত ম বল 24/7 পমন ক য আ স ন স নভ স-এ কযট ন ম য آپ دیگر زبانوں میں یہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہیں سوموار سے سنیچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlusکو FIDA (3432) FIDA پر کال کریں 711 پر ٹی ٹی وائی کریں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چھٹی کے دنوں میں: اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گھنٹے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información en otros idiomas sin costo. Para recibir documentos del plan y comunicaciones en su idioma preferido, o para cambiar su idioma preferido, comuníquese con Servicios al Participante. El estado de New York ha creado un programa de defensoría del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan MetroPlus FIDA. Puede comunicarse con la ICAN llamando en? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite II

3 forma gratuita al , o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar ).? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite III

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a algunas de las preguntas que quizá tenga sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o busque una pregunta y su repuesta. 1. Qué medicamentos cubiertos figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Para abreviar, a la Lista de Medicamentos Cubiertos también la llamamos la Lista de Medicamentos ). Los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos que cubre el MetroPlus FIDA Plan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a la red si tenemos un contrato con ellos para que trabajen con nosotros y le provean servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. MetroPlus FIDA Plan cubrirá todos los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o conservar su buena salud; el medicamento es médicamente necesario para su afección; y usted surte la receta en una farmacia de la red de MetroPlus FIDA Plan. Es posible que MetroPlus FIDA Plan requiera de pasos adicionales para acceder a determinados medicamentos (consulte la pregunta N. 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento, por ejemplo, probar otro medicamento primero. También, puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o puede llamar a Servicios al Participante al FIDA (3432), TTY: 711), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. 2. Cambia en algún momento la Lista de Medicamentos?? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite IV

5 Sí. MetroPlus FIDA Plan puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, el La Lista de Medicamentos solo cambiará si: sale a la venta un medicamento nuevo que es igual de eficaz que el medicamento que figura actualmente en la Lista de Medicamentos, o nos enteramos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar las normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir que se requiere o no la aprobación previa de un medicamento. (Aprobación previa es un permiso de MetroPlus FIDA Plan o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted obtenga un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se denomina límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que primero debe probar un medicamento antes de cubramos otro medicamento). (Para más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página V). Si quitamos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted toma, se lo informaremos. También le informaremos cuando cambiemos las normas sobre la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 que aparecen abajo tienen más información sobre qué sucede cuando cambia la Lista de Medicamentos. También puede consultar la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan en línea en Puede llamar a Servicios al Participante al FIDA (3432), TTY: 711 para consultar la Lista de Medicamentos actual), de lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. 3. Qué sucede cuando sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que figura en la Lista de Medicamentos?? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite V

6 Si sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que actualmente figura en la Lista de Medicamentos: Su farmacéutico puede darle el medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que actualmente toma. MetroPlus FIDA Plan puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de Medicamentos. Si usted toma un medicamento que nosotros quitamos de la Lista de Medicamentos porque salió a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz, le informaremos con al menos 60 días de antelación acerca de la remoción del medicamento de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida unareposición. Luego puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Se le notificarán los cambios por escrito, por correo. 4. Qué sucede cuando tomamos conocimiento de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) informa que un medicamento que usted toma no es seguro, sacaremos el medicamento de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se removió el medicamento inseguro de la Lista de Medicamentos. Puede llamar a Servicios al Participante de MetroPlus FIDA Plan si tiene preguntas sobre estos cambios en la Lista de Medicamentos. 5. Existe alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O se requiere de alguna acción para obtener determinados medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted toma. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que expida la receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben obtener la aprobación de MetroPlus? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite VI

7 FIDA Plan o del Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda surtir su receta. Si no obtiene esta aprobación, MetroPlus FIDA Plan podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: En algunas ocasiones, MetroPlus FIDA Plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener. Terapia escalonada: Algunas veces, MetroPlus FIDA Plan requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le resulta eficaz, cubriremos el segundo medicamento. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el cuadro que comienza en la página 1. También, puede obtener más información visitando nuestra página web en Hemos publicado en Internet los documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de Medicamentos, o si no puede acceder fácilmente al medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos, independientemente de que sea un participante nuevo en MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si en la Lista de Medicamentos hay un medicamento similar que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el medicamento? La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 1 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos las normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite VII

8 previa (aprobación), límites de cantidad, y/o terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos al menos con 60 días de antelación antes de que se agregue la restricción o cuando usted solicite la siguiente reposición. Luego, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le da tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta sobre cómo proseguir. 8. Cómo puede averiguar si un medicamento figura en la Lista de Medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, consulte la sección Listado alfabético en la página 129. Luego, busque el nombre del medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, consulte la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica en la página 1 Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría Cardiovascular Medicamentos para tratar afecciones cardíacas y del sistema respiratorio. Allí encontrará los medicamentos que tratan afección cardíacas. 9. Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no figura en la Lista de Medicamentos? Si no ve el medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al FIDA (3432), (TTY: 711) y pregunte sobre él. Lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de recepción de llamadas médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba y pregunte por él. Si se enteró de que MetroPlus FIDA Plan no cubrirá el medicamento, puede hacer una de las siguientes cosas: Pida a Servicios al Participante una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite VIII

9 recetarle un medicamento que figure en la Lista de Medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Pida al plan o al Equipo Interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción en su caso y cubran el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un participante nuevo en MetroPlus FIDA Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante de MetroPlus FIDA Plan. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide recetas. Podrán ayudarlo a decidir si en la Lista de Medicamentos hay un medicamento similar que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos; o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que ordenó el profesional que expidió la receta; o el medicamento requiere una aprobación previa por parte de MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT); o usted toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede obtener una reposición de la receta hasta por 91 días. Puede obtener reposiciones adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da al profesional que expide la receta tiempo para cambiar sus medicamentos a otros que figuren en la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. 11. Puede solicitar una excepción para que cubramos su medicamento? Sí. Puede solicitar a MetroPlus FIDA Plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite IX

10 También puede solicitarle a MetroPlus FIDA Plan o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. En algunas ocasiones, MetroPlus FIDA Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que dejemos de la lado las restricciones de la terapia escalonada o los requerimientos de la aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? En primer lugar, el MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración del profesional que expide la receta que respalde su solicitud de una excepción. Una vez tengamos la declaración, obtendrá una decisión sobre la solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría verse perjudicada si espera 72 horas para una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del profesional que expide la receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de Atención. Su Administrador de Atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están formados por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y, a menudo, no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). MetroPlus FIDA Plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite X

11 15. Qué son los OTC? OTC son las en inglés de de venta libre. El MetroPlus FIDA Plan cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC están cubiertos. 16. MetroPlus FIDA Plan cubre productos OTC que no son medicamentos? El MetroPlus FIDA Plan cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son medicamentos cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Los productos OTC que no son medicamentos incluyen artículos como hisopos impregnados de alcohol y gasas. Puede leer la Lista de Medicamentos de MetroPlus FIDA Plan para consultar qué OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Qué es su copago? No se le cobrará un copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca. Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre y medicamentos recetados cubiertos que no son de Medicare.? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite XI

12 Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la próxima página le da información sobre los medicamentos cubiertos por el MetroPlus FIDA Plan. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 129. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, COLCRYS) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (por ejemplo, penicilina). La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si MetroPlus FIDA Plan tiene algún requerimiento para la cobertura de su medicamento. Nota: El * junto al nombre un medicamento significa que dicho medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio de una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, MetroPlus FIDA Plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no lo cubre Mediare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expide la receta no están de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al FIDA (3432) (TTY: 711), lunes a sábado de 8 a.m. a 8 p.m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas por Razones Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número mencionado anteriormente o Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar ). También puede leer el Manual del Participante para obtener información sobre cómo apelar una decisión.? Si tiene preguntas, llame al MetroPlus FIDA Plan al FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p.m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite XII

13 NY_CY17_2T_MMP EF. 01/01/2017 Nombre del medicamento ANALGÉSICOS - S PARA TRATAR DOLORES E INFLAMACIONES GOTA - S PARA TRATAR LA GOTA allopurinol tab 100 allopurinol tab 300 colchicine w/ probenecid tab COLCRYS TAB 0.6MG 2 $0 Límites de cantidad (Quantity Limits, QL) (120 tabletas/30 probenecid tab 500 ULORIC TAB 40MG 2 $0 Terapia escalonada (Step Therapy, ST) ULORIC TAB 80MG 2 $0 ST MISCELÁNEOS ACEPHEN SUP 120MG 3 $0 No disponible en envío por correo (Not available at mail-order, NM); * acephen sup $0 NM; * acephen sup $0 NM; * acetamin tab $0 NM; * acetaminophen liquid $0 NM; * /5ml acetaminophen soln $0 NM; * /5ml acetaminophen suppos $0 NM; * acetaminophen suppos $0 NM; * acetaminophen tab $0 NM; * acetaminophen tab cr $0 NM; * acetaminophn sus 160/5ml 3 $0 NM; * arthrts pain tab $0 NM; * aspir-81 tab 81 ec 3 $0 NM; * aspir-low tab 81 ec 3 $0 NM; * aspirin chew tab 81 3 $0 NM; * aspirin low chw 81 3 $0 NM; * aspirin low tab 81 ec 3 $0 NM; * aspirin suppos $0 NM; * aspirin suppos $0 NM; * aspirin tab $0 NM; * 1

14 aspirin tab 325 ec 3 $0 NM; * aspirin tab delayed release 81 3 $0 NM; * aspirin tab delayed release 3253 $0 NM; * child asa chw 81 3 $0 NM; * child asa ls chw 81 3 $0 NM; * chld pain rl tab 80 3 $0 NM; * chld silapap liq 160/5ml 3 $0 NM; * ecpirin tab 325 ec 3 $0 NM; * FEVERALL INF SUP 80MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 120MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 325MG 3 $0 NM; * FEVERALL SUP 650MG 3 $0 NM; * gnp aspirin chw 81 3 $0 NM; * gnp aspirin tab 325 ec 3 $0 NM; * hm aspirin chw 81 3 $0 NM; * hm aspirin tab $0 NM; * 8 hour pain tab $0 NM; * mapap cap $0 NM; * mapap child tab 80 rt 3 $0 NM; * mapap chw 80 3 $0 NM; * mapap liq 160/5ml 3 $0 NM; * mapap tab $0 NM; * mapap tab $0 NM; * mapap tab 500/rr 3 $0 NM; * non-aspirin tab $0 NM; * non-aspirin tab $0 NM; * non-aspirin tab 500/rr 3 $0 NM; * pain & fever chw 80 3 $0 NM; * pain & fever sol 160/5ml 3 $0 NM; * pain & fever sus 160/5ml 3 $0 NM; * pain & fever tab $0 NM; * pain & fever tab $0 NM; * pain relief dro 80/0.8ml 3 $0 NM; * pain relief sus 160/5ml 3 $0 NM; * pain relief tab $0 NM; * pain relief tab $0 NM; * pain relieve tab $0 NM; * pain relieve tab $0 NM; * pain relieve tab 500/rr 3 $0 NM; * pharbetol tab $0 NM; * 2

15 pharbetol tab $0 NM; * q-pap child sus 160/5ml 3 $0 NM; * q-pap infant dro 80/0.8ml 3 $0 NM; * q-pap liq 160/5ml 3 $0 NM; * q-pap tab $0 NM; * q-pap tab $0 NM; * qc aspirin tab $0 NM; * sb aspirin tab $0 NM; * sm aspirin chw 81 3 $0 NM; * sm aspirin tab $0 NM; * sm child asa chw 81 3 $0 NM; * sm pain rel cap $0 NM; * tactinal tab $0 NM; * tactinal tab $0 NM; * tri-buff asa tab $0 NM; * AINE - S PARA TRATAR DOLORES E INFLAMACIONES celecoxib cap 50 QL (240 cápsulas/30 celecoxib cap 100 QL (120 cápsulas/30 celecoxib cap 200 QL (60 cápsulas/30 celecoxib cap 400 QL (30 cápsulas / 30 diclofenac potassium tab 50 QL (120 tabletas/30 diclofenac sodium tab delayed release 25 diclofenac sodium tab delayed release 50 diclofenac sodium tab delayed release 75 diclofenac sodium tab sr 24hr 100 diflunisal tab 500 etodolac cap 200 etodolac cap 300 etodolac tab 400 etodolac tab 500 etodolac tab sr 24hr 400 etodolac tab sr 24hr 500 etodolac tab sr 24hr 600 3

16 flurbiprofen tab 50 flurbiprofen tab 100 hm ibuprofen tab $0 NM; * ibu-200 tab $0 NM; * ibuprofen cap $0 NM; * ibuprofen sus 100/5ml 3 $0 NM; * ibuprofen susp 100 /5ml ibuprofen susp 100 /5ml 3 $0 NM; * ibuprofen tab $0 NM; * ibuprofen tab $0 NM; * ibuprofen tab 400 ibuprofen tab 600 ibuprofen tab 800 ketoprofen cap 50 ketoprofen cap 75 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML meloxicam tab 7.5 meloxicam tab 15 nabumetone tab 500 nabumetone tab 750 naproxen dr tab 375 naproxen dr tab 500 naproxen sodium tab 275 naproxen sodium tab 550 naproxen susp 125 /5ml naproxen tab 250 naproxen tab 375 naproxen tab 500 piroxicam cap 10 piroxicam cap 20 provil tab $0 NM; * qc ibuprofen tab $0 NM; * sb ibuprofen tab $0 NM; * sm ibuprofen tab $0 NM; * sulindac tab 150 sulindac tab 200 ANALGÉSICOS OPIOIDES - S PARA TRATAR DOLORES acetaminophen w/ codeine soln /5ml QL (5000 ml/30 acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabletas/

17 acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabletas/ acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabletas/ butorphanol tartrate inj 1 /ml butorphanol tartrate inj 2 /ml BUTRANS DIS 5MCG/HR 2 $0 QL (16 parches/28 BUTRANS DIS 7.5/HR 2 $0 QL (8 parches/28 BUTRANS DIS 10MCG/HR 2 $0 QL (8 parches/28 BUTRANS DIS 15MCG/HR 2 $0 QL (4 parches/28 BUTRANS DIS 20MCG/HR 2 $0 QL (4 parches/28 nalbuphine hcl inj 10 /ml nalbuphine hcl inj 20 /ml tramadol hcl tab 50 QL (240 tabletas/30 tramadol-acetaminophen tab QL (240 tabletas/30 ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - S PARA TRATAR DOLORES DURAMORPH INJ 0.5MG/ML B/D: DURAMORPH INJ 1MG/ML B/D: endocet tab QL (360 tabletas/30 endocet tab QL (360 tabletas/30 endocet tab QL (360 tabletas/30 fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 2 $0 QL (120 pastillas/30, Autorización previa (Prior Authorization, PA) 2 $0 QL (120 pastillas/30, PA 2 $0 QL (120 pastillas/30, PA 2 $0 QL (120 pastillas/30, PA 2 $0 QL (120 pastillas/30, PA 2 $0 QL (120 pastillas/30, PA 5

18 fentanyl td patch 72hr 12 QL (10 parches/30 mcg/hr fentanyl td patch 72hr 25 QL (10 parches/30 mcg/hr fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr QL (10 parches/30, PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr QL (10 parches/30, PA fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr QL (10 parches/30, PA FENTORA TAB 100MCG 2 $0 QL (120 tabletas/30, PA FENTORA TAB 200MCG 2 $0 QL (120 tabletas/30, PA FENTORA TAB 400MCG 2 $0 QL (120 tabletas/30, PA FENTORA TAB 600MCG 2 $0 QL (120 tabletas/30, PA FENTORA TAB 800MCG 2 $0 QL (120 tabletas/30, PA hydrocodone-acetaminophen QL (5400 ml/30 soln /15ml hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabletas/30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabletas/30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabletas/30 hydrocodone-ibuprofen tab QL (150 tabletas/30 hydromorphone hcl liqd 1 /ml hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 /ml B/D: hydromorphone hcl tab 2 QL (270 tabletas/30 hydromorphone hcl tab 4 QL (270 tabletas/30 hydromorphone hcl tab 8 QL (270 tabletas/30 methadone con 10/ml QL (120 ml/30 methadone hcl soln 5 /5ml QL (600 ml/30 methadone hcl soln 10 /5ml QL (600 ml/30 6

19 methadone hcl tab 5 QL (240 tabletas/30 methadone hcl tab 10 QL (240 tabletas/30 MORPHINE SUL INJ 2MG/ML B/D: MORPHINE SUL INJ 4MG/ML B/D: MORPHINE SUL INJ 8MG/ML B/D: MORPHINE SUL INJ 150/30ML B/D: morphine sulfate inj pf 0.5 B/D: /ml morphine sulfate inj pf 1 /ml B/D: MORPHINE SULFATE IV SOLN B/D: 1 MG/ML morphine sulfate iv soln pf 4 B/D: /ml morphine sulfate iv soln pf 8 /ml B/D: MORPHINE SULFATE IV SOLN B/D: PF 10 MG/ML MORPHINE SULFATE IV SOLN B/D: PF 15 MG/ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 10 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 20 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 100 MG/5ML (20 MG/ML) MORPHINE SULFATE TAB 15 MG QL (180 tabletas/30 MORPHINE SULFATE TAB 30 MG QL (180 tabletas/30 morphine sulfate tab cr 15 QL (90 tabletas/30 morphine sulfate tab cr 30 QL (90 tabletas/30 morphine sulfate tab cr 60 QL (90 tabletas/30 morphine sulfate tab cr 100 QL (90 tabletas/30 morphine sulfate tab cr 200 QL (60 tabletas/30 oxycodone hcl cap 5 QL (180 cápsulas/30 oxycodone hcl conc 100 /5ml (20 /ml) OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML 7

20 oxycodone hcl tab 5 QL (180 tabletas/30 oxycodone hcl tab 10 QL (180 tabletas/30 oxycodone hcl tab 15 QL (180 tabletas/30 oxycodone hcl tab 20 QL (180 tabletas/30 oxycodone hcl tab 30 QL (180 tabletas/30 oxycodone w/ acetaminophen QL (1800 ml/30 soln /5ml oxycodone w/ acetaminophen QL (360 tabletas/30 tab oxycodone w/ acetaminophen QL (360 tabletas/30 tab oxycodone w/ acetaminophen QL (360 tabletas/30 tab oxycodone w/ acetaminophen QL (360 tabletas/30 tab OXYCONTIN TAB 10MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 15MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 20MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 30MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 40MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 60MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 OXYCONTIN TAB 80MG CR 2 $0 QL (120 tabletas/30 roxicet sol 5-325/5 QL (1800 ml/30 ANESTÉSICOS - S PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl local inj 0.5% B/D: lidocaine hcl local inj 1% B/D: lidocaine hcl local inj 1.5% B/D: lidocaine hcl local inj 2% B/D: lidocaine hcl local preservative B/D: free (pf) inj 0.5% 8

21 lidocaine hcl local preservative B/D: free (pf) inj 1% ANTIINFECCIOSOS - S PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIANOS - MISCELÁNEOS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 /ml) amikacin sulfate inj 500 /2ml (250 /ml) gentam/nacl inj 0.9/ml gentam/nacl inj 1.4/ml gentamicin in saline inj 0.8 /ml gentamicin in saline inj 1 /ml gentamicin in saline inj 1.2 /ml gentamicin in saline inj 1.6 /ml gentamicin in saline inj 2 /ml gentamicin sulfate inj 10 /ml gentamicin sulfate inj 40 /ml gentamicin sulfate iv soln 10 /ml neomycin sulfate tab 500 paromomycin sulfate cap 250 streptomycin sulfate for inj 1 gm sulfadiazine tab $0 tobramycin nebu soln 300 /5ml 2 $0 NM, PA tobramycin sulfate for inj $0 gm tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 /ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 /ml) (base equiv) 9

22 tobramycin sulfate inj 10 /ml (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 /2ml (40 /ml) (base equiv) ANTIINFECCIOSOS - MISCELÁNEOS ALBENZA TAB 200MG 2 $0 ALINIA SUS 100/5ML 2 $0 ALINIA TAB 500MG 2 $0 atovaquone susp 750 /5ml 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam for inj 1 gm aztreonam for inj 2 gm BILTRICIDE TAB 600MG 2 $0 CAYSTON INH 75MG 2 $0 NM), acceso limitado (Limited Access, LA), PA clindamycin hcl cap 75 clindamycin hcl cap 150 clindamycin hcl cap 300 clindamycin palmitate hcl for soln 75 /5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 /50ml clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 /50ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 /2ml clindamycin phosphate inj 600 /4ml clindamycin phosphate inj 900 /6ml clindamycin phosphate iv soln 300 /2ml clindamycin phosphate iv soln 900 /6ml colistimethate sodium for inj 150 CUBICIN SOL 500MG 2 $0 10

23 dapsone tab 25 dapsone tab 100 emverm chw $0 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 INVANZ INJ 1GM 2 $0 ivermectin tab 3 LINEZOLID FOR SUSP $0 MG/5ML LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE IV SOLN 600 MG/300ML-0.9% 2 $0 linezolid iv soln 600 /300ml 2 $0 (2 /ml) LINEZOLID TAB 600 MG 2 $0 meropenem iv for soln 1 gm meropenem iv for soln 500 methenamine hippurate tab 1 gm metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 /100ml metronidazole tab 250 metronidazole tab 500 NEBUPENT INH 300MG 2 $0 B/D: nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 PENTAM 300 INJ 300MG 2 $0 SIVEXTRO INJ 200MG 2 $0 SIVEXTRO TAB 200MG 2 $0 sulfamethoxazole-trimethopri m iv soln /5ml 2 $0 PA; PA aplica de 65 años en adelante después de 90 días de suministro en un año calendario. 2 $0 PA; PA aplica de 65 años en adelante después de 90 días de suministro en un año calendario. 2 $0 PA; PA aplica de 65 años en adelante después de 90 días de suministro en un año calendario. 11

24 sulfamethoxazole-trimethopri m susp /5ml sulfamethoxazole-trimethopri m tab sulfamethoxazole-trimethopri m tab SYNERCID INJ 500MG 2 $0 trimethoprim tab 100 TYGACIL INJ 50MG 2 $0 vancomycin hcl cap $0 vancomycin hcl cap $0 vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 500 vancomycin hcl for inj 1000 vancomycin hcl for inj 5000 VANCOMYCIN INJ 1 GM 2 $0 VANCOMYCIN INJ 500MG 2 $0 vancomycin inj 750 VANCOMYCIN INJ 750MG 2 $0 ANTIFÚNGICOS - S PARA TRATAR INFECCIONES ABELCET INJ 5MG/ML 2 $0 B/D: AMBISOME INJ 50MG 2 $0 B/D: amphotericin b for inj 50 B/D: CANCIDAS INJ 50MG 2 $0 CANCIDAS INJ 70MG 2 $0 fluconazole for susp 10 /ml fluconazole for susp 40 /ml fluconazole in dextrose inj 200 /100ml fluconazole in dextrose inj 400 /200ml fluconazole in nacl 0.9% inj 200 /100ml fluconazole in nacl 0.9% inj 400 /200ml fluconazole tab 50 fluconazole tab 100 fluconazole tab 150 fluconazole tab 200 fluconazole/ inj nacl 100 flucytosine cap $0 flucytosine cap $0 12

25 griseofulvin microsize susp 125 /5ml griseofulvin microsize tab 500 griseofulvin ultramicrosize tab 125 griseofulvin ultramicrosize tab 250 itraconazole cap 100 PA ketoconazole tab 200 PA MYCAMINE INJ 50MG 2 $0 MYCAMINE INJ 100MG 2 $0 NOXAFIL SUS 40MG/ML 2 $0 NOXAFIL TAB 100MG 2 $0 nystatin tab unit terbinafine hcl tab 250 QL (90 tabletas/365 voriconazole for inj 200 voriconazole for susp 40 2 $0 /ml voriconazole tab 50 2 $0 voriconazole tab $0 ANTIMALARIA - S PARA TRATAR LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab atovaquone-proguanil hcl tab chloroquine phosphate tab 250 chloroquine phosphate tab 500 COARTEM TAB MG 2 $0 mefloquine hcl tab 250 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 2 $0 quinine sulfate cap 324 PA AGENTES ANTIRETROVIRALES - S PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA abacavir sulfate tab 300 (base equiv) APTIVUS CAP 250MG 2 $0 APTIVUS SOL 2 $0 CRIXIVAN CAP 200MG 2 $0 13

26 CRIXIVAN CAP 400MG 2 $0 didanosine delayed release capsule 125 didanosine delayed release capsule 200 didanosine delayed release capsule 250 didanosine delayed release capsule 400 EDURANT TAB 25MG 2 $0 EMTRIVA CAP 200MG 2 $0 EMTRIVA SOL 10MG/ML 2 $0 FUZEON INJ 90MG 2 $0 NM INTELENCE TAB 25MG 2 $0 INTELENCE TAB 100MG 2 $0 INTELENCE TAB 200MG 2 $0 INVIRASE CAP 200MG 2 $0 INVIRASE TAB 500MG 2 $0 ISENTRESS CHW 25MG 2 $0 ISENTRESS CHW 100MG 2 $0 ISENTRESS POW 100MG 2 $0 ISENTRESS TAB 400MG 2 $0 lamivudine oral soln 10 /ml lamivudine tab 150 lamivudine tab 300 LEXIVA SUS 50MG/ML 2 $0 LEXIVA TAB 700MG 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML nevirapine tab 200 nevirapine tab sr 24hr 100 nevirapine tab sr 24hr 400 NORVIR CAP 100MG 2 $0 NORVIR SOL 80MG/ML 2 $0 NORVIR TAB 100MG 2 $0 PREZISTA SUS 100MG/ML 2 $0 PREZISTA TAB 75MG 2 $0 PREZISTA TAB 150MG 2 $0 PREZISTA TAB 600MG 2 $0 PREZISTA TAB 800MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 100 MG 2 $0 RESCRIPTOR TAB 200MG 2 $0 RETROVIR INJ 10MG/ML 2 $0 14

27 REYATAZ CAP 150MG 2 $0 REYATAZ CAP 200MG 2 $0 REYATAZ CAP 300MG 2 $0 REYATAZ POW 50MG 2 $0 SELZENTRY TAB 150MG 2 $0 SELZENTRY TAB 300MG 2 $0 stavudine cap 15 stavudine cap 20 stavudine cap 30 stavudine cap 40 stavudine for oral soln 1 /ml SUSTIVA CAP 50MG 2 $0 SUSTIVA CAP 200MG 2 $0 SUSTIVA TAB 600MG 2 $0 TIVICAY TAB 10MG 2 $0 TIVICAY TAB 25MG 2 $0 TIVICAY TAB 50MG 2 $0 TYBOST TAB 150MG 2 $0 VIDEX SOL 2GM 2 $0 VIDEX SOL 4GM 2 $0 VIRACEPT TAB 250MG 2 $0 VIRACEPT TAB 625MG 2 $0 VIREAD POW 40MG/GM 2 $0 VIREAD TAB 150MG 2 $0 VIREAD TAB 200MG 2 $0 VIREAD TAB 250MG 2 $0 VIREAD TAB 300MG 2 $0 VITEKTA TAB 85MG 2 $0 VITEKTA TAB 150MG 2 $0 ZIAGEN SOL 20MG/ML 2 $0 zidovudine cap 100 zidovudine syrup 10 /ml zidovudine tab 300 COMBINACIÓN DE AGENTES ANTIRETROVIRALES - S PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA abacavir 2 $0 sulfate-lamivudine-zidovudine tab ATRIPLA TAB 2 $0 COMPLERA TAB 2 $0 DESCOVY TAB 200/25 2 $0 15

28 EPZICOM TAB $0 EVOTAZ TAB $0 GENVOYA TAB 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine tab ODEFSEY TAB 2 $0 PREZCOBIX TAB $0 STRIBILD TAB 2 $0 TRIUMEQ TAB 2 $0 TRUVADA TAB $0 QL (60 tabletas/30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabletas/30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabletas/30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabletas/30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS - S PARA LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SUL INJ 1GM 2 $0 cycloserine cap $0 ethambutol hcl tab 100 ethambutol hcl tab 400 isoniazid inj 100 /ml isoniazid syrup 50 /5ml isoniazid tab 100 isoniazid tab 300 paser gra 4gm 2 $0 PRIFTIN TAB 150MG 2 $0 pyrazinamide tab 500 rifabutin cap 150 rifampin cap 150 rifampin cap 300 rifampin for inj 600 RIFATER TAB 2 $0 SIRTURO TAB 100MG 2 $0 LA, PA TRECATOR TAB 250MG 2 $0 ANTIVIRALES - S PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES acyclovir cap 200 acyclovir sodium for inj 500 B/D: acyclovir sodium iv soln 50 /ml B/D: 16

29 acyclovir susp 200 /5ml acyclovir tab 400 acyclovir tab 800 adefovir dipivoxil tab 10 2 $0 BARACLUDE SOL.05MG/ML 2 $0 DAKLINZA TAB 30MG 2 $0 NM, PA DAKLINZA TAB 60MG 2 $0 NM, PA DAKLINZA TAB 90MG 2 $0 NM, PA entecavir tab $0 entecavir tab 1 2 $0 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 2 $0 famciclovir tab 125 famciclovir tab 250 famciclovir tab 500 ganciclovir sodium for inj 500 B/D: lamivudine tab 100 (hbv) PEGASYS INJ 2 $0 NM, PA PEGASYS INJ 180MCG/M 2 $0 NM, PA PEGASYS INJ PROCLICK 2 $0 NM, PA REBETOL SOL 40MG/ML 2 $0 NM RELENZA MIS DISKHALE 2 $0 ribasphere cap 200 NM ribasphere tab 200 NM ribasphere tab $0 NM ribasphere tab $0 NM ribavirin cap 200 NM ribavirin tab 200 NM rimantadine hydrochloride tab 100 SOVALDI TAB 400MG 2 $0 NM, PA TAMIFLU CAP 30MG 2 $0 TAMIFLU CAP 45MG 2 $0 TAMIFLU CAP 75MG 2 $0 TAMIFLU SUS 6MG/ML 2 $0 TYZEKA TAB 600MG 2 $0 valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab 500 VALCYTE SOL 50MG/ML 2 $0 valganciclovir hcl tab $0 (base equivalent) CEFALOSPORINAS - S PARA TRATAR INFECCIONES 17

30 cefaclor cap 250 cefaclor cap 500 cefaclor er tab $0 cefaclor for susp 125 /5ml cefaclor for susp 250 /5ml cefaclor for susp 375 /5ml cefadroxil cap 500 cefadroxil for susp 250 /5ml cefadroxil for susp 500 /5ml cefadroxil tab 1 gm cefazolin inj 1gm/50ml 2 $0 cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 10 gm cefazolin sodium for inj 20 gm cefazolin sodium for inj 500 cefazolin sodium for iv soln 1 gm CEFAZOLIN SOL 2 $0 cefdinir cap 300 cefdinir for susp 125 /5ml cefdinir for susp 250 /5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj 2 gm cefixime for susp 100 /5ml cefixime for susp 200 /5ml cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 2 gm cefotaxime sodium for inj 500 cefoxitin sodium for inj 10 gm cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 gm cefpodoxime proxetil for susp 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp 100 /5ml cefpodoxime proxetil tab 100 cefpodoxime proxetil tab

31 cefprozil for susp 125 /5ml cefprozil for susp 250 /5ml cefprozil tab 250 cefprozil tab 500 ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj 2 gm ceftazidime for inj 6 gm CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM 2 $0 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM 2 $0 ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 2 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for inj 250 ceftriaxone sodium for inj 500 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm cefuroxime axetil tab 250 cefuroxime axetil tab 500 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for inj 750 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm cephalexin cap 250 cephalexin cap 500 cephalexin for susp 125 /5ml cephalexin for susp 250 /5ml SUPRAX CAP 400MG 2 $0 suprax chw $0 suprax chw $0 SUPRAX SUS 500/5ML 2 $0 tazicef inj 1gm tazicef inj 2gm 19

32 tazicef inj 6gm TEFLARO INJ 400MG 2 $0 TEFLARO INJ 600MG 2 $0 ERITROMICINAS / MACRÓLIDOS - S PARA TRATAR INFECCIONES azithromycin for susp 100 /5ml azithromycin for susp 200 /5ml azithromycin iv for soln 500 AZITHROMYCIN POWD PACK FOR SUSP 1 GM azithromycin tab 250 azithromycin tab 500 azithromycin tab 600 clarithromycin for susp 125 /5ml clarithromycin for susp 250 /5ml clarithromycin tab 250 clarithromycin tab 500 clarithromycin tab sr 24hr 500 DIFICID TAB 200MG 2 $0 e.e.s. 400 tab 400 ery-tab tab 250 ec ery-tab tab 333 ec ery-tab tab 500 ec erythrocin inj $0 erythrocin tab 250 erythromycin ethylsuccinate tab 400 erythromycin tab 250 erythromycin tab 500 erythromycin w/ delayed release particles cap 250 FLUOROQUINOLONAS - S PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacin 200 /100ml in d5w ciprofloxacin 400 /200ml in d5w 20

33 ciprofloxacin for oral susp 250 /5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 /5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin iv soln 200 /20ml (1%) ciprofloxacin iv soln 400 /40ml (1%) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 (base eq) levofloxacin in d5w iv soln 250 /50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 /100ml levofloxacin in d5w iv soln 750 /150ml levofloxacin iv soln 25 /ml levofloxacin oral soln 25 /ml levofloxacin tab 250 levofloxacin tab 500 levofloxacin tab 750 moxifloxacin hcl tab 400 (base equiv) PENICILINAS - S PARA TRATAR INFECCIONES amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate chew tab amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml 21

34 amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab amoxicillin & k clavulanate tab sr 12hr amoxicillin (trihydrate) cap 250 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 ampicillin & sulbactam sodium for inj gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm ampicillin & sulbactam sodium for inj 10-5 gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln gm ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 10-5 gm ampicillin cap 250 ampicillin cap

35 ampicillin for susp 125 /5ml ampicillin for susp 250 /5ml ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj 2 gm ampicillin sodium for inj 125 ampicillin sodium for inj 250 ampicillin sodium for inj 500 ampicillin sodium for iv soln 1 gm ampicillin sodium for iv soln 2 gm ampicillin sodium for iv soln 10 gm BICILLIN L-A INJ $0 BICILLIN L-A INJ $0 BICILLIN L-A INJ $0 dicloxacillin sodium cap 250 dicloxacillin sodium cap 500 nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 2 gm nafcillin sodium for inj 10 gm nafcillin sodium for iv soln 1 gm nafcillin sodium for iv soln 2 gm oxacillin sodium for inj 1 gm oxacillin sodium for inj 2 gm oxacillin sodium for inj 10 gm 2 $0 pen g proc inj $0 PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 2 $0 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 2 $0 penicillin g potassium for inj unit penicillin g potassium for inj unit penicillin g sodium for inj unit 23

36 penicillin v potassium for soln 125 /5ml penicillin v potassium for soln 250 /5ml penicillin v potassium tab 250 penicillin v potassium tab 500 piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm ( gm) TETRACICLINAS - S PARA TRATAR INFECCIONES doxy 100 inj 100 doxycycline hyclate cap 50 doxycycline hyclate cap 100 doxycycline hyclate for inj 100 doxycycline hyclate tab 20 doxycycline hyclate tab 100 doxycycline monohydrate cap 50 doxycycline monohydrate cap 100 doxycycline monohydrate tab 50 doxycycline monohydrate tab 75 doxycycline monohydrate tab 100 doxycycline monohydrate tab 150 minocycline hcl cap 50 minocycline hcl cap 75 minocycline hcl cap