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1 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se Indica. 51 no está segurofa de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto. 1. En general, usted diría que su salud es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala 2. Cómo dirfa usted que es su salud actual, comparada con Ia de hace un año? Mucho mejor ahora que hace un año Algo mejor ahora que hace un año Mas o menos lgual que hace un año Algo peor ahora que hace un año Mucho peor ahora que hace un año Page 1 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

2 3. Las sigulentes preguntas se refleren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual. L e l i mita hacer esas actividades o cosas? Si es así, cuánto? Si, me limita mucho Si, me limita un poco No, no me limita nada A. Esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados,o partlclpar en deportes agotadores B. Esluerzos moderados, como mover una mesa, pasar fa aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de l hora C. Coger o llevar Ia bolsa de la compra D. Subir varios plsos por la escalera E. Subir un solo piso por la escalera F. Agacharse o arrodlilarse o ponerse en cucllllas G. Caminar un kilómetro o más H. Caminar varias manzanas (varlos centenares de metros) I. Caminar una sola manzana (unos 100 metros) J. Bañarse o vestirse por sí mismo 4. Durante las 4 últimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidlanas,a causa su salud física? A. Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas? B. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? Sí No C Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? D. Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal)? Page 2 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

3 5. Durante las 4 úlitimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes prob l e mas en su Trabajo o en sus actividades cotidlanas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? A. Tuvo que reducir tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, por algún problema emocional? Sí No B. Hizo menos de lo que hublera querido hacer, por algún problema emocional? C. No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, por algún problema emocional? 6. Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dlficultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? Nada Un poco Regular Bastante Extremely 7. Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? No, ninguno Sí, muy poco Sí, un poco Sí, Moderado Sí, mucho Sí, muchísimo Page 3 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

4 8. Durante las 4 últimas semanas. hasta qué punic el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (lncluído el trabajo fuera de casa y las tareas dornésticas)? Nada Un poco Regular Bastante Mucho 9. Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas 4 sernanas cuánto tiempo. Siempre Casi Siempre Muchas veces Algunas veces Sólo alguna vez Nunca A. se sintió llene de vitalidad? B. estuvo muy nervioso? C. se sintió tan baja de moral que nada podía animarle? D. se sintió calmado y tranquilo? E. tuvo mucha energía? F. se sintió desanimado y triste? G. se sintió agotado? H. se sintió feliz? I. se sintió cansado? Page 4 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

5 10. Durante las 4 últimas semanas, con qué frecuencia la salud fisica o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o Famillares)? Siempre Casi siempre Algunas veces Só1o alguna vez Nunca 11. Par favor, diga si le parece CIERTA o FALSA cada una de las siguientes frases: Totalmente cierta Bastanta cierta No lo sé Bastante falsa Totalmente falsa A. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas B. Estoy tan sana como cualquiera C. Cree que mi salud va a empeorar D. Mi salud es excelente Page 5 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

6 EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud el día de HOY. Movilidad No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama Cuidado Personal No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme Actividades Cotidianas (ej, trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre) No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas Dolor/Malestar No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor o malestar Tengo mucho dolor o malestar Ansiedad/Depresión No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido Page 1 of 2 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

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