Dra. Anabel Jaureguiberry Dr. Roberto Rey Año 2011 - Revisión: 0 Página 1 de 5 Introducción El dolor diseminado es un motivo de consulta relativamente frecuente en el consultorio de Neurología; resulta importante conocer las patologías que pueden causarlo para brindar un diagnóstico y tratamiento adecuados a los pacientes. Entre las causas de este cuadro se encuentra la fibromialgia (FM), entidad de difícil diagnóstico dado que no se cuenta con marcadores biológicos para su definición. Este documento se centrará en describir el cuadro clínico de la FM, así como de brindar herramientas diagnósticas y terapéuticas para mejorar la atención de este grupo de pacientes. Definición y Epidemiología La FM es una enfermedad crónica caracterizada por dolor corporal diseminado con puntos dolorosos a la palpación, en ausencia de inflamación y de anormalidades estructurales musculoesqueléticas. Afecta al 2% a 4.7% de la población general, con mayor prevalencia en mujeres (80% de los casos), entre los 20 y 60 años de edad. Características Clínicas El síntoma cardinal de la FM es el dolor diseminado, en general constante aunque de intensidad fluctuante, sordo, referido a músculos y articulaciones. Es predominantemente axial, aunque puede aparecer en manos y pies llevando a errores diagnósticos al confundirse el cuadro con artritis reumatoidea (u otras enfermedades con compromiso de pequeñas articulaciones). Es frecuente que aparezcan asociadas manifestaciones como alodinia, parestesias e hipersensibilidad: muchos pacientes relatan mayor sensibilidad al tacto y experimentan dolor al menor contacto. Un signo relacionado con la sensibilización cutánea es la presencia de dermografismo. Otros síntomas presentes frecuentemente en los pacientes con FM son: Astenia: informada por aproximadamente el 25% de los pacientes, incluye la sensación de cansancio físico y mental que disminuye la productividad y el normal funcionamiento en la vida diaria. Rigidez. Trastornos del sueño: es frecuente la asociación de FM con insomnio de conciliación, de mantenimiento o ambos, sueño no reparador, síndrome de piernas inquietas, síndrome de hiperresistencia de la vía aérea superior. Disfunción cognitiva: de acuerdo a lo informado por los pacientes, los trastornos de memoria, concentración y realización simultánea de tareas son problemas Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 06/09 21/09
Página 2 de 5 importantes. Distintos investigadores han hallado fallas en la memoria de trabajo, memoria episódica y fluencia verbal. Trastornos del equilibrio. Fenómeno de Raynaud: puede aparecer asociado a intolerancia al frío. Síntomas oculares y orales: el más frecuente es xerostomía, pero también pueden aparecer glosodinia, disfagia, disgeusia y visión borrosa. Disfunción sexual: generalmente correlaciona con la presencia de depresión, en mujeres hay mayor incidencia de vulvodinia. Cefaleas: la prevalencia de cefaleas de acuerdo con la clasificación de la International Headache Society en un estudio fue: migraña sin aura, 20%; migraña con aura, 23%; cefalea tensional, 24%; combinada (tensional + migraña), 22%; postraumática, 5%, probable sobreuso de analgésicos, 8%. Síntomas psiquiátricos: es muy frecuente la asociación con depresión y también con ansiedad y alteraciones emocionales como distimia o enojo. Diagnóstico La presencia de múltiples síntomas que pueden aparecer en otras enfermedades, fundamentalmente reumatológicas, y la carencia de marcadores biológicos dificultan el diagnóstico de esta entidad. Por esto se han desarrollado criterios diagnósticos. Los criterios establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology (ACR) incluyen: 1. presencia de dolor diseminado durante más de 3 meses en la mitad izquierda y derecha del cuerpo, por arriba y por debajo de la cintura y en la región axial; 2. al menos 11 de los 18 puntos dolorosos (tender points) positivos. Los puntos dolorosos son puntos definidos y distribuidos en el cuerpo que se cosideran positivos cuando la presión de 4 kg/cm 2 provoca dolor. La presión de 4 kg/cm 2 es la necesaria para que se logre blanquear el lecho ungueal del dedo pulgar. Estos criterios diagnósticos tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%. La dificultad de la aplicación de estos criterios (dada sobre todo por la evaluación de los puntos dolorosos) hizo que en los últimos años se buscaran otros más aplicables en la práctica diaria. Así, en 2010 aparecieron los criterios diagnósticos preliminares para FM (ACR) que hacen énfasis en aspectos clínicos sin requerir la evaluación de los puntos dolorosos y agregando una escala para la valoración de los síntomas. (Tabla 1)
Página 3 de 5 Tratamiento La terapia es multidimensional e incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Tratamiento Farmacológico Hay 3 fármacos aprobados por la FDA, estos son: pregabalina, duloxetina y milnacipran. En la tabla 2 se resumen las características y dosis de cada una de estas medicaciones. En un metanálisis que comparó estas 3 drogas se observó que todas fueron superiores al placebo, excepto duloxetina para la astenia, milnacipran para los trastornos del sueño y pregabalina para los síntomas depresivos. Las diferencias encontradas fueron: pregabalina y duloxetina fueron superiores a milnacipran en el tratamiento del dolor y los trastornos del sueño; duloxetina fue superior a pregabalina y milnacipran en el tratamiento de la depresión; prgabalina y milnacipran fueron superiores a duloxetina en el tratamiento de la astenia. Estas diferencias se deben tener en cuenta en el momento de seleccionar con qué fármaco se iniciará el tratamiento de cada paciente. Además de los mencionados, otros fármacos pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas de la FM (paroxetina, fluoxetina, gabapentín, tramadol, antidepresivos tricíclicos, opioides, tizanidina). Tratamiento no Farmacológico Educación del paciente: es importante que el paciente conozca el diagnóstico y los síntomas asociados a la FM. Esto hace que, por un lado, deje de realizar múltiples consultas buscando diagnóstico y, por otro, que pueda participar activamente en su tratamiento al entender los posibles beneficios y limitaciones del mismo. Ejercicio físico Psicoterapia o terapia cognitiva Higiene del sueño Conclusión La FM es una entidad reconocida por la OMS desde 1992 y clasificada en el ICD-10. Dado que su síntoma típico es el dolor diseminado, en ocasiones con características en común con el dolor neuropático, es un motivo cada vez más frecuente de consulta en neurología. Es frecuente que estos pacientes hayan hecho múltiples consultas antes de arribar al diagnóstico, con la consiguiente ansiedad y falta de tratamiento para su dolencia. Por todo esto, resulta importante que los neurólogos conozcan las características de la enfermedad así como las estrategias útiles para su tratamiento.
Página 4 de 5 Tabla 1. Criterios diagnósticos preliminares para FM del ACR Criterios Un paciente satisface los criterios diagnósticos de FM si se cumplen las 3 condiciones siguientes: 1) Índice de dolor diseminado (IDD) 7 y puntaje en la escala de gravedad de síntomas (SS) 5 o IDD 3-6 y puntaje en la escala SS 9. 2) Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses. 3) El paciente no tiene otra enfermedad que pueda explicar el dolor. Evaluación 1) IDD: toma en cuenta el número de áreas en que el paciente ha tenido dolor en la última semana. En cuántas áreas tuvo dolor el paciente? El puntaje será entre 0 y 19. Cintura escapular, izq Cadera (nalga, trocánter), izq Mandíbula, izq Espalda, parte superior Cintura escapular, der Cadera (nalga, trocánter), der Mandíbula, der Espalda, parte inferior Brazo, izq Muslo, izq Tórax Cuello Brazo, der Muslo, der Abdomen Antebrazo, izq Pierna, izq Antebrazo, der Pierna, der 2) Puntaje de la escala SS: Fatiga Sueño poco reparador (despertar con cansancio) Síntomas cognitivos Para cada uno de los síntomas mencionados, indicar el nivel de severidad durante la semana pasada usando la siguiente escala: 0 = sin problemas 1 = problemas mínimos o leves, generalmente leves o intermitentes 2 = problemas moderados, considerables, presentes a menudo y/o en un nivel moderado 3 = grave: problemas continuos que alteran la vida. Considerando los síntomas somáticos en general, indicar si el paciente tiene:* 0 = ningún síntoma 1 = pocos síntomas 2= un número moderado de síntomas 3 = una gran cantidad de síntomas El puntaje de la escala SS es la suma de la severidad de los 3 síntomas (fatiga, sueño poco reparador, síntomas cognitivos) más la severidad de los síntomas somáticos en general. El puntaje final es ente 0 y 12. *Síntomas somáticos que pueden ser considerados: dolor muscular, síndrome de intestino irritable, astenia/cansancio, problema para pensar o recordar, debilidad muscular, cefalea, dolor/calambres en el abdomen, adormecimiento/hormigueo, mareo, insomnio, depresión, constipación, dolor en la región superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor en el pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, prurito, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria, vómitos, acidez, úlceras orales, cambio/pérdida del gusto, convulsiones, ojo seco, disnea, rash, fotosensibilidad, dificultades auditivas, hematomas de fácil aparición, pérdida de cabello, poliuria, dolor al orinar y espasmos vesicales.
Página 5 de 5 Fármaco (clase) Pregabalina (antiepiléptico) Duloxetina (antidepresivo) Milnacipran (antidepresivo) Bibliografía Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la FM. Mecanismo de acción y dosis máxima Análogo del GABA (hasta 600 mg/día) Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (60 a 120 mg/día) Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (200 mg/día) Efectos adversos Vómitos, vértigo, somnolencia, xerostomía, visión borrosa, edema periférico, angioedema, aumento de peso, prolongación del intervalo PR, confusión, disminución de la libido, irritabilidad, ansiedad, mareos, cefalea, ataxia, deterioro de la memoria, parestesias, trastornos del equilibrio, constipación, artralgia, disfunción eréctil, fatiga. Náuseas, constipación, diarrea, xerostomía, somnolencia, hiporexia, visión borrosa, insomnio, fatiga, disfunción sexual, vértigo, cefalea, hiperhidrosis, hipertensión, riesgo de suicidio. Vértigo, hiperhidrosis, sofocos, xerostomía, náuseas y/o vómitos, cefalea, temblor, palpitaciones, ansiedad, constipación. Evidencia en FM Mejoría significativa del dolor, trastornos del sueño y vida. Mejoría significativa del dolor, vida, depresión. Mejoría del dolor, vida y fatiga. Wolfe F, Claw D, Fitzcharles MA et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthr Care & Res 2010; 62(5): 600-610. Alegre de Miguel C, García Campayo J, Tomás Flórez M et al. Interdisciplinary Consensus Document for the treatment of fibromyalgia. Actas Esp Psiquiatr 2010; 38(2): 108-120. Bennett RM. Clinical Manifestations and Diagnosis of Fibromyalgia. Rheum Dis Clin N Am 2009: 35: 215-232. Haüser W, Pretzke F, Sommer C. Comparative efficacy of and harms of duloxetin, milnacipran and pregabalin in fibromyalgia syndrome. J Pain 2010; 11(6): 505-521. Choy E, Marshall D, Gabriel ZL et al. A systematic review and mixed treatment comparison of the efficacy of pharmacological treatments for fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum 2011 Aug 23 (Epub ahead print)