Proceso de transición de CMS de Medicare Parte D CY 2017

Transcripción

1 Proceso de transición de CMS de Medicare Parte D CY 2017 H0602 Objetivo: El objetivo de esta política es describir el proceso de los Planes de Salud de Rocky Mountain para la transición y garantizar que se brinde continuidad de cobertura de medicamentos a los miembros de la Parte D actuales y nuevos. El proceso de transición permite un suministro provisorio de medicamentos y el tiempo suficiente para que los miembros trabajen con sus proveedores de atención médica para elegir una alternativa de formulario adecuada desde el punto de vista terapéutico, o para solicitar una excepción del formulario basada en la necesidad médica. Los procesos de transición serán administrados por PBM de Rocky Mountain Health Plan, Med Impact, en forma puntual, correcta y en cumplimiento de todas las pautas y requisitos correspondientes de CMS según 42 CFR (b)(3). Alcance: Esta política es necesaria con respecto a: (1) nuevos inscritos en planes de medicamentos con receta (2) la transición de beneficiarios de Medicare recién elegibles de otras coberturas; (3) la transición de personas que cambian de un plan a otro después del inicio de un año de contrato, (4) inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC) y (5) en algunos casos, inscritos actuales afectados por los cambios en el formulario de un año del contrato al siguiente. El personal aplicable en los Programas del Gobierno, Operaciones y Servicios de Salud cumplen con esta política. Este documento pretende describir los procesos necesarios para cumplir con los requisitos regulatorios a la fecha de entrada en vigencia anterior. Política: 1.1 Descripción general Rocky Mountain Health Plans (RMHP) ayudará al proceso de transición requerido de CMS para inscritos que tengan recetados medicamentos de la parte D que no estén en el formulario o sujetos a ediciones de gestión de utilización al ofrecer una solución integrada en un entorno minorista, entrega a domicilio, atención a largo plazo, infusión domiciliaria, red de seguridad o farmacia de la unidad de terapia intensiva. RMHP mantendrá un proceso de transición adecuado coherente con 42 CFR (b)(3) que incluya una descripción por escrito sobre el cómo, para los inscritos cuyas terapias de medicamentos actuales no estén incluidas en el formulario de la Parte D de RMHP, efectuará una transición significativa para: Nuevos inscritos en el plan. Recientemente elegibles beneficiarios de Medicare que hayan hecho la transición desde otra cobertura. Inscritos que cambien de un plan a otro después del inicio del año del contrato. Inscritos que vivan en los centros de atención a largo plazo (LTC o Long-term care) Inscritos actuales afectados por los cambios de formulario de un año del contrato al otro. En algunos casos, los inscritos que cambien los entornos de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención. En algunos casos, los inscritos actuales afectados por los cambios de formulario de un año del contrato al otro. RMHP utilizará MedImpact como procesador de reclamos. El proceso de transición de la medicación descrito a continuación es coherente con las políticas de MedImpact y las capacidades de su sistema de adjudicación de reclamos de farmacia. Página 1

2 RMHP se asegurará de que su política de transición se aplique a medicamentos que no estén en el formulario, esto significa (1) medicamentos de la Parte D que no estén en el formulario del plan, (2) medicamentos previamente aprobados para la cobertura en virtud de una excepción una vez vencida la excepción, y (3) medicamentos de la Parte D que estén en el formulario de un plan pero que exijan autorización previa o terapia escalonada, o que tengan un QL aprobado inferior a la dosis actual del beneficiario, bajo las normas de gestión de utilización del plan. RMHP se asegura de que su política trate los procedimientos para la revisión médica de solicitudes de medicamentos que no están en el formulario y, cuando corresponda, un proceso para cambiar a los inscritos nuevos en el plan de la Parte D a alternativas de formulario adecuadas a nivel terapéutico si falla una determinación de la necesidad médica afirmativa. También de conformidad con los requisitos de CMS, RMHP garantiza que los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D debido a un estatuto de Medicare no sean elegibles para surtirse a través del proceso de transición. No obstante, si un Plan cubre ciertos medicamentos excluidos en virtud de un beneficio Mejorado, esos medicamentos se considerarán igual que los medicamentos de la Parte D para los fines del proceso de transición. 1.2 Población de transición RMHP mantendrá un proceso de transición adecuado, coherente con 42 CFR (b)(3) que incluya una descripción por escrito sobre el cómo, para los inscritos cuyas terapias de medicamentos actuales no estén incluidas en el formulario de la Parte D de RMHP, efectuará una transición significativa para: (1) los nuevos inscritos de los planes de medicamentos recetados al inicio del año contractual, (2) los beneficiarios de Medicare recién elegibles de otra cobertura (3) los inscritos que cambien de un plan a otro después del inicio del año contractual, (4) los inscritos actuales afectados por cambios negativos en el formulario en años contractuales, (5) los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC o Long-term care). 1.3 Período de transición RMHP permite 90 días desde el inicio de la cobertura. Los 90 días se calculan desde la fecha de inicio del plan. RMHP extenderá su política de transición durante todos los años del contrato si el miembro se inscribe en un plan con fecha de entrada en vigencia de la inscripción el 1 de noviembre o 1 de diciembre y necesita el acceso a un suministro de transición. Para los nuevos miembros en RMHP o que se reinscriben pero que tuvieron un receso en la cobertura, el proceso predeterminado de RMHP fijará la fecha de inicio de la transición para que coincida con la fecha de entrada en vigencia del miembro dentro del grupo. Para los miembros existentes (no nuevos) asignados a un nuevo grupo dentro del mismo plan de salud, el proceso predeterminado de RMHP analizará los cambios en la asignación del número de grupo para determinar si resulta en un nuevo contrato de CMS y/o la asignación del plan. o o Si el cambio en el número de grupo dio como resultado un nuevo contrato de CMS o asignación del plan, la fecha de inicio de la transición del miembro se actualizará para reflejar la fecha de entrada en vigencia del cambio de grupo. Si el cambio en el número de grupo no dio como resultado un nuevo contrato de CMS o asignación del plan, la fecha de inicio de transición del miembro seguirá como estaba y no se actualizará. RMHP se asegurará de aplicar todos los procesos de transición a recetas nuevas para medicamentos que no estén en el formulario si no puede distinguir entre una receta nueva para un medicamento que no está en el formulario y una receta actual para un medicamento que no está en el formulario en el punto de venta. Página 2

3 1.4 Declaración de la implementación a) Sistema de adjudicación de reclamos: MedImpact tiene capacidades de sistemas que permiten que RMHP brinde un suministro provisorio de medicamentos de la Parte D que no están en el formulario para adaptarse a las necesidades inmediatas del inscrito, como también para permitir al Plan o al inscrito que tengan suficiente tiempo para trabajar con el médico que receta para realizar el cambio adecuado a un medicamento terapéuticamente equivalente o la realización de una solicitud de excepciones para mantener la cobertura de un medicamento existente basado en los motivos de necesidad médica. b) Notificación de la farmacia en el punto de venta: MedImpact utiliza la Norma de telecomunicación NCPDPT actual para brindar mensajes al punto de venta (POS). MedImpact revisa los códigos de aprobación y rechazo de NCPDP desarrollados durante el proceso de Lista de códigos externos (ECL). Los mensajes de farmacia se han modificado basados en los estándares de la industria. c) Ediciones durante la transición: RMHP sólo aplicará las siguientes ediciones de gestión de utilización durante la transición en el punto de venta: Ediciones para determinar la cobertura de Parte A o B versus Parte D, ediciones para impedir la cobertura de medicamentos que no sean de la Parte D, ediciones para ayudar a determinar la cobertura de la Parte D (es decir, PA a nivel del miembro) y ediciones para fomentar el uso seguro de un medicamento de la Parte D. La terapia escalonada y la autorización previa son ediciones que se deben resolver en el punto de venta. d) RMHP se asegurará de que la política de transición brinde reposiciones para recetas de transición entregadas por menos de la cantidad escrita debido a ediciones de seguridad de límite de cantidad o ediciones de uso de medicamento que se basen en el etiquetado aprobado del producto. e) Según lo establece el 42 CFR (b), RMHP ha implementado ediciones de PA de punto de venta para determinar si un medicamento está cubierto bajo la Parte A o B de Medicare según lo recetado y administrado, si se usa para una indicación médicamente aceptada de la Parte D o si es un medicamento o clase de medicamento o su uso médico está excluido de la cobertura o restringido de otro modo según la Parte D (Fentanil transmucoso de liberación inmediata (TIRF o Transmucosal Immediate Release Fentanyl) y Cialis, por ejemplo). f) Anulaciones de farmacia en el punto de venta: durante el período de transición del miembro, todas las ediciones (a excepción de las descritas en la sección 1.4(c)) asociadas con los medicamentos que no estén en el formulario quedan automáticamente anuladas en el punto de venta. Las farmacias también pueden contactar a la Mesa de ayuda de farmacia de RMHP directamente para solicitar la asistencia inmediata con las anulaciones en el punto de venta. RMHP también puede acomodar anulaciones en los puntos de venta para surtidos de emergencia. 1.5 Surtidos de transición para nuevos miembros en entornos ambulatorios (minoristas) RMHP se asegurará de que, en el entorno minorista, la política de transición establezca al menos un surtido provisorio único de 30 días (a menos que el inscrito presente una receta por menos de 30 días, en cuyo caso, RMHP debe permitir múltiples surtidos para brindar hasta un total de 30 días de medicamento) en cualquier momento durante los primeros 90 días de inscripción de un beneficiario en un plan, desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del inscrito. Esto se aplica a los miembros nuevos en RMHP y a los miembros que vienen a RMHP durante el año del plan, provenientes de otra cobertura. Si el medicamento de marca se surtirá bajo transición, el reclamo previo también debe ser de marca (según el estado de marketing de Comprehensive NDC SPL Data Elements File [NSDE]).Si se surte un medicamento genérico bajo transición, el reclamo previo puede ser de marca o genérico (según el estado de marketing de NSDE). 1.6 Surtidos de transición para los nuevos miembros en entornos de LTC RMHP se asegurará de que, en entornos de atención a largo plazo (1) la política de transición establece un surtido de 91 a 98 días coherente con el incremento de entrega aplicable en el Página 3

4 entorno de atención a largo plazo (a menos que el inscrito presente una receta por menos tiempo), con reposiciones suministradas, si fuera necesario, durante los primeros 90 días de inscripción de un miembro en un plan, comenzando en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del inscrito; (2) después de vencido el período de transición, la política de transición establece un suministro de emergencia de 31 días de medicamentos de la Parte D que no estén en el formulario (a menos que el inscrito presente una receta por menos de 31 días) mientras se solicita la excepción o autorización previa; y (3) para los inscritos internados o dados de alta de un centro de LTC, las ediciones de reposición anticipada no se utilizarán para limitar el acceso necesario para su beneficio de la Parte D, y tales inscritos tienen permitido el acceso al surtido al momento de la internación o alta. 1.7 Suministros de emergencia y cambios en el nivel de atención para los miembros actuales Un Suministro de emergencia según CMS se define como surtido por única vez del medicamento que no está en el formulario o que es necesario con respecto a los miembros actuales en un entorno de LTC. Los miembros actuales que necesitan de un surtido de emergencia único o a los que se receta un medicamento que no está en el formulario debido a un cambio en el nivel de atención, puede asignarse a la transición por medio de un código de aclaración de presentación en farmacia de NCPDP. RMHP también puede acomodar un surtido único en estos casos por medio de la anulación manual en el punto de venta. Al recibir una transacción de reclamo de LTC donde la farmacia presentó un valor de Código de aclaración de presentación (SCC o Submission Clarification Code) de 18, que indica que la transacción de reclamo es para una nueva entrega de medicación por la internación o reinternación del paciente en un centro de LTC, el sistema de adjudicación de reclamos de MedImpact reconocerá al miembro actual como elegible para recibir suministros de transición y solo aplicará ediciones de puntos de venta descritos en la sección 1.4(c) de esta política. En esta instancia, RMHP no necesita ingresar una anulación del punto de venta. 1.8 Transición a través de los años del contrato Para inscritos actuales cuyos medicamentos se vean afectados por los cambios negativos en el formulario en el año próximo, RMHP efectuará una transición significativa: (1) al brindar un proceso de transición al inicio del nuevo año del contrato o (2) al efectuar una transición antes del inicio del nuevo año del contrato. La lógica de POS puede adaptar la opción 1 al permitirle a los miembros actuales acceder a los suministros de transición en el punto de venta cuando sus historiales de reclamos del año calendario previo contenga un reclamo aprobado para el mismo medicamento que el miembro intenta comprar durante la transición y el medicamento se considere un cambio negativo de un año del plan al otro. Para lograr esto, el POS busca reclamos de la Parte D en el historial de reclamos del miembro que se aprobó antes del 1 de enero del nuevo año del plan, y que tenga el mismo valor de HICL que el reclamo de la transición. Además, si el medicamento de marca se surtirá bajo transición, el reclamo previo también debe ser de marca (según el estado de marketing de NSDE).Si se surte un medicamento genérico bajo transición, el reclamo previo puede ser de marca o genérico (según el estado de marketing de NSDE). Los cambios negativos son cambios en un formulario que dan como resultado una reducción potencial del beneficio para los miembros. Estos cambios se pueden asociar con la eliminación de un medicamento cubierto de la Parte D del formulario y al cambiar su estado de costo compartido por niveles o preferido, o al agregar la gestión de utilización. La transición a través del proceso de año del contrato es aplicable a todos los medicamentos asociados con cambios negativos a mitad de año y en el año del plan. 1.9 Extensión de la transición RMHP hará los arreglos para seguir brindando los medicamentos necesarios de la Parte D a los inscritos por medio de una extensión del período de transición, según cada caso, si no se procesaron las solicitudes o apelaciones de excepciones al final del período de transición mínimo y hasta que se haya realizado una transición (a un medicamento del formulario adecuado o una decisión sobre la solicitud de excepción). Según cada caso en particular, la anulación de punto de venta puede ser ingresada por RMHP para brindar la continuidad de la cobertura del medicamento de transición. Página 4

5 1.10 Costo compartido para los suministros de transición RMHP se asegurará de que el costo compartido para un suministro provisorio de medicamentos suministrados bajo su proceso de transición nunca supere el monto de copago máximo legal para inscritos elegibles para el subsidio por bajos ingresos (LIS o Low Income subsidy). Para los inscritos sin LIS, RMHP debe cobrar el mismo costo compartido para los medicamentos de la Parte D que no están en el formulario suministrados durante la transición, que se aplicaría para medicamentos que no están en el formulario aprobados a través de excepción del formulario según (b) y el mismo costo compartido para los medicamentos del formulario sujeto a ediciones de gestión de utilización suministrados durante la transición que es aplicarían si se cumplen los criterios de gestión de utilización Seis clases del problema clínico Según la pauta de CMS, los miembros en transición a un plan mientras toman un medicamento que se encuentra dentro de las seis clases de problema clínico deben recibir continuidad de cobertura de terapia durante todo el tratamiento hasta la duración total de inscripción activa en el plan. Las restricciones de la gestión de utilización o estado no del formulario, aplicables a los nuevos miembros en la terapia, no se aplican a los miembros en transición al plan de la Parte D de Medicare sobre los agentes dentro de estas categorías clave. Las seis clases incluyen: 1) Antidepresivos; 2) Antipsicóticos; 3) Anticonvulsivos; 4) Antineoplásicos; 5) Antirretrovirales; y 6) Inmunosupresores (para la profilaxis de rechazo del trasplante de órganos) Notificación del miembro MedImpact brinda a RMHP (por medio de FTP) dos archivos diarios llamados archivo All de notificación de transición y archivo Print de notificación de transición. El archivo All de notificación de la transición, que contiene datos de reclamos y otra información de los miembros, le brinda a los Planes toda la información necesaria para contactar a los miembros y proveedores sobre los surtidos de transición. El archivo Print de notificación de la transición incluye los datos de los miembros y reclamos necesarios para producir avisos de los miembros. Este archivo se creó para permitir la capacidad de producir un aviso de transición por miembro dentro de los 100 días donde el medicamento, tipo de transición y restricciones aplicables de medicamento son los mismos. RMHP enviará aviso escrito por correo de primera clase de EE.UU. al inscrito dentro de los tres días hábiles de la adjudicación de un surtido de transición temporaria. El aviso debe incluir (1) una explicación de la naturaleza provisoria del suministro de transición que recibió un inscrito; (2) instrucciones para trabajar con RMHP y el médico que le recetó al inscrito para cumplir los requisitos de gestión de utilización o para identificar alternativas terapéuticas adecuadas en el formulario del plan; (3) explicación del derecho del inscrito a solicitar una excepción del formulario; y (4) descripción de los procedimientos para solicitar una excepción del formulario. Para los residentes de atención a largo plazo que reciben múltiples suministros de medicamento de la Parte D en incrementos de 14 días como máximo, coherentes con los requisitos según 42 CFR (a)(1)(i), se brindará el aviso escrito dentro de los 3 días hábiles después de la adjudicación del primer surtido provisorio. RMHP utilizará el Aviso de transición modelo de CMS por medio de un proceso de presentación y uso o enviará un Aviso de transición no correspondiente al modelo a CMS para la revisión de marketing sujeta a una revisión de 45 días. RMHP se asegurará de hacer todos los esfuerzos razonables para notificar a quienes receten a los inscritos afectados que reciben el aviso de transición. RMHP dejará la política de transición a disposición de los inscritos por medio de un enlace desde Medicare Prescription Drug Plan Finder al sitio web de RMHP e incluirá los materiales de marketing pre- y post- inscripción según lo indique CMS. Página 5

6 1.13 Notificación del proveedor MedImpact le provee a RMHP (vía FTP) un archivo para ayudar a producir una carta de Notificación de transición del médico que receta para enviar por correo al médico que receta al mismo tiempo que la carta de transición se envía al miembro. Esta información se obtiene de los Archivos de notificación de transición existentes que se envían a los planes a diario, según se describe arriba. El archivo/ carta incluye lo siguiente: 1.14 Informe de PDE Información del médico que receta Información del miembro Detalles del reclamo de transición Como este es un proceso exigido por CMS, todo medicamento entregado que califique según el período de transición se informa como medicamento de la Parte D cubierto con los montos de costo compartido del miembro y el Plan correspondientes en el Evento de medicamento recetado (PDE) Presentación de CMS RMHP enviará una copia de su política de proceso de transición a CMS Rol del comité de farmacia y terapéutica El Comité de farmacia y terapéutica de MedImpact (P&T) cumple un rol en el proceso de transición en las siguientes áreas: 1) El comité P&T de MedImpact revisa y recomienda las pautas de autorización previa y terapia escalonada del formulario de MedImpact para las consideraciones clínicas, y 2) El comité P&T de MedImpact revisa y recomienda procedimientos para revisión médica de solicitudes de medicamentos que no están en el formulario, incluido el proceso de excepción de MedImpact Proceso de excepciones RMHP sigue un plan de transición general para los miembros de la Parte D de Medicare, un componente de lo cual incluye el proceso de excepción. El proceso de excepciones de RMHP se integra con el plan general de transición para estos miembros en estas áreas: 1) El proceso de excepciones de RMHP complementa otros procesos y estrategias para ayudar al plan de transición general. El proceso de excepciones sigue las pautas establecidas por el plan de transición cuando corresponde. 2) Cuando se evalúa la solicitud de excepciones para los miembros en transición, el proceso de evaluación de excepciones del Plan considera los aspectos clínicos del medicamento, incluidos los riesgos implicados en el cambio, al evaluar una solicitud de excepciones para los miembros en transición. 3) La política de excepciones incluye un proceso para el cambio de nuevos miembros del plan de la Parte D de Medicare a las alternativas de formulario terapéuticamente adecuadas si no hay determinación de la necesidad médica afirmativa. RMHP dejará a disposición los formularios de solicitud de excepciones o autorización previa a pedido de los inscritos y médicos que recetan, por medio de varios mecanismos, incluido el correo postal, fax, electrónico y en los sitios web del Plan. Página 6