CÉDULA DEL BUEN VIVIR BICENTENARIO

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1 SOLICITUD CÉDULA DEL BUEN VIVIR BICENTENARIO FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA RECAUDOS Cédula del Buen Vivir Bicentenario: Producto dirigido a clientes nómina del Banco de Venezuela: Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cédula de identidad del solicitante. Constancia de trabajo con máximo tres (3) meses de emitida, indicando sueldo básico mensual, antigüedad y cargo desempeñado, firmada y sellada por la unidad y persona autorizada por la empresa para temas laborales. Número de teléfono fijo de la oficina. Fotocopia de un recibo de pago de servicio público o condominio. D A T O S P E R S O N A L E S Cédula de Identidad Nº: Primer apellido: V E P Estado civil: Soltero Viudo Segundo apellido: Casado Separado Divorciado Concubinato Primer nombre: Segundo nombre: Fecha de nacimiento: Ocupación: Sexo: F M País de nacimiento: Nacionalidad: Nivel de estudios: Profesión: RIF J Años en el país: Correo electrónico: Nº de personas a su cargo: Desea recibir el estado de cuenta en su correo electrónico: Nº de hijos: Si es nacionalizado, indique número de cédula de identidad anterior: Sí No

2 D O M I C I L I O A C T U A L Avenida o calle: Edificio, casa o quinta: Piso: Apartamento: Urbanización o parroquia: País: Estado: Ciudad: Municipio: Zona postal: Apartado postal: Vivienda: Propia De un familiar Alquilada Hipotecada Valor vivienda: Gastos hipoteca: Gastos de alquiler: Otros D I R E C C I Ó N L A B O R A L Avenida o calle: Edificio o torre: Piso: Oficina: Departamento: Urbanización o parroquia: País: Estado: Ciudad: Municipio: Zona postal: Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario para todos los demás productos a su nombre en Banco de Venezuela, marque con una "x" en el recuadro siguiente: Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario sólo para el (los) producto(s) solicitado(s), marque con una "x" en el recuadro siguiente: Nombre de la empresa donde trabaja: Fecha de ingreso: Empresa propia: Sí No Actividad económica: Cargo actual: Nº de RIF (en caso de empresa propia): Tipo de contrato actual: Fijo Temporal Empresa donde trabajó anteriormente: Independiente Jubilado Ama de casa Estudiante Desempleado Otros Antigüedad (trabajo anterior): Cargo que ocupó: Teléfono fijo (Empresa donde trabajó anteriormente):

3 I N F O R M A C I Ó N F I N A N C I E R A Ingresos fijos: Ingresos variables: Otros ingresos: Total ingresos: Gastos totales: Patrimonio neto: Otros bienes: (Indique la cantidad de bienes) Apartamentos: Casas: Terrenos: Edificios: Otros: Apellidos del cónyuge: DATOS COMPLEMENTARIOS Nombres del cónyuge: Cédula de identidad Nº: V E P Ocupación cónyuge: Sueldo del cónyuge: Empresa donde trabaja el cónyuge: Teléfono del cónyuge: Banco: OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO Marca y tipo de tarjeta: Límite: REFERENCIAS BANCARIAS Banco: Cuenta Corriente: Cuenta Ahorro: Préstamos u otros:

4 DOMICILIACIÓN DE PAGO OBLIGATORIO PARA ESTE PRODUCTO Global Pago mínimo Saldo total Corriente Ahorros *El solicitante acepta que se debite de la cuenta indicada, a los fines de dar cumplimiento con lo dispuesto en la Ley de Tarjetas de Crédito, Débito, Prepagadas y demás tarjetas de financiamiento o pago electrónico así como en las disposiciones que a tal efecto dicte la Superintendencia de Bancos y otras instituciones financieras. RECOMENDADO POR Cédula de identidad Firma: REFERENCIAS PERSONALES Indique 2 familiares que no vivan con usted Teléfono celular: Teléfono celular: Domicilio actual: Dirección laboral: Domicilio actual: Dirección laboral: Apartado postal Nº

5 El solicitante declara conocer y aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta Pública Condiciones Generales de las Tarjetas de Crédito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, protocolizada ante el Registro Público del Segundo Circuito del Municipio Libertador del Distrito Capital, en fecha 6 de enero de 2009, bajo el N 16, Folio 88 del Tomo 29, Protocolo de Transcripción, así como por las eventuales modificaciones que el BANCO efectúe a dicho documento conforme a lo establecido en el mismo. Asimismo, manifiesta que la información aquí contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, su desempeño como deudor, así como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y demás datos relacionados con su desempeño como deudor; y c) almacenar, tanto en el BANCO como en las referidas centrales de información crediticia, la información a que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujeción a las normas que regulan su actividad. Por último, declara que el uso que le dará a la tarjeta de crédito, así como los fondos que utilizará para cancelar los consumos y cargos realizados, serán de carácter lícito con estricto apego a la legislación venezolana. El solicitante acepta que en caso de eliminar la domiciliación del pago del instrumento a la cuenta nómina, la tarjeta será bloqueada sin que sea necesaria una comunicación previa del Banco al cliente. El tarjetahabiente, por medio el presente instrumento, declara que está en conocimiento de que el Banco de Venezuela enviará a su celular y/o correo electrónico, mensajes informativos sin costo alguno relacionado al uso y demás operaciones de sus tarjetas de crédito.