ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Un derecho de las mujeres nicaragüenses
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Un derecho de las mujeres nicaragüenses 1
Autoras: Dra. Karen Padilla Zúniga Lic. Marta Ma Blandón Gadea Revisión: Dra. Raffaela Schiavon Fotos: Sara Gómez Diseño: Noel Benavente Correspondencia: Marta María Blandón, Directora Ipas Centro América Managua, Nicaragua. Apartado Postal # 1833 informacion@ipas.org www.ipas.org Cita sugerida: Padilla K, Blandón M, 2010. Anticoncepción de Emergencia. Un derecho de las mujeres nicaragüenses. Managua, Ipas Centroamérica. 2
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Un derecho de las mujeres nicaragüenses. En el marco de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994 y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing en 1995, se subrayó la importancia de atender las necesidades de las mujeres en lo referente a la salud reproductiva y la planificación familiar. En la CIPD, los Estados reconocieron que las mujeres y las parejas tienen derecho a decidir libre y responsable el número de hijos, el espaciamiento y el momento de los nacimientos y la capacidad de la mujer de controlar su propia fecundidad 1. La anticoncepción de emergencia (AE) - o anticoncepción postcoital - es el método anticonceptivo que las mujeres pueden utilizar después de una relación sexual sin protección anticonceptiva, para prevenir un embarazo no deseado. Por lo anterior, el acceso a la AE supone un avance en los derechos de la mujer y es de mucho beneficio para satisfacer las necesidades de salud de la mujer y contribuir a la autodeterminación reproductiva 2. Se recomienda como un método de emergencia y no como un método anticonceptivo regular 3. Sin embargo, no hay contraindicaciones para uso repetido. El Estado de Nicaragua desde 1997, cumpliendo con los compromisos internacionales sobre Derechos Humanos de 1 Programa de acción de la conferencia internacional sobre población y desarrollo. Cairo + 5 2 S. Díaz y H.B. Croxatto Instituto Chileno de Medicina Reproductiva 3Abuabara, K, Becker D et al. As often as needs: appropriate use of emergency contraceptive pills. Contraception 69 (2004) 000-000. 3
garantizar el acceso de las mujeres a gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones 4, reconoció en la Norma nacional de planificación familiar del Ministerio de Salud (MINSA), a la AE como parte de los anticonceptivos para situaciones especiales, los que deben ser promocionados y estar disponibles en todos los establecimientos de salud del MINSA. ASUNTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Definición de Embarazo: según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo se define a partir de la implantación del óvulo fecundado en las paredes del útero, a partir del cual inicia el desarrollo de un embrión viable 5. Para el Departamento de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA), el embarazo comprende el periodo de tiempo entre la confirmación de la implantación (a través de signos presuntivos de embarazo, como la falta de la menstruación o una prueba de embarazo medicamente aceptada) hasta la expulsión del producto 6. 4 Medicamento utilizado para AE: La anticoncepción hormonal de emergencia 4 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Art. 15. Firmado por el Estado de Nicaragua el 12 de Marzo de 1980. 5 Obstetricia de Williams, 21ª Edición 6 OPRR Reports: Protection of Human Subjects, 1983
consiste en ingerir dosis específicas de medicamentos anticonceptivos dentro de las 120 horas (cinco días) siguientes a una relación sexual sin protección anticonceptiva. Se usan píldoras de levonorgestrel (LNG) sólo o píldoras combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel. Es decir: la AE usa las mismas hormonas que contienen los anticonceptivos hormonales orales de uso regular, con la diferencia de que se administran en dosis más altas y concentradas y en un plazo de tiempo definido. Estos regímenes y composiciones han sido ampliamente estudiados durante los últimos años por diversos investigadores y en estudios multicéntricos coordinados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su eficacia anticonceptiva así como su seguridad sobre la salud de las mujeres han sido ampliamente demostradas 7. Mecanismos de Acción de la AE: En la literatura médica más reciente, se pueden encontrar varias revisiones sobre los mecanismos de acción de los regímenes hormonales de AE, combinados o de progestina sola (LNG) 8. Los mecanismos de acción del LNG como AE están ampliamente documentados en la literatura: incluyen la inhibición, retraso o alteración de la ovulación 9. Otros estudios 7 CLAE, Fichas Tematicas, 2008 8 Croxatto HB, Devoto L, Durand M, Ezcurra E, Larrea F, Nagle C, Ortiz ME, Vantman D, Vega M, von Hertzen H. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001; 63:111-21. -Croxatto HB, Ortiz ME, Müller AL. Mechanisms of action of emergency contraception. Steroids 2003;68:1095-8 -Boletín Informativo de la Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/ reproductivehealth/family_planning/docs/ec_factsheet.pdf 9 Durand M, Larrea F, Shiavon R. Mecanismos de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia: efectos del levonogestrel anteriores y posteriores a la fecun- 5
han investigado y documentado, con grado variable de evidencias, el efecto del LNG sobre el transporte y la capacidad del espermatozoide. Hallazgos más relevantes: 6 o Inhibición, retraso o alteración de la ovulación: el mecanismo de funcionamiento de la AE sobre la ovulación depende del momento del ciclo en que se administre antes de que se produzca la ovulación, es decir del tamaño del folículo. La administración de la AE muy cercana a la ovulación no parece capaz de alterarla, lo que podría explicar la mayor parte de las fallas anticonceptivas del método 10. o Migración espermática: diversos estudios en diferentes condiciones experimentales, han confirmado que AE actúa alterando la viscosidad del moco cervical, hasta el punto de disminuir y/o suprimir totalmente el avance de dación. Salud Pública Mex 2009;51:255-261 10 Hapangama D, Glasier AF, Baird DT. The effects of peri-ovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001; 63: 123-9. - Durand M, Cravioto MC, Raymond EG, Duran-Sanchez O, De la Luz Cruz-Hinojosa M, Castell-Rodriguez A, Schiavon R, Larrea F. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64:227-34. -Croxatto HB, Fuentealba B, Brache V, Salvatierra AM, Alvarez F, Massai R, Cochon L, Faundes A. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception 2002; 65: 121-8. - Croxatto HB, Brache V, Pavez M. Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, Massai R, Faundes A, Salvatierra AM. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception 2004, 70: 442-50.
los espermatozoides a través del moco cervical, reduciendo las posibilidades de la fecundación 11. La evidencia experimental publicada en revistas peer-reviewed 12 concluye que la AE no tiene efecto en la migración de un óvulo ya fecundado y tampoco en la implantación del mismo en el útero 13. Finalmente, las siguientes evidencias indirectas también descartan el mecanismo de acción anti-implantatorio: La tasa de falla: en casi uno de cada 5 casos la AE no es efectiva. La relación entre tiempo de toma y efectividad anticonceptiva: la AE sólo 11Brache V, Faúndes A, Johansson E, Alvarez F. Anovulation, inadequate luteal phase and poor sperm penetration in cervical mucus during prolonged use of Norplant implants. Contraception 1985; 31: 261 73. -Croxatto HB, Diaz S, Salvatierra AM, Morales P, Ebensperger C, Brandeis A. Treatment with Norplant subdermal implants inhibits sperm penetration through cervical mucus in vitro. Contraception 1987; 36: 193 201 -Kesserü E, Garmendia F, Westphal N, Parada J. The hormonal and peripheral effects of d-norgestrel in postcoital contraception. Contraception 1974; 10:411-24. 12 La revisión por pares (también conocida como arbitraje) es el proceso de someter el trabajo académico de un autor, la investigación o sus ideas, al escrutinio de otros que son expertos en el mismo campo 13 Horacio Croxatto y María Elena Ortiz. La anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel no es abortiva porque previene el embarazo solamente cuando impide la ovulación. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). - Landgren BM, Johannisson E, Aedo AR, Kumar A, Yong-en S. The effect of levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception 1989;39:275-89 7
sirve dentro de las primeras 120 horas, pero su efectividad es inversamente proporcional al tiempo trascurrido después del coito. Si la AE actuara sobre la implantación, la tasa de efectividad así como la ventana de acción serían mucho más amplias. La acción fisiológica de la progesterona, es el de una hormona que SOSTIENE el embarazo: en procedimientos de fertilización asistida, su administración post-ovulatoria mejora la receptividad uterina y una implantación exitosa 14. En resumen, la evidencia confirma que, cuando la mujer toma la AE en un momento de su ciclo menstrual en que aún puede interferir con la ovulación o el transporte de los espermatozoides, previene la fecundación. Si la toma cuando ya es demasiado tarde para impedir estos eventos, el método falla y la mujer se embaraza - si es que ese ciclo era fértil. Esto explica que la AE sea menos eficaz que los métodos anticonceptivos modernos de uso regular, lo cual constituye una de las razones para recomendar su uso en situaciones específicas de emergencia, que se presentan después de una relación sexual no protegida, cuando ya no existan otras alternativas anticonceptivas. 8 14 Ben-Nun I, Ghetler Y, Jaffe R, Siegal A, Kaneti H, Fejgin M. Effect of preovulatory progesterone administration on the endometrial maturation and implantation rate after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1990;53:276-81.
CONCLUSIONES La Organización Mundial de la Salud 15, afirma que la AE no tiene un efecto abortivo. Como organismo del Sistema de Naciones Unidas integrado por 192 países, entre ellos Nicaragua, señala que los métodos de anticoncepción oral de emergencia no desalojan un embrión ya implantado y no pueden poner término a un embarazo ya confirmado. Han insistido en que la AE previene la ovulación y no tiene un efecto detectable sobre el endometrio cuando son administradas después de la ovulación. Por ello, independientemente de la definición de inicio de embarazo la AE no es eficaz una vez que el proceso de implantación se ha iniciado y no provoca un aborto. Ademas, la OMS recomienda que la AE sea incluida en el cuadro de medicamentos esenciales de los países. Múltiples instituciones académicas y científicas avalan el uso de la AE entre ellas, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; el Consorcio Internacional de Anticoncepción de Emergencia; la Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia; el Consorcio Latinoamericano de Anticoncepción de Emergencia; la Academia Americana de Pediatría; la Asociación Americana de Medicina, entre otras. La AE es el ÚNICO método que pueden usar las 15 Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva No. 224. Ginebra, noviembre de 2005. 9
mujeres sobrevivientes de una violación para evitar un potencial embarazo producto de esa violación, por lo que en el protocolo de atención médica a personas violadas del MINSA, en el inciso 7 menciona: Prevenga el embarazo con la administración de los esquemas recomendados 16. La prohibición del uso de AE constituye un grave atentado contra la salud y la vida de aquellas mujeres víctimas de violación sexual. 10 La AE es un método seguro para la salud de las mujeres. No existen condiciones médicas conocidas en las cuales su uso este contraindicado. Dado que los principios activos contenidos en las píldoras anticonceptivas se administran y se absorben en tiempos muy cortos, los expertos opinan que las precauciones asociadas al uso continuo de anticonceptivos orales NO aplican en el caso de la AE. Todas las investigaciones llevadas a cabo han determinado que la AE no produce ningún tipo de daño a la mujer ni a un embarazo en curso. Si se confirma un embarazo, no se deben usar las AE ya que éstas no tendrán ningún efecto sobre el embarazo 17 16 Pautas Generales para la Atencion de la Violencia Intrafamiliar, Direccion General de AIMNA julio 1997. 17 CLAE, Fichas tematicas 2008
El acceso libre e informado a una amplia gama de métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia, contribuye a reducir los embarazos no deseados, los abortos inseguros y la mortalidad materna. Prohibir su uso reduce la oferta anticonceptiva en el país y contradice el compromiso de mejorar la salud materna que Nicaragua adquirió en la Cumbre del Milenio 18 Incluir la AE como una opción anticonceptiva es absolutamente legal y acorde al respeto pleno del marco constitucional sobre la libertad reproductiva de los y las ciudadanos/as, amparado en diferentes leyes de Nicaragua. La AE es una opción anticonceptiva segura, costoefectiva y eficaz que contribuye a garantizar la salud y los derechos de las mujeres. Considerando las múltiples ocasiones en que las mujeres pueden necesitar recurrir a la AE, así como la ventana tan corta para su administración efectiva, se requiere difundirla ampliamente para que todas las mujeres conozcan que existe ANTES de llegar a necesitarla 19. 18 Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración del Milenio. Septiembre de 2000. 19 CLAE, Fichas tematicas 2008 11
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