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SÍNDROME DE TURNER La ausencia o anomalía del segundo cromosoma X produce el síndrome de Turner. Solamente afecta a las niñas. El síndrome de Turner se caracteriza principalmente por la talla baja y ovarios no funcionantes que conducen a una ausencia de desarrollo puberal e infertilidad. Hay otros rasgos físicos que son comunes en esta condición, pero que se den todos ellos en la misma niña. En este artículo se abordan algunos de los aspectos más característicos de esta frecuente alteración genética y la necesidad de diagnosticar y tratar los síntomas asociados, logrando una mejora calidad de vida de las personas afectadas. Causas del síndrome El síndrome de Turner o de Ullrich-Turner fue descrit5o por primera vez por el Dr. Ullrich en Alemania el año de 1930 y alcanzó su divulgación a partir de la publicación por el Dr. Henry Turner en el año 1938, en Estados Unidos, de varios casos de pacientes afectados. La causa es la presencia únicamente del cromosoma X en el cariotipo, que resulta en 45XO en lugar del normal 46XX en mujeres. La monosomía X(cromosoma X único) es la alteración cromosómica más frecuente: su incidencia es de aproximadamente 1 caso cada 2.500 niñas nacidas vivas, pero cerca de 15% de los abortos espontáneos pueden ser debidos a presentar este síndrome. La incidencia del síndrome Turner no aumenta con la edad de la madre durante la gestación. Estudios moleculares han mostrado que en los dos tercios de las pacientes el cromosoma X presente proviene de la madre y en un tercio de ellas cromosoma X es de origen paterno. Diagnóstico del síndrome Aunque los rasgos físicos anteriormente mencionados y que se detallan a continuación pueden sugerir del síndrome de Turner, es imprescindible la realización de un cariotipo para conformar el diagnóstico. El cariotipo consiste en estudiar los cromosomas en una muestra obtenida en sangre venosa periférica. Las células normalmente poseen 23 pares de cromosomas, con un total de 46, siendo los cariotipos normales 46XX el femenino y 46XY el masculino, correspondiendo X e Y a los cromosomas determinantes del sexo. En el síndrome de Turner el 50% de los casos son débiles a cariotipos 45XO (representando la ausencia de cromosoma). La equivalencia del síndrome de Turner en niños (45YO) no existe ya que es incompatible con la vida, es imposible la supervivencia tras perder el único cromosoma X presente en los varones.
Otras anomalías genéticas a pérdida de la mayor parte del cromosoma X puede originar las mismas alteraciones que el síndrome de Turner, así como la existencia de duplicaciones del brazo largo del cromosoma X. Se puede dar la circunstancia de que el segundo cromosoma sea anómalo en parte de las células, pero no en todas. Esto se denomina mosaico Turner (46XX/45XO), ya que alguna de las células son normales y otras no. Estas niñas a menudo tienen signos físicos menos evidentes, pero tanto la función ovárica como la altura se ven afectadas aunque de forma menos intensa, pudiendo desarrollar caracteres sexuales espontáneamente. Es muy importante determinar el tipo de alteración cromosómica en cada paciente. Aproximadamente el 1% de ellas el cariotipo puede corresponder a la forma 45XO/46XY. Siempre que se identifique la partícula del cromosoma Y la terapéutica incluye realizar extirpaciones quirúrgicas de los restos ováricos, por el riesgo de aparición de un tumor ovárico maligno (gonadoblastoma). Rasgos clínicos característicos del síndrome de Turner Es importante comprender que mientras que algunas niñas sólo tienen alguno de los rasgos físicos asociados, otras presentan múltiples alteraciones fácilmente reconocibles incluso desde el nacimiento, llevando al diagnóstico clínico precoz: pliegues cutáneos laterales en el cuello, edema o hinchazón del dorso de manos y pies por problemas en la circulación linfática, mandíbula inferior de pequeño (micrognatia), pabellones auriculares y cabello con implantación baja, tórax ancho con mamilas separadas, nevus cutáneos abundantes. Más desapercibidas pueden ser las anomalías óseas como cúbito valgo, rodillas en valgo, cuarto metacarpiano corto y deformidades vertebrales con escoliosis. Hay una tendencia clara a la obesidad. La ausencia de ovarios determina infantilismo y falta de desarrollo puberal. En la mayoría de las pacientes el motivo de diagnóstico es la talla baja. El conjunto de signos y síntomas del síndrome produce un aspecto fenotípico característico. En las alteraciones del crecimiento, las niñas que poseen este síndrome son algo más pequeñas de la media al nacer. Durante los primeros años de vida crecen a un ritmo normal. Sin embargo, alrededor de los 3 y 4 años de edad el crecimiento se desacelera y las niñas comienzan a ser más pequeñas que sus compañeros. El retraso de talla es muy intenso a partir de los 9 años de edad y se acentúa en los años siguientes por la ausencia del estirón puberal. En toda niña con la talla inferior a los percentiles normales debe realizarse un cariotipo por la alta posibilidad de tratarse de un síndrome de Turner. La causa de la talla baja es múltiple, combinando parcialmente las alteraciones óseas con la disfunción secretora de la hormona de crecimiento
posiblemente secundaria a la falta del estímulo que origina la deficiencia de estrógeno. Analíticamente pueden detectarse niveles de hormona de crecimiento disminuidos en la secreción diaria de esta hormona. Puede contribuir a la alteración del crecimiento la presencia de hipotiroidismo, por la mayor incidencia de enfermedad autoinmune de la glándula tiroides en estas pacientes. En las alteraciones gonadales los ovarios están atrofiados, siendo sustituidos por la presencia de unas cintillas fibrosas con proliferación de tejidos conjuntivos. La vagina y el útero son normales. El fallo ovárico origina falta de producción de las hormonas ováricas, insuficiencia de estrógenos y aumento de las gonadotrofinas hipofisiarias que controlan las gonadas (hipogonadismo primario). Los folículos ováricos presentan un amplio espectro de alteraciones, desde ausentes a muy disminuidos en número, existiendo amenorrea primaria (carencia de menstruaciones) en la mayoría de los casos, con falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios con infantilismo e infertilidad. Algunas de las pacientes generalmente con cariotipo mosaico 45XO/46XX pueden presentar menarquia espontánea y menstruaciones normales, aunque la fertilidad está también reducida. Los abortos espontáneos son frecuentes, siendo mayores posibilidades de alteraciones cromosómicas en el feto (30%) por lo que debe informarse de estas posibilidades a los padres realizando consejo genético. Actualmente con las técnicas de reproducción asistida pueden lograrse gestaciones a término por la normalidad del útero presente. En malformaciones cardiacas y renales asociadas debe realizarse un estudio ecocardiográfico para descartar o confirmar la presencia de cardiopatías congénitas asociadas. La coartación de la aorta es la alteración más frecuente, y requiere corrección con tratamiento quirúrgico. Una ecografía renal es también obligatoria en estas pacientes. El riñón en herradura es frecuente, así como la presencia de uréteres dobles, y debe vigilarse la posible aparición de infecciones urinarias. Otras alteraciones son las enfermedades autoinmunes como el hipotiroidismo por la tiroides están presentes hasta en 50% de las pacientes. En los controles analíticos debe estudiarse periódicamente la función de la glándula tiroides determinando sus hormonas y la presencia de anticuerpos antitiroides. La intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes mellitus son también más frecuentes que en la población general, así como hay mayor incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).
La distorsión anatómica de la trompa de Eustaquio es otra alteración que produce otitis media de repetición, de gran importancia a considerar en la infancia. Puede haber pérdida de audición que debe vigilarse. No se recomienda efectuar extirpación de adenoides en estas niñas por que su presencia es beneficiosa para la correcta emisión de voz, ya que al existir paladar ojival y rasgos faciales de tamaño disminuido se origina una gran resonancia. En cuanto a la visión, puede existir pequeños problemas de refracción, nistagmus (bizqueos) y ptosis palpebral (tendencia de uno o ambos párpados a caer). La ayuda del especialista puede ser necesaria si la existencia de un nistagmo o una ptosis interfiere en la vista. La escoliosis se presenta en un 10% de los casos, de aparición predominante hacia pubertad y puede precisar correcciones ortopédicas. Conducta y manifestaciones psicológicas La inteligencia de estas niñas entra dentro del rango normal. Con cocientes intelectuales normales. Algunos libros antiguos definen a las niñas que tienen síndrome de Turner que son retrasadas mentales, lo cual es falso. El progreso en la escuela es generalmente bueno y hay muchas niñas que sobresalen, aunque algunas pueden presentar problemas de aprendizaje. La edad de comienzo de la lectura suele estar avanzada, mientras que la edad de escritura suele estar retrasada, siendo más difícil la adquisición de conceptos matemáticos, con defectos de atención a veces empeorados por la posible hipoacusia. Las niñas con genotipo mosaico suelen presentar mínimo caracteres dismórficos, y suelen ser extrovertidas y sociales. Tratamiento del Síndrome de Turner Los pacientes con síndrome de Turner pueden mejorar enormemente sus síntomas efectuando el diagnóstico de forma precoz y realizando los tratamientos adecuados que precisen desde la infancia a la edad adulta. Inicialmente la presencia de alteraciones cardiacas o renales asociadas pueden requerir correcciones quirúrgicas. Si el cariotipo corresponde a la forma 45XO/46XX se realizarán extirpaciones quirúrgicas de los restos ováricos, por el riesgo de un tumor ovárico maligno (gonadoblastoma). El resto de los casos no se debe realizar extirpación de las gonadas ni del útero.
Las revisiones del otorrinolaringólogo controlarán las frecuentes otitis medias y detectarán posibles alteraciones auditivas.