Indicaciones Y Pautas De Tratamiento De La Infección Tuberculosa Latente. Marisa Sánchez Benítez de Soto. Médica de familia.

Transcripción

1 Indicaciones Y Pautas De Tratamiento De La Infección Tuberculosa Latente Marisa Sánchez Benítez de Soto. Médica de familia. marisasanchez1@yahoo.es

2 Indicaciones Y Pautas De Tratamiento De La Infección Tuberculosa Latente MANTOUX Ante un contacto con tuberculosis pulmonar bacilifera <5mm: NO INFECTADO 5mm SI ALTO RIESGO? NO QP 1ª MANTOUX a los 2 meses 5mm Descartar TB: Rx +/- Microbiológico normal patológico INFECTADO ENFERMO TITL TET A José Luís Pérez Arellano. <5mm CONTACTO NO INFECTADO: FIN ESTUDIO

3 Riesgo de desarrollo de enfermedad Cumplimiento Diagnóstico exacto Toxicidad Eficacia de la pauta

4 NO riesgo de progresión 5% Riesgo de progresión Infectados no enfermos

5 Riesgo de tuberculosis en el inmunocompetente Mantoux (-) Mantoux (+) 0% 5% 5% 2 años

6 Riesgo ANUAL de progresión de Infección a Enfermedad VIH 5 Convertor Rx anormal no tratado 2,5 2,5 Tto anti-tnf 2 No riesgo 0,01-0,1 Evidencia de la efectividad de la QPX

7 GRUPOS DE RIESGO Inmunodeprimidos (> VIH) Hacinamiento Desnutrición (IMC<20) Niños < 5 años Toxicomanías: UDVP, alcohol, tabaco. Silicosis asbestosis

8 Estrategia de intervención en la comunidad: Beneficios. Colectivos de bajo riesgo Colectivos de alto riesgo: riesgo de padecer TB del grupo de infectados 5% 30% adherencia a este TITL 30% 50% eficacia de la pauta farmacológica 80% 80% efectividad operacional baja alta Número de personas que deben recibir TITL para evitar 1 caso de enfermedad +/-:100 10

9 Limitación de la QPX 2ª Infectado No enfermo Diagnóstico NO SIMPLE Tratamiento NO INOCUO Duración NO BREVE Casos individuales (Incluidos inmigrantes) Infectados por VIH Convertores Lesiones residuales Tto con Anti-citocinas Niños < 5 años

10 Riesgo de desarrollo de enfermedad Cumplimiento Diagnóstico exacto Toxicidad Eficacia de la pauta

11 Pruebas in vivo Pruebas in vitro Tuberculina Mantoux Medida de interferón γ QuantiFERON-TB QuantiFERON-TB Gold T-SPOT-TB PPD Difícil estandarización ESAT-6 /CPF10/ RD11 RV26548 Mayor estandarización 72 h h 3-5 días Tamaño de la induración. Eritema / induración. Sangre completa ELISA Fracción mononuclear ELISPOT

12 Tuberculina Quantiferon TB Gold T SPOT-TB Falsos + por BCG Falsos + por otras micobacterias Medida menos objetiva No falsos + por BCG Menos falsos + por otras micobacterias Medida más objetiva Más barata Menos compleja técnicamente Datos individuales Más cara Más complejas técnicamente Acumulación de sujetos Desde cuándo está infectado?.

13 Tratamiento de la infección tuberculosa: QMP 1ª Quimioprofilaxis primaria : tratamiento de expuestos sin infección: Niños menores de 5 años (III) Infección por el VIH (III) Niños y adolescentes (valoración individual). Adultos jovenes (III) Inmunodeprimidos Pauta: Hidracidas 5-10 mgr/kgr de peso día hasta el segundo mantoux. A: preferida; B: alternativa aceptable; C: ofrecer si A y B no posibles I: ensayos clínicos aleatorizados; II: datos de ensayos clínicos no aleatorizados o realizados en otras poblaciones; III: opinión de expertos

14 TRATAMIENTO INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (TITL) 1.- Hidracidas (H) durante 6 meses como pauta estándar (A) Dosis: 300mg/día (Cemidón ); niños 5-10 mg/kg/día 2.- Hidracidas durante mas tiempo: Infección por el VIH (B) ( opcional: 12 meses) Niños (B) 9 meses Lesiones residuales en la radiografía de tórax (B)( 12 meses) 3. - Rifampicina (R) + hidracidas durante 3 meses (A) Pauta alternativa a hidracidas durante 6 meses Dosis rifampicina: 10mg/Kg/día; niños 10-20mg/Kg (máx 600mg/día) 4.- Rifampicina durante 4 meses: pacientes sin infección por el VIH (B), en pacientes con infección por el VIH (D), resistencia a hidracidas. 5.- Rifampicina + Piracinamida (Z) 2 meses (VIH +) Dosis piracinamida: 20-30mg/Kg/día (máx 2g/día) 6.- En terapia retroviral sustituir Rifampicina por Rifabutina. ATS Y CDC desaconsejan

15 Pautas de TITL Drogas Duración Intervalo Clasificación HIV(-) Clasificación HIV(+) Isoniazida 9 meses Diariamente A (II) A (II) Dos veces por semana B (II) B (II) Isoniazida 6 meses Diariamente B (I) C (I) Dos veces por semana B (II) C (I) Rifampicina + Isoniacida 3meses diariamente A (II) A (II) Rifampicina- Pirazinamida 2 meses Diariamente B (II) A (I) 2-3 meses Dos veces por semana C (II) C (I) Rifampicina 4 meses Diariamente B (II) B (III) La clasificación consiste de dos partes, una letra mayúscula y un número romano Peso de la recomendación: A= Preferible B= Alternativa aceptable C= Utilizar sólo cuando A y B no son posibilidades Calidad de la evidencia: I= Evidencia disponible de ensayos clínicos ramdomizados, II= Evidencia de ensayos clínicos no randomizados o que fueron practicados en otras poblaciones III= Opiniones de expertos Enf Emerg 2000;3(2): Tratamiento de la infección tuberculosa latente: nuevas recomendaciones de la Sociedad Torácica Americana (ATS) y los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC)

16 Eficacia de la pauta H 9 meses H 6 meses H/R 3 meses Comstock IJTLD Ena CID 2005 Pautas eficaces en general (> 80%) Resistencias primarias a Isoniacida Perú Colombia Marruecos ? Africa subsahariana España

17 Toxicidad H 9 meses H 6 meses H/R 3 meses Z/R 2 meses Toxicidad hepática 10-20% Hepatopatía crónica B 7% Alcoholismo Nota: edad y toxicidad?

18 Cumplimiento Mayor en series USA/Escaso en Europa LoBue AJRCCM 2003 Bajo en población autóctona /Menor en inmigrantes Tost EIMC 2002 Aumenta en pautas más cortas (aunque no siempre) Leung Chest 2003, Saravanja Se incrementa mediante incentivos Tulsky Arch Intern Med 2003 Paradójicamente, empeora bajo supervisión directa Matteelli AJRCCM 2000 En los mejores escenarios : 50%

19 Limitación de la QPX 2ª Infectado No enfermo Diagnóstico NO SIMPLE Tratamiento NO INOCUO Duración NO BREVE Cumplimiento ESCASO Objetivo primero: detección de casos y se hayan logrado tasas de curación elevadas, superiores al 85-90%.

20 Tuberculosis trasmisión y cuidados Marisa Sánchez Benítez de soto. Médica de familia. marisasanchez1@yahoo.es

21 Tuberculosis: transmisión aérea cómo se transmite? Usted NO puede contraer la tuberculosis por compartir con otros los alimentos, utensilios, ropa, u otros objetos. tos, estornudo, hablar o reír rociando los gérmenes al aire.

22 Tuberculosis: transmisión aérea Infección tuberculosa Enfermedad tuberculosa

23 Precauciones: cuando el paciente se encuentra en su domicilio. Las personas que vayan a encargarse de los cuidados domiciliaros del paciente, no deben padecer ningún tipo de inmunodeficiencia

24 Protección TOMAR CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO Mascarilla Higiene de manos Guantes un solo uso

25 MEDICACIÓN

26 Aislamiento respiratorio Mascarilla

27 Cuando deja de ser contagioso 3 semanas después de recibir Tratamiento medico. Microbiología Durante ese tiempo: usar Mascarilla

28 Mascarilla. Aislamiento Respiratorio Habitación individual. Ventilación: fácil y frecuente. Con puerta cerrada. no crear corrientes de aire que faciliten el desplazamiento de los gérmenes. Bien soleada. Pañuelos de papel desechables: cubrirse boca y nariz al toser o estornudar. No escupir al suelo.

29 Aislamiento Respiratorio Cubo con bolsas de basura,con tapadera. Situadas en el interior de la habitación del enfermo. Segunda bolsa de basura para eliminarla con los residuos domésticos. No recomendable fumigar ni echar sprays Hablar lo menos posible,no cantar. Evitar el contacto con niños y con personas inmunodeprimidas.

30 Medidas Higiénicas Lavado de manos con cepillo de uñas. de familiares o visitas Antes y después de salir de la habitación. Tras limpiarse la nariz/estornudo Vajilla: se lavara inmediatamente Higiene del domicilio bayeta húmeda. Sacudir sabanas y ropa en la calle nunca en el interior de la habitación. Lavado en la lavadora.

31 Modificación de Hábitos Alimentación lo mas equilibrada posible. Adiestrar toma tratamiento. Higiene personal frecuente y diaria No fumar. No beber alcohol.

32 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE SALUD PÚBLICA: Cúbrete la boca y la nariz con un pañuelo cuando tosas o estornudes Cúbrete con la parte superior del brazo cuando tosas o estornudes, no con las manos HIGIENE RESPIRATORIA Tira el pañuelo usado a la basura las después de toser o estornudar Quizá te pidan que uses una mascarilla para proteger a otros Lávese las manos con agua tibia y jabón o utiliza un desinfectante de base alcohólica