Experiencia con el Eurotest en la exploración neuropsicológica. Un test de cribado

ORIGINAL Experiencia con el en la exploración neuropsicológica. Un test de cribado V. Peset a, C. Puig b, E. Martínez-Ruiz b, J. Mazón a, B. Menéndez b, L. Lacruz-Ballester a, V. Lluch b, J. Lominchar-Espada a EXPERIENCIA CON EL EUROTEST EN LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. UN TEST DE CRIBADO Resumen. Introducción. El incremento de pacientes extranjeros atendidos en nuestras consultas hace necesario disponer de tests compatibles entre múltiples países, especialmente del ámbito europeo. El objetivo del estudio es comparar el con otros tests de cribado y comprobar si existen diferencias entre pacientes europeos (no españoles) y españoles. Pacientes y métodos. Incluimos pacientes remitidos por presentar quejas compatibles con deterioro cognitivo; se les realizó un protocolo de tests para su estudio, que incluyó la escala global de deterioro (GDS), el MMSE (Mini-Mental state examination) de Folstein, el test del reloj (TR) y el. Recogimos datos epidemiológicos. Fueron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres, con una edad media de 69,76 años, 34 nacieron en España y 11 fuera. Resultados. Los diagnósticos fueron 17 con deterioro cognitivo leve, 8 con enfermedad de Alzheimer, 6 con deterioro asociado a la edad, 5 con demencia vascular, 5 con trastorno psiquiátrico, 1 con demencia mixta y 1 con demencia por cuerpos de Lewy. La distribución según GDS fueron: 10 con GDS de 2, 18 con GDS de 3, y 17 con GDS de 4. Todos los pacientes con GDS 2 realizaron los tests correctamente, con GDS 3 dieron por debajo del punto de corte 5 para, 4 para MMSE y 3 para TR, y en GDS 4 fueron 9, 7 y 6, respectivamente. Los resultados no variaron entre españoles y extranjeros, el índice kappa entre MMSE y fue de 0,39, y el coeficiente de Pearson, de 0,67. Conclusión. El fue ligeramente más útil en pacientes más deteriorados. [REV NEUROL 2007; 45: 22-6] Palabras clave. Demencia.. Minimental.. INTRODUCCIÓN En la actualidad, disponer de un estudio neuropsicológico del paciente que consulta por problemas cognitivos es una realidad ampliamente extendida en la práctica asistencial habitual. Existen un gran número de tests y baterías completas estandarizadas, capaces de definir el perfil cognitivo y demostrar el deterioro de las funciones superiores [1]. El siguiente paso para mejorar la asistencia debería centrarse en el diagnóstico precoz de las demencias, lo que posibilitaría un beneficio clínico del enfermo y un beneficio económico para la comunidad, ya que nos permite mantener al paciente en estadios más leves durante más tiempo [2,3]. Esta ardua tarea no puede ser realizada por un solo estrato de la asistencia sanitaria, pero sí debe ser la atención primaria la que detecte los primeros indicios del posible caso, para remitirlas a la asistencia especializada. Estas circunstancias obligan a disponer de instrumentos breves y fáciles de aplicar que puedan utilizarse como medio de cribado, mediante la selección de estos pacientes de forma sencilla. Aunque desde un punto de vista estadístico y formal los tests de cribado pueden ser diagnósticos, presentan una serie de caracteres específicos que les confieren una naturaleza peculiar: Su objetivo principal es la selección de posibles casos, que más tarde se diagnosticarán convenientemente. Los pacientes son asintomáticos o paucisintomáticos, ya que Aceptado tras revisión externa: 12.06.07. a Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. b Sección de Neurología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Alta. Denia, Alicante, España. Correspondencia: Dr. Vicente Peset Mancebo. Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Consorcio Hospital General Universitario. Avda. Tres Cruces, s/n E-46015 Valencia. Fax: +34 961 972 136. E-mail: vpeset@ ono.com 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA los procesos más avanzados pasan directamente a tests diagnósticos, y en entornos de muy baja prevalencia de la enfermedad. Deben ser fácilmente entendibles por profesionales no especializados en la materia. Deben reunir unas determinadas condiciones de aplicabilidad. Un buen test de cribado ha de ser simple, rápido, barato, fácil de aplicar y de interpretar. La utilización de materiales cotidianos, familiares al paciente y universales, mejora la respuesta y la aplicabilidad. Debido a la falta de tiempo general que disponemos en las consultas por la presión asistencial, se valora que sea rápido y pueda aplicarse en la misma consulta. Por otro lado, debe ser seguro, agradable de realizar por el examinador y el paciente, y que sea mínimamente influenciable por las características personales propias, ya sean limitaciones físicas, sensoriales o culturales [4]. Hace algunos años se puso de manifiesto la utilización de monedas para la valoración cognitiva de cribado, ya que eran unos conocimientos universales y homogéneos de la población estudiada [5,6]. En España se diseñó el test de las monedas utilizando la peseta y encauzando su utilización tras el cambio monetario al euro [7]. El es la adaptación al nuevo sistema monetario del test del dinero, con algunas modificaciones mínimas que pretenden mejorar y facilitar su aplicación. En su desarrollo se planteó trabajar con instrumentos breves y fáciles y que fueran lo suficientemente válidos y aplicables a todos los pacientes sin limitación cultural, como para ser empleados con este fin [8,9]. La adaptación no ha sido difícil, ya que cuando se creó el test del dinero se hizo planificando, en la medida de lo posible, el cambio que sería preciso abordar con el paso del tiempo; no obstante, ha sido necesario dejar transcurrir un período relativamente largo de tiempo (2 años y medio) para procurar que la adaptación a la nueva moneda se hubiera logrado 22

EUROTEST comprobar si existen diferencias entre pacientes españoles y otros del resto de Europa. Figura. Distribución de los diagnósticos de los pacientes estudiados. Tabla I. Distribución de los pacientes según el nivel de deterioro y el lugar de nacimiento (sin significación estadística). GDS 2 GDS 3 GDS 4 Total Españoles 8 14 12 34 Extranjeros 2 4 5 11 Total 10 18 17 45 GDS: escala global de deterioro. por la mayor parte de la población [10]. El es una prueba neuropsicológica breve, recientemente desarrollada, que evalúa el conocimiento de las monedas y billetes en curso, la habilidad para realizar cálculos simples con monedas y la capacidad para recordar, tras una breve tarea de distracción, las monedas que se han manipulado previamente. Explora, pues, de forma rápida y simple, memoria y función ejecutiva (cálculo, resolución de problemas), y pone a prueba la capacidad para manejar el dinero, una capacidad funcional instrumental fundamental y necesaria para la vida autónoma e independiente en sociedad. Ha mostrado tener una fiabilidad y una validez similar o superior a la de los tests breves más utilizados, pero tiene la ventaja adicional de poder ser aplicado a analfabetos, no estar influido por el nivel educativo, buena correlación interobservador y pruebas de test-retest, ser bien aceptado por los pacientes y poderse aplicar sin modificación alguna en todos los países que utilizan como moneda oficial el euro [11-16]. En nuestro entorno, debido al enclave cultural, damos asistencia neurológica a una población variada de pacientes españoles y de países europeos [17], por lo que creímos conveniente encontrar algún test que nos permitiera evaluar a nuestros pacientes de forma homogénea y rigurosa. Además, ya ha pasado cierto tiempo desde la entrada en vigor del nuevo sistema monetario en euros, por lo que pensamos que ha llegado el momento de evaluar cómo ha funcionado la aplicación del. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar nuestra experiencia con el y comparar dicho test con otros de cribado, para PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron pacientes atendidos por quejas compatibles con deterioro cognitivo en la consulta de Neurología General del Hospital Comarcal Marina Alta de Denia, de la red de la sanidad pública de la Comunidad Valenciana. Se incluyeron aquellos que presentaron en la escala global de deterioro (GDS) puntuaciones comprendidas entre 2 y 4, capaces de realizar el e interesados en colaborar en nuestro estudio. Para el diagnóstico de las demencias y los trastornos psiquiátricos se utilizaron los criterios expuestos en el manual diagnóstico estadístico (DSM)-IV; los casos de deterioro cognitivo asociado a un trastorno depresivo requirieron una puntuación superior a 8 en la escala de depresión de Hamilton. Para diagnosticar las demencias por cuerpos de Lewy se utilizaron los criterios de consenso de Newcastle [18] y para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL) los criterios de Petersen et al [19]. Se les realizó de forma consecutiva en la misma visita el, el MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein y el test del reloj (TR) de 9 puntos. Los resultados de los tres tests se convirtieron en una variable categórica según el punto de corte estandarizado para cada test. Así, para el si fue menor o igual a 23 [4], el TR se consideró que había deterioro cognitivo si la puntuación fue menor a 7 [20] y en el MMSE se ajustó por la edad y el nivel de estudios de los pacientes según lo descrito por Crum et al [21]. Se recogieron datos epidemiológicos y demográficos como la edad, el sexo, el lugar de nacimiento y el diagnóstico final tras la atención. A aquellos pacientes que presentaron un deterioro leve o moderado se les completó el estudio con unas analíticas de despistaje para la demencia (incluyen hemograma, bioquímica, niveles de hormonas tiroideas, vitamina B 12, ácido fólico y serología de lúes) y un estudio de neuroimagen con la tomografía axial computarizada (TAC). El programa estadístico utilizado fue el SPSS v. 11, y se emplearon las tablas de contingencia, el estudio univariante mediante chi al cuadrado (test exacto de Fisher), la t de Student y el test de la U de Mann-Whitney. Para valorar la concordancia entre los tests realizados se utilizó el índice κ y el coeficiente de correlación de Pearson. RESULTADOS Se estudiaron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres; la edad media fue de 69,76 años, de los cuales 34 eran españoles, 6 británicos y 5 de otros países pertenecientes a la zona euro. Todos ellos residían en España desde antes del cambio a la nueva moneda. En la figura encontramos los diagnósticos finales que presentaron tras la realización de los estudios neurológicos completos. La distribución según la puntuación por la GDS fue de 10 pacientes con un deterioro asociado a la edad (GDS 2), 18 con un DCL (GDS 3) y 17 con un deterioro cognitivo moderado (GDS 4). En la tabla I se expone la distribución de los pacientes según el lugar de nacimiento y las puntuaciones en la GDS. Los resultados generales del estudio neuropsicológico realizado pueden observarse en la tabla II, con las puntuaciones medias y medianas de los tests, con las desviaciones estándar y el intervalo obtenido. En la tabla III se exponen los resultados de los tests (, MMSE, TR) según la distribución de los pacientes en la escala GDS. De los 45 pacientes, 6 tenían estudios elementales, 22 habían cursado estudios primarios, 6 estudios medios (secundaria) y 11 tenían estudios superiores (universitarios). En la tabla IV encontramos los datos comparativos entre los resultados de los tests según fueran españoles o extranjeros de origen, tras haber convertido las puntuaciones de los tests en una variable categórica, según se encontraran por encima o por debajo del punto de corte recomendado en los tests y expuesto en el apartado de pacientes y métodos de este mismo trabajo. El es- 23

V. PESET, ET AL Tabla II. Resultados de los estudios neuropsicológicos. GDS MMSE TR Media 3,16 26,19 25,84 7,44 Mediana 3 28 27 9 Desviación estándar 0,77 6,16 3,65 2,27 Intervalo 2-4 11-35 14-30 0-9 GDS: escala global de deterioro; MMSE: Mini-Mental State Examination; TR: test del reloj. Tabla IV. Distribución de los pacientes según los puntos de cortes de los tests y la nacionalidad (no significativo). 7 < 7 Total Españoles 26 8 34 Extranjeros 10 1 11 Total 36 9 45 Tabla III. Distribución de los pacientes según los puntos de corte de los tests y el nivel de deterioro. Minimental > Crum Crum Total 7 < 7 GDS 3 15 3 18 GDS 4 11 6 17 Total 36 9 45 Minimental a > Crum Crum GDS 3 14 4 18 GDS 4 10 7 17 Total 34 11 45 > 23 23 GDS 3 13 5 18 GDS 4 8 9 17 Total 31 14 45 a Según puntos corte de Crum et al [21]. GDS: escala global de deterioro. Españoles 25 9 34 Extranjeros 9 2 11 Total 34 11 45 > 23 23 Españoles 23 11 34 Extranjeros 8 3 11 Total 31 14 45 Tabla V. Coeficientes de correlación de Pearson. Minimental T. reloj Correlación de Pearson 1 0,67 0,66 Sig. (bilateral) 0,00 0,00 n 45 45 45 Minimental Correlación de Pearson 1 0,81 Sig. (bilateral) 0,00 n 45 45 Correlación de Pearson 1 tudio comparativo entre los pacientes españoles y extranjeros lo realizamos con las variables numéricas, aportando todas las puntuaciones obtenidas, mediante la t de Student para el y el MMSE, y el test de Mann- Whitney para el TR. No existieron diferencias significativas para los grupos de españoles y extranjeros, con p de 0,82, 0,22 y 0,38, respectivamente. En cuanto a los datos de correlación entre los diferentes tests, encontramos los resultados de los coeficientes de correlación de Pearson en la tabla V, y en el estudio del índice κ la concordancia fue moderada entre el y los otros dos, con índices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, respectivamente. DISCUSIÓN El grupo poblacional estudiado fue bastante heterogéneo, pero concordante con respecto a la población de nuestra área, ya que Sig. (bilateral) n 45 La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). damos atención a un gran número de residentes europeos. En estudios realizados en nuestro entorno se confirmó que el 8% pertenecen a este grupo aunque, según datos internos del hospital, podría estar llegando al 20% de la asistencia en esta área (no publicados) [17,22]. La edad media es relativamente joven, probablemente debido a los estadios precoces que hemos seleccionado, con la existencia de una paridad homogénea en cuanto a géneros de nuestro grupo. 24

EUROTEST El grupo de origen extranjero fue mayoritariamente británico; pese a no ser pertenecientes a la zona euro, estos pacientes vivían en España desde antes de la instauración de la nueva moneda y, por lo tanto, han estado expuestos a la transformación monetaria como el resto. Respecto a los diagnósticos, llama la atención el gran número de pacientes sin deterioro cognitivo claro objetivado en las pruebas neuropsicológicas (GDS: 2), que es un motivo de consulta frecuente que empezamos a encontrar en la asistencia de la Neurología general y, quizá, no prestamos la atención que merece [23]. Naturalmente, la mayoría de los pacientes deteriorados fueron por enfermedad de Alzheimer (EA), ya que es la demencia más frecuente, y el diagnóstico más encontrado ha sido el de DCL, de gran utilidad clínica, aunque con poca especificidad etiológica [24]. En los resultados de los tests según el deterioro en la escala GDS, llama la atención que los tres fueron capaces de diferenciar de forma contundente aquellos 10 pacientes que no presentaban un deterioro objetivable (GDS: 2). Sin embargo, según avanza el proceso de deterioro se puede comprobar como el MMSE es discretamente superior al TR y el y, a su vez, superior a ambos. Así, de los 17 que se encontraban en un deterioro correspondiente a un nivel 3 en la escala GDS, se detectaron por debajo del punto de corte 5, 4 y 3, según el, el MMSE y el TR, respectivamente. Y en los 17 pacientes con una demencia leve (GDS: 4), es el el que mejores resultados obtiene, ya que es capaz de diagnosticar a 9, mientras que el MMSE y el TR diagnosticaron 7 y 6, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas pero indica una tendencia del a mejorar su rendimiento en los estadios más avanzados. También llama la atención la baja sensibilidad de los tres tests utilizados, que obtenemos según los puntos de corte recomendado por los autores, que no concuerdan con las sensibilidades aportadas en las valoraciones estandarizadas de los tests, que llegan al 93% en caso del y 66% en el caso del MMSE. Pensamos que esto se debe a la gran variedad diagnóstica del grupo y que los datos que manejamos se han recogido directamente de la práctica clínica diaria, sin formar parte de ningún ensayo. En cuanto a las diferencias entre el grupo de origen español y el extranjero, se observó una gran homogeneidad entre los comportamientos de los tests en ambos grupos, sin ser estadísticamente significativas las pequeñas diferencias encontradas. Esto quiere decir que en los pacientes expuestos al cambio monetario los tres tests aplicados se comportan de forma similar, y permiten, por lo tanto, la aplicación del en todo el ámbito de la eurozona. Además, nos facilita la labor en aquellas situaciones donde conviven pacientes de múltiples lugares de la eurozona, por lo que puede aplicarse sin riesgo a equivocarnos y con unos resultados ligeramente superiores a los encontrados con la aplicación de los otros tests. No necesitamos seleccionar previamente el test según la procedencia del paciente, con el consiguiente ahorro para el entrenamiento del personal sanitario, la interpretación de los resultados y la posibilidad de comparación entre las diferentes nacionalidades. En cuanto al estudio de concordancia entre los tests, los resultados en los coeficientes de correlación entre el y los otros dos fueron aceptables y muy semejantes a los resultados de otros trabajos publicados [4]. Sin embargo, en el estudio del índice κ, la concordancia fue moderada entre el y los otros dos, con índices κ de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, respectivamente. Hemos de pensar que la realización de los tests está sujeta a las peculiaridades intrínsecas de cada uno de ellos y de los propios pacientes. En conclusión, el cumple sus funciones como test de cribado, puede aplicarse a pacientes extranjeros que hayan estado bajo la influencia del sistema monetario del euro con una seguridad razonable y, finalmente, la correlación de los resultados de los tests fue buena, aunque al utilizar los puntos de corte no fueron tan altas como cabría esperar. BIBLIOGRAFÍA 1. Peña-Casanova J, Gramunt-Fombuena N, Gich-Fulla J. Tests neuropsicológicos. Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en evidencias. Barcelona: Masson; 2004. 2. Leifer BP. Early diagnosis of Alzheimer s disease: clinical and economic benefits. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (Suppl 2): S281-8. 3. Martín-Carrasco M, Bulbena-Vilarrasa A. Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer. Psiquiatría Biológica 2003; 10: 119. 4. Carnero C, Montoro-Ríos M. 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