Beneficios adicionales para tratar la esterilidad

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1 Beneficios adicionales para tratar la esterilidad Documento adjunto al Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes) Para los siguientes planes elegibles para una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés): Gold Access+ HMO (R) 500/35 OffEx Gold Local Access+ HMO (R) 500/35 OffEx Gold Trio HMO 500/35 OffEx Gold Access+ HMO (R) 1500/35 OffEx Gold Local Access+ HMO (R) 1500/35 OffEx Gold Trio HMO 1500/35 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/20 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/20 OffEx Platinum Trio HMO 0/20 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/25 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/25 OffEx Platinum Trio HMO 0/25 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/30 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/30 OffEx Platinum Trio HMO 0/30 OffEx Silver Access+ HMO (R) 1975/55 OffEx Silver Local Access+ HMO (R) 1975/55 OffEx Silver Trio HMO 1975/55 OffEx Gold Access+ HMO 0/30 OffEx Gold Local Access+ HMO 0/30 OffEx Gold Trio HMO 0/30 OffEx Blue Shield Trio Gold 80 HMO 0/30 + Child Dental Blue Shield Trio Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental Blue Shield Trio Silver 70 HMO 2000/45 + Child Dental Cómo funciona el plan Su plan de salud incluye beneficios para tratar la esterilidad, además de aquellos comprendidos en el Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes 1 ). La cobertura incluye servicios autorizados de profesionales, hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios y auxiliares, así como medicamentos autoadministrados para tratar la esterilidad y medicamentos inyectables administrados o recetados por el proveedor durante un tratamiento para inducir la fecundación 2. Detalles de la cobertura Tal como se muestra, los siguientes procedimientos están limitados de por vida. Seis (6) inseminaciones artificiales naturales: sin estimulación del óvulo (ovocito o tejido ovárico [huevo]). Tres (3) inseminaciones artificiales estimuladas: con estimulación del óvulo (ovocito o tejido ovárico). Una (1) transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés). Criopreservación de espermatozoides/ovocitos/embriones cuando se le extraen a un miembro. Los beneficios incluyen servicios de criopreservación si hay un problema de salud que el médico del paciente prevé que causará esterilidad en el futuro (excepto cuando la condición de estéril sea el resultado de

2 procedimientos de esterilización químicos o quirúrgicos optativos). Los beneficios están limitados a una extracción y a un año de conservación por persona, por única vez. SE EXCLUYEN: servicios tales como fecundación in vitro (IVF, por sus siglas en inglés), inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés) y transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés). Todos los beneficios están además sujetos a un copago, tal como se indica a continuación: Planes de salud Gold Access+ HMO (R) 500/35 OffEx Gold Local Access+ HMO (R) 500/35 OffEx Gold Trio HMO 500/35 OffEx Gold Access+ HMO (R) 1500/35 OffEx Gold Local Access+ HMO (R) 1500/35 OffEx Gold Trio HMO 1500/35 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/20 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/20 OffEx Platinum Trio HMO 0/20 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/25 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/25 OffEx Platinum Trio HMO 0/25 OffEx Platinum Access+ HMO (R) 0/30 OffEx Platinum Local Access+ HMO (R) 0/30 OffEx Platinum Trio HMO 0/30 OffEx Silver Access+ HMO (R) 1975/55 OffEx Silver Local Access+ HMO (R) 1975/55 OffEx Silver Trio HMO 1975/55 OffEx Gold Access+ HMO 0/30 OffEx Gold Local Access+ HMO 0/30 OffEx Gold Trio HMO 0/30 OffEx Copago 50% de la cantidad permitida Blue Shield Trio Gold 80 HMO 0/30 + Child Dental Blue Shield Trio Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental Blue Shield Trio Silver 70 HMO 2000/45 + Child Dental 1. Estos servicios están cubiertos únicamente cuando el grupo agrega Beneficios adicionales de Blue Shield para tratar la esterilidad al plan. 2. Con este beneficio de servicios por esterilidad, el miembro tiene derecho a obtener acceso a los beneficios. Los servicios cubiertos por esterilidad incluyen todos los servicios de profesionales, hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios y auxiliares, así como los medicamentos inyectables autorizados por el médico de atención primaria, que reciba un miembro cubierto para diagnosticar y tratar la causa de la esterilidad, incluida la fecundación asistida, según se describe en este documento. Este documento es solo un resumen de los Beneficios para tratar la esterilidad que ofrece Blue Shield. No es un contrato. Consulte la Evidencia de Cobertura y el contrato del plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, incluidas sus exclusiones y limitaciones.

3 Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad La discriminación es contra la ley cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. : Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien con nosotros; por ejemplo: - Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo: - Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas. Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de. Si cree que no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en: Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Teléfono: (844) (TTY: 711) Fax: (844) Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) is an independent member of the Blue Shield Association A49726-DMHC-SP (1/18) Los formularios de quejas están disponibles en 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

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