Excelente Muy Buena Regular Mala

Transcripción

1 CUESTIONARIO SF-12 SOBRE EL ESTADO DE SALUD. Versión estándar. INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber como se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor, conteste lo que le parezca más cierto. 1. En general, usted diría que su salud es: Excelente Muy Buena Regular Mala Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual, le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, cuánto? 2. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora 3. Subir varios pisos por la escalera Sí, Me limita un poco Sí, me limita mucho No, no me limita nada 1 SÍ 2 NO Durante las 4 últimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 4. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? 5. Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? 1

2 Durante las 4 últimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 6. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, por algún problema emocional? 1 SÍ 2 NO 7. No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, por algún problema emocional? 8. Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? Nada Un poco Regular Bastante Mucho Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las 4 últimas semanas cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 10. tuvo mucha energía? 11. se sintió desanimado y triste? Siempre Casi siempre Muchas veces Algunas veces Sólo alguna vez Nunca 12. Durante las 4 últimas semanas, con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca 2

3 CUESTIONARIO DE DOLOR DE CUELLO 1. - Intensidad del dolor cervical No tengo dolor en este momento El dolor es leve en este momento El dolor es moderado en este momento El dolor es severo en este momento El dolor es el peor imaginable en este momento 2. - Dolor cervical y sueño El dolor no me altera el sueño El dolor ocasionalmente me altera el sueño El dolor regularmente me altera el sueño Duermo menos de 5 horas diarias a causa del dolor Duermo menos de 2 horas diarias a causa del dolor 3. - Pinchazos u hormigueos en los brazos por la noche No tengo pinchazos u hormigueos por la noche Ocasionalmente tengo pinchazos u hormigueos por la noche Mi sueño es habitualmente alterado por pinchazos u hormigueos A causa de los pinchazos u hormigueos duermo menos de 5 horas diarias A causa de los pinchazos u hormigueos duermo menos de 2 horas diarias 4. - Duración de los síntomas Mi cuello y brazos los siento normales durante todo el día Tengo síntomas en el cuello y brazos cuando me despierto y me duran menos de 1 hora Tengo síntomas de forma intermitente durante un tiempo al día de 1-4 horas Tengo síntomas de forma intermitente durante un tiempo al día mayor de 4 horas Tengo síntomas continuamente todo el día 5. - Coger pesos Puedo coger objetos pesados sin que me aumente el dolor Puedo coger objetos pesados, pero me aumenta el dolor El dolor me impide coger objetos pesados, pero puedo coger objetos de peso medio Solo puedo levantar objetos de poco peso No puedo levantar ningún peso 6. - Leer y ver la T.V. Puedo hacerlo tanto tiempo como quiero Puedo hacerlo tanto tiempo como quiero, si estoy en una postura cómoda puedo hacerlo tanto tiempo como quiero, pero me produce aumento del dolor El dolor me obliga a dejar de hacerlo más pronto de lo que me gustaría El dolor me impide hacerlo 3

4 7. - Trabajo Puedo hacer mi trabajo habitual sin que aumente el dolor Puedo hacer mi trabajo habitual, pero me aumenta el dolor Tengo que reducir mi tiempo de trabajo habitual a la mitad por el dolor Tengo que reducir mi tiempo de trabajo habitual a la cuarta parte por el dolor El dolor me impide trabajar 8. - Actividades sociales. Mi vida social es normal y no me produce aumento del dolor Mi vida social es normal, pero me aumenta el grado de dolor El dolor ha limitado mi vida social, pero todavìa soy capaz de salir de casa El dolor ha limitado mi vida social ha permanecer en casa No tengo vida social a causa del dolor 9. - Conducir Puedo conducir sin molestias Puedo conducir, pero con molestias El dolor cervical o la rigidez me limita conducir ocasionalmente El dolor cervical o la rigidez me limita conducir frecuentemente No puedo conducir debido a los síntomas en el cuello Comparado con la última vez que contestó este cuestionario, su dolor de cuello está: Mucho mejor Algo mejor Igual Algo peor Mucho peor 4

5 Apellidos y nombre Edad Sexo Estado Civil Otros datos Fecha STATE TRAIT ANXIETY INVENTORY (STAI) INSTRUCCIONES A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse uno a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE USTED AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente. Nada Algo Bastante Mucho 1. Me siento calmado Me siento seguro Estoy tenso Estoy contrariado Me siento cómodo (estoy a gusto) Me siento alterado Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras Me siento descansado Me siento angustiado Me siento confortable Tengo confianza en mí mismo Me siento nervioso Estoy desasosegado Me siento muy atado (como oprimido) Estoy relajado Me siento satisfecho Estoy preocupado Me siento aturdido y sobreexcitado Me siento alegre En este momento me siento bien

6 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK En éste cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea cada uno de ellos atentamente. A continuación señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor sus sentimientos DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA INCLUIDO EL DÍA DE HOY, pinchando en el círculo correspondiente. Asegúrese de haber leído todas las afirmaciones dentro de cada grupo, antes de hacer la elección. 1. No me siento triste Me siento triste Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo 2. No me siento especialmente desanimado de cara al futuro Me siento desanimado de cara al futuro Siento que no hay nada por lo que luchar El futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán 3. No me siento como un fracasado He fracasado más que la mayoría de las personas Cuando miro hacia atrás lo único que veo es un fracaso tras otro Soy un fracaso total como persona 4. Las cosas me satisfacen tanto como antes No disfruto de las cosas tanto como antes Ya no tengo ninguna satisfacción de las cosas Estoy insatisfecho o aburrido con respecto a todo 5. No me siento especialmente culpable Me siento culpable en bastantes ocasiones Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones Me siento culpable constantemente 6

7 6. No creo que esté siendo castigado Siento que quizá esté siendo castigado Espero ser castigado Siento que estoy siendo castigado 7. No estoy descontento de mí mismo Estoy descontento de mí mismo Estoy a disgusto conmigo mismo Me detesto 8. No me considero peor que cualquier otro Me autocritico por mi debilidad o por mis errores Continuamente me culpo por mis faltas Me culpo por todo lo malo que sucede 9. No tengo ningún pensamiento de suicidio A veces pienso en suicidarme pero no lo haré Desearía poner fin a mi vida Me suicidaría si tuviese oportunidad 10. No lloro más de lo normal Ahora lloro más que antes Lloro continuamente No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga 11. No estoy especialmente irritado Me molesto o irrito más fácilmente que antes Me siento irritado continuamente Ahora no me irritan en absoluto cosas que antes me molestaban 7

8 12. No he perdido el interés por los demás Estoy menos interesado en los demás que antes He perdido gran parte del interés por los demás He perdido todo interés por los demás 13. Tomo mis propias decisiones igual que antes Evito tomar decisiones más que antes Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes Me es imposible tomar decisiones 14. No creo tener peor aspecto que antes Estoy preocupado porque parezco envejecido y poco atractivo Noto cambios constantes en mi aspecto físico que me hacen parecer poco atractivo Creo que tengo un aspecto horrible 15. Trabajo igual que antes Me cuesta más esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo Tengo que obligarme a mí mismo para hacer algo Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea 16. Duermo tan bien como siempre No duermo tan bien como antes Me despierto 1-2 horas antes de lo habitual y me cuesta volver a dormirme Me despierto varias horas antes de lo habitual y ya no puedo volver a dormirme 8

9 17. No me siento más cansado de lo normal Me canso más que antes Me canso en cuanto hago cualquier cosa Estoy demasiado cansado para hacer nada 18. Mi apetito no ha disminuido No tengo tan buen apetito como antes Ahora tengo mucho menos apetito He perdido completamente el apetito 19. No he perdido peso últimamente He perdido más de 2 kg He perdido más de 4 kg He perdido más de 7 kg 20. No estoy preocupado por mi salud Me preocupan los problemas físicos como dolores, malestar de estómago o los catarros Me preocupan las enfermedades y me resulta difícil pensar en otras cosas Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otras cosas 21. No he observado ningún cambio en mi interés por el sexo La relación sexual me atrae menos que antes Estoy mucho menos interesado por el sexo que antes He perdido totalmente el interés sexual 9