Protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para adultos: manejo y codificación

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1 Rev Esp Ortod. 2011;41: Artículo original Protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para adultos: manejo y codificación ELSA BOITINI MONTAUITI', ALBERTO CARRASCO LÓPEZ', PABLO ECHARRI LOBIONDO', ANA MOLlNA CORAL', A. Carrasco EDUARDO PADRÓS SERRAT', JOAN PAU MARCÓ DE GARRIGA 2 y EMMA VILA MANCHÓ' E. Bottini P. Echarri RESUMEN El protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para adultos es una herramienta que se ha desarrollado por un equipo de odontólogos, 'orrinolaringólogos y logopedas para poder realizar un diagnóstico rápido y sencillo del paciente con una visión interdisciplinaria. Se describen en es/e artículo los distintos aspectos det protocolo, así como tas instrucciones para rellenarlo de forma adecuada y la codificación de los distintos <actores que se estudian en el mismo. Palabras clave: Protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para adultos. Manejo. Codificación. Interdisciplinary orofacial exploration protocol for adult patients: management and codification E. Bottini, A. Carrasco, P. Echarri, A. Malina Coral, E. Padrós Serrat, J.P. Marcó and E. Vila ABSTRACT Interdisciplinary orofacial exploration protocol for adults is a tool developed by a team of dentists, ORL specialists, and speech therapists to carry é:~1 a rapid and simple diagnosis of a palient with an interdisciplinaryapproach. In this article, different aspects of the protocol are described, as well as instructions on how to fill it out adequately, and a codification of differenl factors studied in il. (Rev Esp Ortod. 2011;41:71-8). Corresponding author: Alberto Carrasco, acarrascolopez@yahoo.es Key words: Interdisciplinary orofacial exploration protocol for adulls. Management. Codification. El protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial Cuando un factor se encuentre alterado, será motivo de para adultos (Figs. 1 y 2) es una herramienta útil para el derivación a otros profesionales. Analizaremos en cada uno diagnóstico e interrelación entre médicos generalistas, de los 13 factores cuál será el profesional a derivar. otorrinolaringólogos, logopedas y odontólogos. Ha sido desarrollado en conjunto con un equipo de Posteriormente, pasamos a codificar los distintos factores. ortodoncistas, Esto no es necesario a la hora de rellenar el protocolo, pero otorrinolaringólogos y logopedas, incluyendo a los ortodoncistas E. Bottini, A. Carrasco, P. Echarri, A. Molina, E. Padrós, J.P. Marcó y E. Vila, el otorrinolaringólogo J. Coromina y las logopedas G. Donato, D. Grandi y L. Lapitz. Se compone de 13 factores, los cuales serán analizados detalladamente y cumplimentados de forma rápida. será de utilidad en los distintos estudios científicos que se quieran realizar con el protocolo. En esta codificación, se otorgará un grado O a los factores que no se encuentren alterados, y se utilizarán los otros códigos para alteraciones de los 'factores, con motivo de una mayor facilidad a la hora de usar los códigos en los estudios. 'Práctica exclusiva de Ortodoncia. Barcelona; 'Médico estomatólogo y práctica exclusiva de ortodoncia. Barcelona Correspondencia: Alberto Carrasco. acarrascolopez@yahoo.es - 11

2 72 RevEsp Ortod :41 PROfOl 010 [)[ rxploracion INICiAl ln1[rdbcfpiin \R OROFACIAL PARA ADULTOS RMIizIodo,ot _...~:... ~-=:= _ Edad,,,,.Sexo...Fc!chi:.... ~ <lojpidón:......antece!ienth:..._ I iil Movilidad n... _ m m ~ 11 I I ca "boai~8niru~liqcirtlpnw O ~.d: D~_ D :'~ o D~ 0;::'2 ~ l.j ~ ~rnlforofacie l, e:o:tra e lnnoril cotropi'troe ~ txtif\otnpiqia ~deposiblesatmclones ~ yto~ EstIpropIJIt$t.a ~ liiiapro:!!in'oad6nflunprotocwdeexploracl6nqoeteur'lcj~ : 1. ~M~Io5 ), 2. ~ ~ SI No No.ube ~ f~~~;~;- -~~a~s-=i---~~ ~=~::: ::=~:~? ~~ ~ 't-'~--~ - o)' LBebe alctlnol~.m de~? r --J.!~~~~::!trt y ce'f.~ooca QPa,a~ I ~ _... ~ Hlrf.lÓbl(\O tr1t mi«ito7: r6 POIapnN& r7-odotltoiólgjoo l - 1S.0n0d0nci<:0 UtiIJu: 2O-F.f1JilIdo~ D21.PrófHÍ5~ U-~ 1.,. -,. n l9- logopédi<xl lilealhad6n: I 0- D~ 0..., ] ) } "1 O Nonrnol."""" O eon n O """"""o... m Ir D~,"_m~ ~~ -(-> MotdkSIi. OcIu~ O aase lll l ro~-- ~ I ~ ~-~ ~,1 ~ 1 'ñ D- ()o-- ' n o- I 0 _ o HO--.>n TestfoMtlcoOPc:Kiú\oo (dh'ermte) (""""'1 0"""' 0-"""" - 1 0"""",",,"~ 0_""(..., o~ o o~ 0""""'2 O"""'lA :;:O~.. = ªI o"""""",_ 0 """"""'" 0_ 0-1 ~s.._.~~.bii~.~~ _~OIorq6rami,~YpU,_~~ ~-.... I4Mó., Figura 1. Protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para adultos. Figura 2. Protocolo de exploración interdisciplinaria orotacial para adultos. INSTRUCCIONES PARA SEGUIR EL PROTOCOLO El protocolo se compone de 13 factores, además de los 4. Durante el sueño hace pausas o paradas respiratorias? datos de filiación, y es completamente clínico ya que no incluye otro tipo de exploraciones o exámenes. Realizaremos la explicación de cada uno de los factores, analizaremos 5. Se cansa o queda dormido con facilidad durante a qué profesional debe ser derivado el paciente que pre esente alterado algún factor, y describiremos la codificación día? 6. Tiene dolores faciales? que realizaremos en cada factor. 7. Aprieta o rechina los dientes durante la noche? Anamnesis Se realizarán una serie de preguntas en esta primera parte. La respuesta a estas preguntas puede ser:, «No», «No sabe» en las preguntas En las preguntas la respuesta será «No»,, en tanto que en la pregunta 22 la respuesta será «No», «menor de 10», «mayor de 10». Estás preguntas están destinadas a determinar el tipo de respiración, la presencia de hábitos perniciosos y los posibles problemas de habla y voz: l. Respira usted habitualmente por la boca? 2. Ronca usted mientras duerme? 3. Presenta alergia nasal? 8. Aprieta o rechina los dientes durante el día? 9. Bebe alcohol habitualmente antes de acostarse? 10. Le.sangran las encías? 11. Tie~e dificultad para abrir y cerrar la boca o para mastidh? 12. Utiliza medicación crónica para dormir? 13. Tiene hipertensión? 14. Hace actividad física regularmente? 12

3 Eisa Bottini, et al.: Protocolo de exploración orofacial para adultos: manejo y codificación 73 Tabla 1. Tabla de alteraciones Derivar a: Médico generalista Otorrino Logopeda Odontólogo la voz recibido tratamiento? 16. Por apneas. Odontológico. 20. de descarga. I-Irli,tc.",,, removible. cuanto a la derivación se la tabla de encontrarse alterada la el paciente debería ser en la fila), su Oa la y grado II a la paciente debería (Tabla 1) {en el caso de incluida en la columna, al especialista «No», grado I a la «No sabe» (preguntas oa la respuesta «No», grado I a la (preguntas 16-21). O a la respuesta «No», grado I a la «menor de 10", grado 11 a la respuesta «mayor 22}. Respiración establecer el tipo nasal, oral o mixta, En el t,,,,t,,,rnic.nl'n la reeducación funcional, de las normas de la matriz las de la matriz funcional de un adecuado patrón respiratorio Sin en ocasiones, debido aobstrucciones o se presenta un patrón distinto respiración, con apertura y posterorrotación mandibular, y aire através de la A largo este patrón respiratorio conllevará una en el crecimiento y desarrollo cralneotaclal El con alteración ser derivado a otorrinolaringólogo y Para su codificación, daremos un grado Oa la nasal, un I a la respiración mixta, y un grado II a la respiración oral. 13

4 74 RevEsp Ortod. 2011:41 Figura 3. Tipos de perfil facial. Cóncavo. Clase 111 Grado O Grado I Grado 11 Grado III-A Grado Grado IV Grado V Figura 4. Codificación de las narinas. Grado O Grado I Grado 11 Grado 111 Grado IV Grado V Figura 5. Codificación de la movilidad de la lengua lingual (frenillo lingual). Perfil (Fig. 3) Se considerarán tres tipos de perfil facial, atendiendo a la clasificación de perfil realizada por Arnett en normalidad o alteración de los maxilares 2,3: - Normal o de Clase I (maxilares correctamente ubicados). - Convexo o de Clase II (maxilar superior avanzado o inferior retrasado). - Cóncavo o de Clase III (maxilar superior retrasado o inferior avanzado). El paciente con alteración del perfil debe ser derivado al odontólogo. Para su codificación, daremos un grado O al perfil de Clase I (normal), un grado I al perfil de Clase II (alterado), y un grado II al perfil de Clase III (alterado). Codificación de las narinas (Fig. 4) Grado de colapso nasal codificado por Durán 4 : se codificarán cinco grados, más un grado Ode ausencia total de problema, en función de la actuación de las narinas durante uña inspiración forzada: - Grado O: dilatación bilateral de las narinas en inspiración. - Grado 1: no hay dilatación ni colapso de narinas en inspiración. - Grado 11: colapso parcial unilateral en inspiración. - Grado 111: colapso parcial bilateral (III-A) o total unilateral (111-8) en inspiración. - Grado IV: colapso total unilateral y parcial del otro lado en inspiración. - Grado V: colapso total bilateral en inspiración. El paciente con alteración de las narinas debe ser derivado a otorrinolaringólogo y odontólogo. Para su codificación, utilizaremos los mismos grados de Durán. Movilidad del frenillo lingual (Fig. 5) Movilidad lingual codificada por Durán 4 : se codificarán cinco grados de movilidad lingual y un grado Ode ausencia total de problema por intervención quirúrgica previa, en función de la altura a la que llega la punta de la lengua con la boca abierta. - Grado O: intervención quirúrgica (liberación) del frenillo lingual. - Grado 1: la punta de la lengua contacta claramente con el paladar, por detrás de los incisivos superiores, en máxima apertura mandibular. - Grado 11: la punta de la lengua casi contacta el paladar, por detrás de los incisivos superiores, en máxima apertura mandibular. 14

5 Eisa Bottini, et al.: Protocolo de exploración interdisciplil]a~ia orofacial para adultos: manejo y codificación 75 Grado O Grado I Grado 11 Grado 111 Grado IV Grado V Figura 6. Codificación de las amígdalas. D Labios en contacto en reposo D Labios secos o agrietados Figura 7. Relación entre los labios. - Grado 111: la punta de la lengua llega a la mitad de la distancia entre incisivos inferiores y superiores en máxima apertura de la boca. - Grado IV: la punta de la lengua sobrepasa levemente los incisivos inferiores. - Grado V: la punta de la lengua no sobrepasa los incisivos inferiores (muy próximo a la anquiloglosia). El paciente con alteración de la movilidad lingual debe ser derivado a logopeda y otorrinolaringólogo. Para su codificación, utilizaremos los mismos grados de Durán. Amígdalas (Fig. 6) Se codificarán cinco grados de tamaño amigdalar más un grado cero de ausencia total (amigdalectomía) de problema en función de su relación con el espacio faríngeo donde se encuentran 4 5 : - Grado O: amigdalectomía previa. - Grado 1: no se observan amígdalas. - Grado 11: las amígdalas ocupan un espacio menor de un tercio del espacio faríngeo «25%).. - Grado 111: las amígdalas ocupan un tercio del espacio faríngeo (25-50%). - Grado IV: las amígdalas ocupan dos tercios del espacio faríngeo, aunque no llegan a tocarse en la línea media (50-75%). - Grado V: las amígdalas invaden totalmente el espacio faríngeo y se tocan entre sí (> 75%). El paciente con alteración del tamaño amigdalar debe ser derivado al otorrinolaringólogo. Para su codificación, utilizaremos los mismos grados de Durán. Labios (Fig. 7) Se examinará la relación de labios, considerándose normal una relación del labio superior respecto del inferior de un tercio a dos tercios. Además se considerará: - Labio superior incompetente en reposo (no contacta con el inferior). - Labios secos o agrietados. El paciente con alteración de los labios debe ser derivado a odontólogo y logopeda. Para su codificación, daremos un grado O a la relación normal de labios, un grado I a la relación con labio superior incompetente en reposo, y un grado II para los labios secos o agrietados. Maloclusión (Angle) (Fig. 8) Relaciona los primeros molares, caninos e incisivos. - Clase I (normal): la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. El canino superior ocluye entre la vertiente distal de la cúspide del canino inferior y la vertiente mesial de la cúspide del primer premolar inferior. Los incisivos presentan un resalte, o diferencia anteroposterior de 2-3 mm (incisivo superior adelantado respecto al inferior). - Clase 11/1: el primer molar, canino e incisivos superiores 'se encuentran en una posición más adelantada respecto a los inferiores. - Clase 11111: el primer molar y canino superiores se encuentran en una posición más adelantada respecto a los inferiores. Los incisivos centrales superiores se encuentran inclinados hacia palatino (palatoversión). 15

6 76 Rev Esp Ortod :41 Clase I (normal) Clase 11/1 Figura 8. Tipos de oclusión en el plano anteroposterior. ~ ---+ Clase 11/11 Clase 111 Normal Profunda anterior Figura 9. Tipos de oclusión en el plano vertical y transversal. n Nmm,' Figura 10. Alineación dentaria. Abierta Cruzada (uni. o bilat.) - Clase 111: el primer molar, canino eincisivos superiores se encuentran en una posición más retrasada respecto a los inferiores. El paciente con alteración de la oclusión debe ser derivado al odontólogo. Para su codificación, daremos un grado O a la maloclusión de Clase 1, un grado I a la maloclusión de Clase 11/1, un grado II a la maloclusión de Clase 11/11, y un grado III a la maloclusión de Clase 111. Mordida. Oclusión (Fig. 9) Se examinarán las alteraciones de la oclusión desde un punto de vista vertical y transversai 6.7. Verticalmente encontramos: Profunda anterior: los incisivos superiores cubren más de 2-3 mm a los inferiores. - Abierta: los incisivos superiores cubren menos de Omm los superiores. Transversalmente encontramos: - Cruzada (uni o bilateral): la cúspide vestibular de los premolares o molares superiores ocluyen por dentro de la cúspide vestibular de los molares inferiores. El paciente con alteración de la mordida debe ser derivado al odontólogo. Para su codificación, daremos un grado O a la relación normal, un grado I a la relación con mordida profunda anterior, un grado 11 a la relación con mordida abierta, y un grado 111 a la relación con mordida cruzada posterior (uni o bilateral). Alineación (Fig. 10) Podemos encontrar tres situaciones: - Normal: los dientes están correctamente posicionados, alineados en sus bases óseas y sin presentar espacios o apiñamientos entre ellos. - Diastemas: existen espacios o diastemas entre los dientes. - Apiñamiento: el espacio disponible en los maxilares no es suficiente para albergarlos, y los dientes se encuentran apiñados. El paciente con alteración de la alineación dentaria debe ser derivado al odontólogo. Para su codificación, daremos un grado O a la alineación correcta de las arcadas, un grado I a ra alineación incorrecta con presencia de diastemas, y un grado II a la alineación incorrecta con presencia de apiñamiento. Estado de la dentición Los dientes pueden presentar una morfología normal, o bien presentar fracturas o desgastes en uno o varios de ellos. La alteración de la forma dentaria indicará derivación al odontólogo.. Para su codificación, daremos un grado O a la correcta morfología dentaria, un grado I a la presencia de fracturas en uno o varios dientes, y un grado II a la presencia de desgastes en uno o varios dientes. 16

7 Eisa Bottini, et al.: Protocolo de exploración interdisciplinari.a orofacial para adultos: manejo y codificación 77 Posión normal Lordosis Cifosis Figura 11. Alteraciones posturales. Deglución Hacia los 4 años de edad, la deglución completa su maduración, y sus características son similares a las del adulto: sellado labial (labios cerrados), lengua en contacto con el paladar y ausencia de tensiones o contracciones peribucales B. Cuando estos requisitos no se cumplen, se produce la denominada deglución disfuncional o atípica, cuyos signos más comunes son : - Lengua interpuesta entre arcadas dentarias. - Empuje lingual contra la arcada dentaria superior o inferior. - Incisivos superiores sobre labio inferior. - Contracción de la musculatura peribucal, entre otras. Sus causas más frecuentes pueden ser la respiración bucal, la persistencia de hábitos de succión (de chupete, biberón, dedo, objetos), frenillo lingual corto y hábitos posturales alterados. La deglución disfuncional o atípica puede provocar alteraciones en la oclusión dentaria, el habla y la voz. De acuerdo con el objetivo de este protocolo, para realizar una observación rápida y sencilla de la deglución, se han de tener en cuenta algúnos requisitos: paciente sentado o de pie (tronco en posición vertical), buscar el patrón espontáneo de la deglución (mientras habla, cuando bebe agua, etc.). En los casos necesarios, el logopeda es el profesional capacitado para realizar la valoración y rehabilitación de los diferentes tipos clínicos de deglución disfuncional o atípica. La observación de estas alteraciones y la detección y derivación temprana al logopeda especializado en terapia miofuncional incidirán favorablemente en la salud del paciente 9. Se examinarán en este protocolo la presencia de alteraciones de la deglución o deglución disfuncional o atípica, basándonos en dos cuestiones sencillas: - Hace muecas al tragar? - Interpone la lengua o labio al tragar? El paciente con alteración de la deglución debe ser derivado a logopeda. Para su codificación, daremos un grado O a la deglución correcta, un grado I a la presencia de muecas en deglución, y un grado II a la interposición de lengua o labio al tragar. Alteraciones posturales (Fig. 11) Llamamos alteraciones del sistema postural a los hábitos o vicios posturales antifisiológicos que implican la ruptura del equilibrio muscular corporal. Los cambios producidos en la estática craneofacial (hiper o hipoextensiones cervicales) conducen a cambios en la estática mandibular. Distintas causas, orgánicas o funcionales, generan mecanismos compensatorios sin que refieran necesariamente sintomatología B, pero la persistencia de los desequilibrios musculares compensatorios afecta a las funciones de respiración, succión, deglución, masticación, habla y voz. A menudo estos patrones musculares alterados generan tensiones, dolor, fatiga muscular, con posible afectación dentaria y de oclusión 9. La detección precoz de estos signos favorece el mantenimiento de la salud y la calidad de vida. El trabajo logopédico dentro del equipo inter'clisciplinario favorecerá la rehabilitación del paciente y la estabilidad de los resultados del tratamiento. En el protocolo se debe dejar constancia de las tres posibles situaciones en la postura del paciente lo : - Posición normal. - Lordosis: aumento de la curvatura lumbar. - Cífosis: dorso plano, disminución de la curvatura lumbar, caída de hombros, tórax plano y abdomen prominente. El paciente con alteración de la postura debe ser derivado a logopeda y médico genera lista. Si la alteración fuese de causa orgánica debería ser derivado a fisioterapeuta. 17

8 78 Rev Esp Ortod :41 Para su daremos un O a la normal, un 1 a la presencia de lordosis o aumento de la curvatura lumbar, y un grado 11 a la de o disminución de la curvatura lumbar. Adenoides Para la valoración de las adenoides vamos a realizar distintas comprobaciones mediante las examinamos si o no de las mismas: una diferencia en la normal. Si la nariz pada no produce diferencia en la se alterado, (exclusivo para el otorrinolaringólogo), de perfil (exclusivo el ortodon- El con alteración debe ser derivado al otorrinolaringólogo. su codificación, daremos un de obstrucción, un grado I a la '",-,''''>r''' parcial, y un II a la presencia Se recomienda valoración oa la ausencia de obstrucción se incluye el profesional o profesionales a debería acudir para realizar una minuciosa, el y el tratamiento adecuados con criterio interdisciplinario. También codificaremos el profesional que debería valorar al paciente, dando un grado O a la de necesidad de valoración, un grado I a la necesidad valoración por parte del otorrinolaringólogo, un grado 1I a la necesidad de valoración odontólogo, un grado III a la necesidad por logopeda, un grado IV a la de valoración necesidad los mismos quién ha sido el profesional que CONCLUSIONES Este protocolo representa un procedimiento clínico, sencillo y rápido, nos permite realizar una primera evaluación del y determinar cuáles son los intemultidisciplinario que y tratamiento del un tratamiento y así conseguir postratamiento también intenta nomenclatura utilizada por los distintos de facilitar y dinamizar el entendimiento entre ellos, y la a fin Asimismo, al volver a realizar este examen luego del se puede determinar una forma objetiva la mismo y cuándo termina la función de alguna que BIBLIOGRAFíA 1. Durán J, Multilunction System "MFS", Las 8 claves de la matriz funcional. Ortodoncia Cllnica, 2003;6: 10-3, 2, Arnett RT, Facial keys lo orthodontic planning Am J Orthod Dentofac 3, Arnet! GW, RT. Facial keys to nr!hr,rlnnltir planning Part Am J Orthod Dentofac Orthop, lo 4, Durán J, Técnica MFS: Diagnóstico de la matriz funcional: codificación, Ortodoncia Clínica, 5, Coromina J. E. Tratamiento del niño roncador y/o con apnea obstructiva del sueño: la reducción amigdalar con láser. En: Coromina J. Estivill E, El niño roncador, El niño con síndrome de apnea obstructiva del sueño, 2,a ed. Barcelona, 2006, p , 6. Echarri Pérez JJ. Historia clínica, examen clínico estudio de modelos. En: Echarri Diagnóstico en ortodoncia: estudio Barcelona: Nexus; 2002, , Ustrelf Durán La ed, de 8, Grendi D. Donato G, Terapia miofuncional. Diag,nóslico 2006, 9, de actualización en!o Aires: Editorial Médica S. Principios de loniatría, Buenos Aires: Editorial Médica