CAMPAMENTOS DE INTEGRACIÓN MENUDOS CORAZONES VERANO 2018

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Vicente Villanueva Suárez
hace 5 años
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CAMPAMENTOS DE INTEGRACIÓN MENUDOS CORAZONES VERANO 2018 CAMPAMENTO PEQUEÑOS Por favor, indicad con una cruz el campamento: CAMPAMENTO ADOLESCENTES Rogamos cumplimentéis todos los campos de las

También deberéis incluir: 3 Fotografías con el nombre del niño en cada una de ellas. Fotocopia de la tarjeta sanitaria. Fotocopia de la historia clínica.

1 CAMPAMENTOS DE INTEGRACIÓN MENUDOS CORAZONES VERANO 2018 CAMPAMENTO PEQUEÑOS Por favor, indicad con una cruz el campamento: CAMPAMENTO ADOLESCENTES Rogamos cumplimentéis todos los campos de las fichas adjuntas y nos las remitáis por correo electrónico a campamento@menudoscorazones.org o por fax al: También deberéis incluir: 3 Fotografías con el nombre del niño en cada una de ellas. Fotocopia de la tarjeta sanitaria. Fotocopia de la historia clínica. Fotocopia de la prescripción del tratamiento actual. Fotocopia de la cartilla de vacunación. Es imprescindible que se encuentre al corriente en el calendario de vacunación actual, incluida la vacuna del tétanos. Un electrocardiograma reciente (para los niños con cardiopatía). DATOS PERSONALES NINO/A. 1º Apellido: 2º Apellido: Fecha de Nacimiento: Nº Tarjeta Sanitaria: Nº DNI: Nº de hermanos: Código Postal: Población: Provincia: Tel. domicilio familiar: Otros teléfonos de contacto: Si acude con un niño acompañante, señalad su nombre y sus apellidos a continuación: Los Campamentos de Menudos Corazones 2018 están patrocinados por: Otras colaboraciones: PHYSIO CONTROL, VOLVO, CASER SEGUROS C/ Doctor Castelo, 49-1º Madrid. Tel campamento@menudoscorazones.org

2 DATOS FAMILIARES. Madre. Padre. Otra persona de contacto. Parentesco: de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la Fundación Menudos Corazones, C/Valdesangil, 79-1ºB, 28039, Madrid. 2/5

3 LAS FICHAS DE DATOS CLÍNICOS DEBE ESTAR CUMPLIMENTADA. EN EL CASO DE NO PADECER NINGUNA ENFERMEDAD, HAY QUE PONER EN TODAS LAS PREGUNTAS NO. DATOS CLÍNICOS Cardiopatía que padece: Otras patologías o síndromes: Hospital de referencia: Médico que lo atiende: Intervenciones realizadas: Alergias: Peso: Medicación y pautas de administración: HORAS DEL DÍA MEDICAMENTOS DOSIS Antes del desayuno ( ---:--- hs ) Desayuno Comida Merienda Cena Otras horas (---:---hs) Otras horas (---:--- hs) 3/5

4 DATOS CLÍNICOS (continuación) Necesita alimentación especial? En caso afirmativo especificar dieta. Otras enfermedades y tratamientos: Actividad Física. Limitaciones específicas: Otros (sonámbulo, enuresis ): Sabe nadar? SI NO de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la Fundación Menudos Corazones, C/ Valdesangil, 79-1ºB, 28039, Madrid. 4/5

5 IMPORTANTE: LAS DOS AUTORIZACIONES DEBEN ESTAR FIRMADAS. AUTORIZACIÓN 1 Autorizo a mi hijo/a..a: Participar en las actividades y salidas que se lleven a cabo en el campamento de verano. Autorizo a la organización a trasladar a mi hijo/a, en caso de necesidad, al centro médico más cercano, en el vehículo habilitado a tal efecto. Fdo: AUTORIZACIÓN 2 D./Dª... con DNI Nº... autorizo a la Fundación Menudos Corazones a difundir las imágenes de mi hijo.. Dichos materiales podrán ser utilizados, de manera ilimitada en el tiempo, en los medios y soportes de comunicación (páginas web, revistas, vídeos corporativos, redes sociales, medios de comunicación de masas, memorias, carteles, etc.) que la Fundación Menudos Corazones considere. El objetivo de esta difusión podrá ser la sensibilización social sobre las cardiopatías congénitas y también la difusión de los programas y de las actividades de Menudos Corazones o en las que participe. Además, la finalidad podrá ser la captación de fondos para esta entidad sin ánimo de lucro. Las imágenes en ningún caso supondrán una vulneración de los derechos al honor, a la intimidad personal, familiar y a la propia imagen del niño o de la niña, tal y como lo recoge la L.O. 1/96 de la Protección Jurídica del Menor. Fdo: de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la Fundación Menudos Corazones, C/ Valdesangil,79-1ºB, 28039, Madrid. 5/5

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