Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas

Sección V 43 Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas M. Pérez-Miranda Castillo y E. Vázquez-Sequeiros INTRODUCCIÓN 511 El tratamiento endoscópico de la patología biliopancreática va a depender de diversos factores como su presentación clínica, la patología subyacente del paciente o las alternativas terapéuticas existentes en cada centro. PATOLOGÍA PANCREÁTICA Pancreatitis aguda El papel de la terapéutica endoscópica en los pacientes con pancreatitis aguda (PA) es limitado (fig. 43-1). Prevención de infecciones en el páncreas En casos de PA grave/necrosante se puede producir infección en la glándula pancreática por traslocación de microrganismos procedentes del tubo digestivo (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, etc.). Este evento se puede prevenir mediante: a) descontaminación selectiva del intestino mediante antibióticos no absorbibles; b) administración de antibióticos por vía sistémica, y c) nutrición enteral (alto contenido proteico y bajo en grasas) mediante colocación de sonda duodenal en las primeras 72 h. La colocación de una sonda lastrada distal al ángulo de Treitz suele requerir por regla general la ayuda de un endoscopio que permita avanzar ésta hasta dicho punto. Suele ser necesario utilizar una pinza de ratón o asa de polipectomía para avanzar la sonda. Para evitar que, tras su colocación, la sonda se movilice hasta la cavidad gástrica, algunos autores aconsejan atar un hilo en el extremo distal de la sonda y fijarlo con un clip hemostásico a la pared duodenal. La eficacia de la nutrición enteral se demuestra en un metanálisis (27 estudios prospectivos y aleatorizados) que evidenció que la nutrición enteral reduce la morbilidad asociada con infecciones (riesgo relativo: 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,39-0,74), el tiempo de estancia hospitalaria (3,9 días de media) y la tasa de fallo multiorgánico. Tratamiento endoscópico de las pancreatitis agudas de origen litiásico Las indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) electiva se describen en el apartado Coledocolitiasis de este Capítulo. El tratamiento endoscópico urgente (primeras 24 h) de este tipo de pacientes mediante CPRE y esfinterotomía endos-

V. Endoscopia terapéutica Paciente con pancreatitis aguda (valoración gravedad/necrosis) Leve (manejo conservador) Grave/necrosis > 30% ( manejo en UCI?) 512 Tratamiento urgente: endoscopia: no Tratamiento urgente: endoscopia: sí: CPRE-EE 1. Colangitis 2. Bilirrubina > 5 mg/dl Tratamiento electivo: sí: CPRE-EE 1. Coledocolitiasis Tratamiento electivo: sí: drenaje/desbridar 1. SQ sintomáticos 2. SQ > 6 cm/6 semanas 3. Colección organizada Figura 43-1. Esquema propuesto para la terapéutica endoscópica en los pacientes con pancreatitis aguda. UCI: unidad de cuidados intensivos; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EE: esfinterotomía endoscópica; SQ: seudoquiste. cópica (EE) se suele reservar para: a) PA asociada con colangitis (especialmente en los pacientes con mala respuesta a tratamiento antibiótico), y b) PA grave asociada con ictericia obstructiva (bilirrubina 5 mg/dl). La realización de CPRE urgente en estas 2 indicaciones reduce significativamente la morbimortalidad y la tasa de sepsis de origen biliar (0 frente a 12%) (metanálisis de estudios prospectivos y aleatorizados). En pacientes con PA recidivante de causa no aclarada se puede realizar EE biliar. Si en este contexto se identifica un páncreas divisum, se aconseja realizar esfinterotomía de la papila menor y colocación de prótesis plástica temporal (5-7 Fr) para evitar pancreatitis. Pancreatitis crónica El dolor abdominal epigástrico recurrente es una forma frecuente de presentación de los pacientes con pancreatitis crónica (PC). Tratamiento del dolor asociado con la pancreatitis crónica Lo primero que se deberá plantear es asegurarse de que el dolor sea secundario a PC y no a alguna de sus posibles complicaciones (seudoquiste, trombosis venosa, etc.) o a otra patología (tumor de páncreas, etc.). Una vez ensayados los tratamientos habituales del dolor de origen pancreático (dieta, evitar el alcohol, administración de enzimas pancreáticas

Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas y analgésicos) sin alcanzar una respuesta adecuada, se planteará la realización de tratamientos más agresivos. Bloqueo del plexo celíaco Véase el apartado Dolor de origen pancreático: bloqueo del plexo celíaco y neurólisis del plexo celíaco. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica La PC suele asociar estenosis del conducto pancreático y dilatación retrógrada de éste, lo que provoca dolor por hiperpresión en el conducto pancreático. Su descompresión puede ayudar a reducir el dolor. En casos de estenosis aislada del conducto pancreático se suele recomendar la colocación de prótesis pancreáticas plásticas de 7-10 Fr de diámetro (se aconseja empezar con prótesis de menor tamaño que luego serán recambiadas por otras de mayor tamaño) asociada o no a dilatación de la estenosis con balón neumático de 6-8 mm. Estudios preliminares no controlados han sugerido que, mediante la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas (diámetro 8-10 mm) y que pueden ser retiradas endoscópicamente, se puede aumentar la eficacia del tratamiento endoscópico en estos pacientes. La existencia de litiasis en el conducto pancreático puede contribuir al dolor por hiperpresión ductal, por lo que se suele aconsejar su extracción. Las litiasis de pequeño tamaño se extraen con un balón de Fogarty o una cesta de Dormia. Se puede intentar fragmentar las de mayor tamaño con la cesta para facilitar su extracción, pero si no se logra se pueden utilizar técnicas como la litotricia extracorpórea. En pacientes con PC que presenten síntomas, la realización de una esfinterotomía pancreática puede ayudar a reducir la presión en el conducto pancreático y, consecuentemente, reducir el dolor del paciente. Los estudios existentes sobre este tema (estudios retrospectivos no comparativos y de limitada calidad metodológica) sugieren que la terapéutica endoscópica descrita permite mejorar el dolor en un 65% de los pacientes con PC. El 32% de estos pacientes requerirá cirugía en los próximos 5 años. Los escasos datos procedentes de estudios prospectivos y comparativos sugieren que, en caso de obstrucción del conducto pancreático, el drenaje quirúrgico es más eficaz que el realizado por métodos endoscópicos. En nuestra opinión, dada la complejidad de la terapéutica endoscópica de la PC, sería aconsejable remitir a estos pacientes a centros con experiencia. 513 Litotricia extracorpórea con ondas de choque La administración de ondas de choque permite fragmentar las litiasis intrapancreáticas y facilita su extracción. La litotricia extracorpórea ha permitido mejorar la eficacia de la terapéutica endoscópica hasta en un 62-86% (estudios retrospectivos). Cirugía (descompresiva/drenaje o pancreatectomía) Se reserva para aquellos casos en que el tratamiento convencional y endoscópico han fallado. Dolor de origen pancreático: bloqueo del plexo celíaco y neurólisis del plexo celíaco El plexo celíaco (PCL) (ganglios y fibras nerviosas) se localiza en el nacimiento del tronco celíaco y transmite los impulsos nociceptivos del páncreas. La inyección de sustancias a este nivel puede ayudar a controlar el dolor de origen pancreático:

V. Endoscopia terapéutica Neurólisis del plexo celíaco (NPC): denervación química permanente de los ganglios del PCL. Bloqueo del plexo celíaco (BPC): infiltración de efecto reversible y transitorio. 514 Mientras la NPC se efectúa en pacientes con lesiones tumorales que no van a ser operados, el BPC se realiza en pacientes afectados de patología benigna (como la PC) en los que podría ser necesaria una intervención quirúrgica en el futuro. La NPC y/o el BPC guiados por ultrasonografía endoscópica (USE) están contraindicados si existe: a) alteración de la coagulación (cociente internacional normalizado > 1,5; plaquetas < 50.000/l), y b) anatomía alterada que impida acceder a los ganglios del PCL. Los pacientes deben ser hidratados con 500-1.000 ml de suero salino antes de la prueba. La NPC/BPC se realiza situando el ecoendoscopio lineal a nivel subcardial, donde se identifica el nacimiento del tronco celíaco y los ganglios del PCL, que serán puncionados con una aguja de 19-22 G, inyectando de forma secuencial el anestésico local (5-10 ml de bupivacaína al 0,25%) y el alcohol 99% (NPC) o el corticoide (triamcinolona [Trigon Depot ] 80 mg/2 ml) (BPC). La eficacia de la NPC guiada por USE (reducción del dolor y menor uso de opiáceos) se estima que está en torno al 78%, con un descenso en su eficacia a partir de los 6 meses. se han descrito complicaciones mayores de la NPC-USE, aunque no es infrecuente que los pacientes presenten de forma transitoria hipotensión postural (20%) o diarrea (17%). existen datos comparativos entre NPC guiada por USE frente a la guiada por radiografía/ ecografía/tomografía computarizada (TC). La eficacia del BPC guiado por USE parece ser más limitada (mejoría del dolor en las primeras 4-8 semanas en el 55-59% de los pacientes con PC; persistencia de la mejoría en el 26 y el 10% de los pacientes a las 12 y 24 semanas, respectivamente). Colecciones pancreáticas El drenaje de las colecciones pancreáticas suele indicarse en los siguientes casos: a) seudoquiste sintomático (clínica secundaria a infección o compresión por el seudoquiste: dolor abdominal, ictericia, etc.), y b) seudoquiste > 6 cm a las 6 semanas de evolución (riesgo de trombosis del eje esplenoportal). El drenaje por vía endoscópica es hoy día el método más utilizado por su eficacia y seguridad. Es importante descartar por CPRE o colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) la existencia de estenosis en el conducto pancreático. El drenaje endoscópico por vía transpapilar (colocación de prótesis a través de la papila mayor hasta comunicar el duodeno y el seudoquiste) no suele ser tan eficaz, prefiriéndose la vía transgástrica/duodenal con la ayuda de un ecoendoscopio (localiza el seudoquiste y evita puncionar estructuras vasculares adyacentes). Técnica Se punciona el seudoquiste bajo control USE con una aguja de 19 G (se aspiran 20 ml para realizar cultivos, marcadores tumorales y citología), se introduce a través de la aguja una guía de 0,035 pulgadas sobre la que se avanza un cistotomo con corriente de diatermia y/o un balón de dilatación hidroneumático (6-10 mm), creando una fístula entre el quiste y la luz del estómago/duodeno, por la que drenará el contenido del seudoquiste. Para evitar que esta fístula se cierre, se aconseja colocar prótesis (plástico frente a metal; rectas frente a doble pigtail; tamaño: 8,5-10 Fr y 5-10 cm de longitud). La respuesta del seudoquiste al tratamiento se monitoriza mediante TC abdominal. Las prótesis se suelen retirar a los 3-6 meses. El drenaje de los seudoquistes simples guiado por USE es más

Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas eficaz (éxito del 100 frente al 33%) y seguro (complicaciones del 0 frente al 13%) que el drenaje endoscópico ciego. Si el paciente presenta una colección organizada (restos sólidos en su interior), se recomienda realizar un tratamiento más agresivo: a) dilatar la fístula hasta 15-18 mm, colocar 3-4 prótesis plásticas y un catéter nasoquístico para irrigar (suero salino 500-1.000 ml/día), y b) introducir el endoscopio en el interior de la colección y desbridar endoscópicamente. PATOLOGÍA BILIAR Coledocolitiasis La CPRE con EE es el tratamiento de elección de la coledocolitiasis. Su realización urgente o electiva y la necesidad de USE o CPRM previas dependen de diversos factores (fig. 43-2). La presentación como colangitis con mala respuesta inicial al tratamiento antibiótico o pancreatitis grave requieren la CPRE en 24 h. En los pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis, la CPRM y la USE son superfluas. Los pacientes con probabilidad intermedia o baja de coledocolitiasis y con vesícula in situ, no deberían someterse a CPRE si no se ha demostrado antes por otra técnica menos invasiva la presencia de coledocolitiasis. En los pacientes operables el esquema más común son la CPRM o USE previas a la CPRE preoperatoria, aunque también puede optarse por la CPRE postoperatoria (o menos frecuentemente, intraoperatoria) tras una colangiografía intraoperatoria positiva. En los pacientes ya colecistectomizados o en aquellos con vesícula in situ no operables (de alto riesgo quirúrgico) que han tenido un episodio de PA, se suele realizar CPRE sin USE o CPRM previas, incluso cuando el perfil bioquímico y ecográfico no sea concluyente de coledocolitiasis (fig. 43-2). Los pacientes colecistectomizados que presentan un nuevo episodio biliar (incluyendo la PA) son candidatos a EE (extraer cálculos residuales, corregir una estenosis de papilar, tratar una lesión posquirúrgica de la vía biliar o una patología previa no diagnosticada antes de la colecistectomía). En pacientes no operables con colelitiasis y antecedentes de PA, la CPRE con EE se indica para la profilaxis de la recidiva de pancreatitis (independientemente de la presencia de recidiva de pancreatitis). 515 Técnica y resultados La tasa de éxito de la CPRE con EE para la coledocolitiasis está hoy día entre el 80 y el 99%, a expensas de una tasa de complicaciones del 5 al 10% (graves: < 3%). La técnica implica la canulación selectiva profunda de la vía biliar. En la última década se han generalizado tasas de canulación superiores al 95% debido a las mejoras técnicas (duodenoscopios, accesorios, guías hidrofílicas y uso del precorte) y a la concentración de la técnica en endoscopistas con un volumen mínimo de 50-100 procedimientos anuales. Tras la canulación selectiva, la EE acompañada de métodos básicos (balones de Fogarty y/o cestas de Dormia) permite la extracción de los cálculos en el 80% de los casos. La litotricia mecánica y la dilatación papilar con balón de gran calibre son los recursos de segunda línea que permiten mejorar las tasas de éxito hasta más del 90%. Por último, la litotricia electrohidráulica, por láser o extracorpórea con ondas de choque permiten fragmentar litiasis de gran tamaño, extraíbles endoscópicamente en casi el 100% de los casos. La seguridad de la CPRE ha conseguido mejorarse entre otras cosas gracias a evitar su realización cuando la indicación es dudosa (probabilidad de coledocolitiasis baja o intermedia). Estos pacientes, de menor edad y sin ictericia, presentan un mayor riesgo de

V. Endoscopia terapéutica Obstrucción biliar litiásica Urgente Concluyente Historia clínica Pruebas de función hepática Ecografía abdominal Vesícula 516 Pancreatitis Operable CL CPRE CPRM USE Abstención terapéutica CDL Figura 43-2. Abordaje terapéutico de la coledocolitiasis (CDL). CL: colecistectomía laparoscópica; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; USE: ultrasonografía endoscópica. complicaciones post-cpre. La segunda estrategia importante consiste en la colocación temporal de prótesis en el conducto pancreático con fines profilácticos en pacientes con alto riesgo de pancreatitis post-cpre (p. ej., por haber tenido una canulación difícil), eliminando casi por completo el riesgo de pancreatitis grave, y disminuyendo sensiblemente la incidencia de pancreatitis leve. En el contexto de la coledocolitiasis, se usan también prótesis biliares plásticas ante el fracaso de la extracción. El riesgo de colangitis post-cpre queda prácticamente anulado (al menos en sus formas graves), y por lo tanto también la necesidad urgente de descompresión mediante abordajes percutáneos o cirugía. Las prótesis biliares favorecen, además, la extracción de la coledocolitiasis por CPRE en un segundo intento transcurridas entre 8-12 semanas, al disminuir el tamaño de los cálculos. Excepcionalmente, en pacientes de altísimo riesgo quirúrgico con limitada expectativa de vida y cálculos complejos, pueden dejarse de forma paliativa definitiva las prótesis, aunque ello conlleva un riesgo anual de colangitis del 10%. Obstrucción biliar neoplásica Los objetivos diagnóstico-terapéuticos de la endoscopia en pacientes con sospecha de neoformación biliopancreática son: a) confirmar su naturaleza (benigna frente a maligna; lesiones neoplásicas susceptibles de tratamiento con quimioterapia como el linfoma);

Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas Historia clínica Pruebas de función hepática Ecografía abdominal TC RM USE Obstrucción biliar neoplásica Operable Distal Nivel Eco Proximal Resecable CPRM 517 CPRE Cirugía Figura 43-3. Abordaje terapéutico de la obstrucción biliar neoplásica. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; USE: ultrasonografía endoscópica. b) identificar si la lesión es resecable, y c) ofrecer la mejor paliación a los pacientes con enfermedad irresecable (aproximadamente el 90% de los pacientes). El algoritmo de abordaje diagnóstico/terapéutico endoscópico (USE ± CPRE) de estos pacientes depende de diversos aspectos, entre los que destacan el grado de extensión de la enfermedad y el riesgo quirúrgico del paciente (fig. 43-3). Indicación y resultados El objetivo principal del tratamiento endoscópico es la paliación de la ictericia obstructiva, que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y contraindica la quimioterapia. El drenaje endoscópico (CPRE con inserción de prótesis) es el tratamiento de elección en estos casos, ya que resuelve la ictericia en más del 90% de los casos, con una tasa de complicaciones del 5-15%. Su eficacia es similar a la de la cirugía o el drenaje percutáneo, pero su tasa de complicaciones es significativamente menor. La colocación de una prótesis pancreática en pacientes con cáncer de páncreas que presentan dolor que se exacerba con la ingesta y tienen el conducto pancreático dilatado, puede ser útil para mejorar su control. La inserción de prótesis metálicas expandibles a través de las estenosis duodenales infiltrativas permite recuperar la tolerancia oral en el 90% de los casos, obviando la necesidad de una gastroyeyunostomía paliativa. Técnica En los ampulomas sin invasión de la muscular, la resección endoscópica (ampulectomía) puede ser curativa. Independientemente de su extensión, la ampulectomía puede practicar-

V. Endoscopia terapéutica 518 se con carácter paliativo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En las restantes neoplasias causantes de obstrucción biliar, tanto primarias (cáncer de páncreas, colangiocarcinoma, cáncer de vesícula) como metastásicas (colon, mama, riñón, pulmon), el tratamiento endoscópico es la inserción de prótesis biliares. Comienza con canulación biliar selectiva profunda y colangiografía, que define el nivel y grado (medido por la dilatación supraestenótica) de la obstrucción. En las obstrucciones proximales deben opacificarse mediante inyección de contraste sólo los segmentos que se puedan drenar. En estos casos, es muy útil una CPRM previa a la CPRE (fig. 43-3), que muestre qué lóbulo/segmentos hepáticos presentan más dilatación y cuáles atrofia. Realizar la exploración con el paciente en supino facilita la lectura de la colangiografía durante la CPRE. Por último, el acceso con guía, replecionando la vía biliar proximalmente (es decir, no retrógradamente), minimiza el riesgo de contaminar un lóbulo no drenable. Uno de los aspectos técnicos más importantes de la CPRE en esta indicación es la elección del tipo de prótesis. Las 3 variantes principales son las prótesis plásticas, las metálicas y las metálicas cubiertas. Las prótesis plásticas se obstruyen de media a los 4 meses, lo que suele provocar colangitis y la necesidad de llevar a cabo otra CPRE para recambio de la prótesis. Por lo tanto, sólo deben usarse en pacientes con una expectativa de vida muy limitada. Las prótesis metálicas han demostrado unos resultados muy superiores, por lo que resultan costo-beneficiosas. Deben evitarse cuando existan dudas sobre la naturaleza neoplásica de la lesión o la posibilidad de cirugía con intención radical. Las prótesis metálicas cubiertas obtienen los mismos resultados que las no cubiertas, pero a diferencia de éstas pueden extraerse por vía endoscópica, por lo que pueden utilizarse aunque todavía no exista certeza de malignidad o resecabilidad en el momento de la CPRE. El riesgo de obstrucción de ramas laterales en la confluencia de los hepáticos limita su uso a las estenosis distales. Los resultados de estudios prospectivos y controlados sugieren que el drenaje biliar preoperatorio mediante CPRE no disminuye la incidencia de complicaciones tras la cirugía radical con intención curativa. Los resultados son más desfavorables para el drenaje preoperatorio cuando la cirugía se practica muy precozmente por cirujanos expertos y en la CPRE se realizó implantando prótesis plásticas por endoscopistas con tasas de éxito anormalmente bajas. En la actualidad hay investigaciones en marcha que intentan evaluar si el drenaje preoperatorio de la vía biliar con prótesis metálicas cubiertas, realizado por endoscopistas con mucha experiencia, podría ser útil en este tipo de pacientes. Puesto que el drenaje preoperatorio no ha demostrado unos beneficios claros, se considera que la CPRE no está indicada en aquellos pacientes que estén asintomáticos, presenten una lesión neoplásica resecable no susceptible de quimioterapia neoadyuvante y en los que la cirugía se vaya a llevar a cabo en las 2 primeras semanas. Se desconoce con qué frecuencia se dan en la práctica estas circunstancias ideales. Si los pacientes estuvieran sintomáticos o se espera una demora considerable hasta la cirugía, la CPRE preoperatoria sigue siendo necesaria. Así mismo, si existen dudas en el diagnóstico, el paciente va a recibir quimioterapia neoadyuvante o presenta colangitis/prurito suele indicarse una CPRE para drenar la vía biliar. Patología biliar benigna (miscelánea) Las lesiones biliares posquirúrgicas, las estenosis biliares benignas, la disfunción del esfínter de Oddi (causa importante de síndrome poscolecistectomía ) y ciertas patologías vesiculares pueden ser tratadas mediante CPRE. Entre estas indicaciones menos frecuentes, cabe destacar las fugas y las estenosis biliares posquirúrgicas. En el primer caso, la

Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas respuesta a la EE (con extracción de cálculos residuales si los hay) es cercana al 100% en el caso de las fugas del muñón cístico (las más típicas) con una tasa de complicaciones del 5-10%. Si las fugas son complejas o proximales suelen requerir la inserción temporal de una prótesis biliar plástica, que se retira entre 1 y 2 semanas después de cesar el débito. Las estenosis se tratan mediante EE con dilatación e inserción de un número progresivamente mayor de prótesis plásticas, con recambios electivos mediante una nueva CPRE cada 4-6 meses y durante un período de 1-2 años. Las tasas de resolución definitiva tras la retirada de las prótesis oscilan entre el 85 y el 95% (superponibles a las de la cirugía). Aunque es un tratamiento laborioso, prolongado y no exento de morbilidad (10-20%), resulta menos gravoso que la cirugía, ya que las complicaciones son habitualmente leves. Las prótesis metálicas cubiertas podrían acortar el ciclo de tratamiento endoscópico de las estenosis benignas o resolver las refractarias al tratamiento convencional. Las transecciones ductales completas no son susceptibles de tratamiento endoscópico y exigen reparación quirúrgica. Se recomienda tratar quirúrgicamente las lesiones detectadas durante la propia intervención. La cirugía es también necesaria para resolver los fracasos del tratamiento endoscópico y aconsejable en los pacientes con derivaciones gastroentéricas que dificulten el acceso endoscópico a la vía biliar. Los únicos datos comparativos sobre la eficacia del tratamiento endoscópico y quirúrgico en este tipo de pacientes proceden de estudios de cohortes. 519 Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR Colocación de sonda duodenal en las primeras 72 h para alimentación 1b A en pacientes con pancreatitis grave/necrosante (prevención de infección pancreática al evitar traslocación bacteriana desde el intestino) Colangiopancreatografía y esfinterotomía biliar urgente (en las primeras 24 h) 1b A en pancreatitis aguda grave asociada a colangitis o ictericia obstructiva con cifras de bilirrubina superiores a 5 mg/dl La descompresión endoscópica de la papila menor previene los episodios 1b A de pancreatitis aguda recidivante en pacientes con páncreas divisum El drenaje endoscópico del conducto pancreático obstruido es eficaz 1b A en el dolor de la pancreatitis crónica en el 65% de los pacientes tratados a los 5 años La neurólisis y el bloqueo del plexo celíaco guiados por ecoendoscopia 2b B son técnicas eficaces y seguras para el tratamiento del dolor de origen pancreático El drenaje endoscópico de las colecciones pancreáticas es hoy en día 2b B el tratamiento de elección. La ayuda del ecoendoscopio es fundamental en esta indicación, permitiendo aumentar de forma significativa la tasa de éxito terapéutico y reducir las complicaciones La colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica es el tratamiento 1c A de elección de la coledocolitiasis. Está indicada con carácter de urgencia en colangitis con mala respuesta a tratamiento antibiótico

V. Endoscopia terapéutica La colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica está indicada 2b B de forma electiva en pacientes colecistectomizados o con vesícula in situ no operables por alto riesgo quirúrgico que han sufrido un episodio de pancreatitis aguda biliar La colangiopancreatografía no se justifica para el diagnóstico de coledocolitiasis 2b B en pacientes con probabilidad intermedia o baja de coledocolitiasis. Ésta debe confirmarse por ultrasonografía endoscópica o colangiopancreatografía por resonancia antes de proceder a la colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica para tratamiento La dilatación papilar con balón de gran calibre y la litotricia permiten extraer 2b B endoscópicamente las litiasis de gran tamaño en más del 90% de los casos 520 El riesgo de pancreatitis poscolangiopancreatografía disminuye en 1b A los pacientes de alto riesgo mediante la inserción profiláctica de prótesis pancreáticas La inserción endoscópica de prótesis metálicas es el tratamiento de elección 1b A en la paliación de la ictericia obstructiva secundaria al cáncer de páncreas irresecable El drenaje biliar preoperatorio mediante prótesis plásticas en pacientes 1b A con cáncer de páncreas e ictericia no disminuye la incidencia de complicaciones posquirúrgicas si se realiza la cirugía en pacientes sin síntomas obstructivos en las primeras 2 semanas del diagnóstico Los pacientes con cáncer de páncreas resecable tienen indicación 1c A de colangiopancreatografía con prótesis plásticas o metálicas cubiertas si empiezan con colangitis o prurito intenso, van a someterse a tratamiento neoadyuvante o la cirugía se demora El 90% de las fugas biliares posquirúrgicas responde a la 2b B colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica y/o inserción de prótesis. El 80% de las estenosis biliares posquirúrgicas se resuelven a largo plazo mediante la dilatación e inserción seriada por colangiopancreatografía de prótesis plásticas BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400. Carr-Locke DL. Overview of the role of ERCP in the management of diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S157-60. Carr-Locke DL. Therapeutic role of ERCP in the management of suspected common bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S170-4. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterectomy. N Engl J Med. 1996; 335:909-18. Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S201-5. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD004200.

Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al; European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research Group. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy. 2002;34:765-71. Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox CM. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts (with videos). Gastrointest Endosc. 2008;68:1102-11. PUNTOS DE INCERTIDUMBRE La necesidad o no de esfinterotomía biliar en casos de PA recidivante de causa no aclarada y la elección del momento más adecuado para su realización no han sido convenientemente estudiadas. Es necesario disponer de estudios prospectivos y comparativos que determinen si las técnicas de neurólisis del plexo celíaco y bloqueo del plexo celíaco guiadas por ultrasonografía endoscópica son superiores o no a las guiadas por técnicas radiológicas. Se desconoce cuál es la utilidad real del drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas organizadas comparado con las técnicas quirúrgicas habituales. La utilidad del drenaje preoperatorio de la vía biliar mediante prótesis endoscópicas es un tema controvertido, de gran importancia clínica y del que lamentablemente sólo se dispone de escasos datos controlados. El tratamiento ideal de las fugas biliares es discutido. se dispone de datos controlados que demuestren la superioridad del tratamiento endoscópico sobre el quirúrgico. 521