SÍNDROMES DOLOROS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Los síndromes dolorosos asociados al cáncer pueden ser agrupados en dos grandes grupos: - Síndromes dolorosos agudos, habitualmente derivados de las maniobras terapéuticas. - Síndromes dolorosos crónicos, habitualmente derivados de la propia enfermedad oncológica o del tratamiento quimioterápico (QT). SÍNDROMES DOLOROSOS AGUDOS: Un 40 % de los pacientes oncológicos presentarán dolor. Un 70 % de aquellos en fase terminal. Se asocia a depresiones o ansiedad. Habitualmente el dolor agudo se asocia a estados de ansiedad, mientras que el dolor crónico lo hace a reacciones depresivas. Aunque en realidad la intensidad de la respuesta depende del significado que el sujeto dé al tipo del dolor. En el dolor agudo el estado de ansiedad asociado lleva a la búsqueda urgente de soluciones que alivien ese cuadro doloroso, a una especial preocupación por las causas que lo provocan y a un bajo umbral ante otros estímulos sensoriales. 1. RELACIONADOS CON EL CÁNCER - Hemorragia intratumoral: típico del hepatocarcinoma; se acompaña de dolor importante en hipocondrio derecho, siendo una complicación amenazante para la vida del paciente. - Fractura patológica: es una fractura que ocurre en una lesión preexistente, habitualmente una metástasis o un tumor primario de hueso (p.e: osteosarcoma). Suele cursar con dolor de espalda o en el propio miembro, con o sin traumatismo previo. - Obstrucción/perforación de víscera hueca: obstrucción de la vía biliar, obstrucción uretral, neumoperitoneo en carcinomatosis peritoneal... - Estados de inmunosupresión: neuralgia postherpética.
- Eventos trombóticos: síndrome postflebítico tras una trombosis venosa profunda o el síndrome de vena cava superior. 2. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO - Mucositis: es el síndrome doloroso agudo más frecuente en pacientes que reciben tratamiento antineoplásico; la mucositis puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, pero el dolor suele ser experimentado a nivel de la mucosa oral (estomatitis); se suele ver a partir de los 7-10 días después de haber recibido el tratamiento QT. Depende del esquema utilizado (los fármacos que más la producen son la adriamicina, el 5-Fluorouracilo y el metotrexate), de la dosis (es mucho más frecuente en pacientes que reciben dosis altas, como en los acondicionamientos para el trasplante de médula ósea [70% de todos ellos]), de si el paciente recibe tratamientos concomitantes, como por ejemplo, en pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben QT y radioterapia (RT) a la vez (afortunadamente, gracias a los tratamientos RT cada vez más precisos, como la RT conformacional en 3D o la RT de intensidad modulada [IMRT], podemos reducir la incidencia de mucositis en pacientes en tratamiento QT-RT concomitante. El dolor de la mucositis es mayor y prolongado si las úlceras se sobreinfectan por hongos, bacterias o en el contexto de la enfermedad injerto contra huésped. Aunque se utilicen analgésicos tópicos como la lidocaína, muchos pacientes necesitan analgesia basada en opiáceos mayores. - Neuropatía inducida por QT: suelen ser referidas como parestesias, disestesias acrales, o incluso espasmos faringolaríngeos y dolor orofacial y mandibular; la neurotoxicidad de la QT suele mejorar tras suspender el tratamiento o reduciendo la dosis del mismo; sin embargo, en algunos casos, puede ser causa de dolor neuropático crónico. Los fármacos que asocian neurotoxicidad son los platinos (oxaliplatino, cisplatino y, en menor medida, el carboplatino), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), los alcaloides de la vinca (como la vincristina), la talidomida y bortezomib.
- Plexopatía rádica (plexitis braquial): se caracteriza por parestesias y debilidad en el hombro, brazo y mano; suele ser autolimitada, pero puede ser causa de dolor crónico y de impotencia funcional. Puede ocurrir desde los meses posteriores a la administración de la RT, hasta años después. Se debe descartar la progresión de la enfermedad. - Enteritis y proctitis rádica: se dan en pacientes que son sometidos a irradiación abdominal, experimentando calambres, náuseas y vómitos. La proctitis cursa con tenesmo doloroso, diarrea mucosa, sangrado...los síntomas pueden ocurrir a las horas del inicio del tratamiento RT, sin embargo, suelen ser más habituales semanas más tarde de haber iniciado el mismo. - Mielopatía rádica: el dolor es urente, y cursa con déficit motor posterior, así como disautonomía. - Linfedema braquial: Un tercio de las pacientes que reciben radioterapia tras una linfadenectomía completa, tienen dolor y tirantez, por daños en el plexo nervioso o por atrapamiento neuronal. El dolor intenso de inicio y progresivo, con sospecha de celulitis que no responde a los tratamientos antibióticos sistémicos, nos obliga a descartar una segunda neoplasia (Síndrome de Stewart-Treves o linfangiosarcoma secundario a linfedema crónico) - Osteonecrosis mandibular: secundaria a tratamiento RT en tumores de cabeza y cuello - Complicaciones óseas derivadas del tratamiento corticoideo: como por ejemplo, la osteoporosis y la necrosis avascular de la cabeza femoral o humeral. - Pseudorreumatismo esteroideo o miopatía esteroidea: se produce por la utilización de corticoides a dosis altas (> 16 mg/día de dexametasona) durante cierto tiempo o por una pauta descendente rápida de los mismos; cursa con astenia, mialgias, artralgias... El tratamiento consta de la reintroducción de los corticoides, realizando un descenso más paulatino. - Ginecomastia dolorosa: secundaria a tratamiento antiandrogénico prolongado por cáncer de próstata.
SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS: 1. DOLOR SOMÁTICO - Dolor por afectación ósea: la causa más frecuente son las metástasis óseas. Ocurre por invasión directa, por afectación de estructuras adyacentes o por fractura patológica. a) Metástasis óseas: la causa más frecuente son los tumores de mama, próstata y pulmón. El dolor está bien localizado, aumenta con la carga y disminuye con la descarga, comienza de forma insidiosa y a veces cursa con apofisalgia. Si existe déficit motor o sensitivo con o sin alteración del control de esfínteres, se debe sospechar una compresión medular. Excepciones: Afectación C2: irradiado a región occipital Afectación lumbar: irradiado a alas sacroilíacas C7-D1: dolor interescapular Afectación del simpático paravertebral: Síndrome de Horner Afectación del canal medular: compresión medular El tratamiento es paliativo y se basa en analgesia intensa (incluso con opiodes) y RT; si existe una compresión medular, además de la RT se debe considerar, si el pronóstico de la enfermedad es mayor de 6 meses, la cirugía descompresiva, para intentar recuperar el déficit. b) Metástasis óseas múltiples: el dolor es intenso e invalidante, y mejora con el reposo; el tratamiento es la RT paliativa, los bifosfonatos y tratamiento ortopédico conservador. c) Fracturas costales: se caracteriza por dolor torácico tipo pleurítico, relativamente bien localizado, que aumenta con los cambios de posición, tos, torsión del torso y con la inspiración. d) Metástasis pélvicas: la clínica cursa con dolor al caminar, a nivel inguinal, en muslo y en rodilla. El síndrome del piriforme se caracteriza por dolor en la
nalga, que aumenta con la rotación de la cadera. El síndrome del periné cursa con dolor en ambas nalgas, en periné y en la parte posterior del muslo. Dolor neuropático relacionado con el tumor: a) Compresión medular: ocurre en el 2-5% de los pacientes oncológicos y en un 70% se localiza en la columna dorsal; la clínica cursa con dolor en el raquis en el 90% de los casos, que se acentúa en decúbito supino, y mejora con la bipedestación o en sedestación; suele conllevar una alteración de la fuerza y sensibilidad en extremidades, junto con incontinencia esfinteriana y, en algunos casos, disautonomía; a la exploración física existe un nivel sensitivo-motor, por encima del cual, la exploración neurológica es normal; a la exploración física podemos objetivar un déficit motor, arreflexia o hiperreflexia, reflejo cutáneoplantar extensor (signo de Babinsky), disminución o abolición de los reflejos abdominales y cremastéricos en lesiones dorsales y lumbares, respectivamente, junto con una disminución del tono esfinteriano rectal. La prueba diagnóstica de elección es la Resonancia Magnética (RM); el tratamiento se basa de forma conjunta (en función de la expectativa de vida) en RT y cirugía (vertebroplastia/corporectomía), que deben ser lo más precoz posible, puesto que cuanto antes iniciemos las maniobras terapéuticas, más posibilidades hay de recuperar el déficit. b) Plexopatía C1-C4: las causas más frecuentes son los tumores de cabeza y cuello y las compresiones adenopáticas cervicales extrínsecas. Cursa con dolor neuropático en región cervical, posterolateral y retroauricular; puede existir otalgia cuando exista afectación de los pares craneales VII, IX y X. c) Plexopatía C5-C8, D1: la etiología habitual es el cáncer de pulmón (tumor de Pancoast), el cáncer de mama y los linfomas. Cursa con dolor neuropático, debilidad muscular y trastornos tróficos; en función de la localización de la lesión tenemos la plexopatía C5-C6 (afectación de hombro, brazo, región radial del antebrazo, dedos índice y pulgar), la plexopatía C8-D1 (afectación de hombro, brazo, región cubital del antebrazo, mano y síndrome de Horner [ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis]). Siempre se debe realizar un diagnóstico diferencial con la plexopatía por RT (ésta cursa con
parestesias, atrofia, linfedema, escaso dolor, hiperpigmentación y el síndrome de Horner es muy poco frecuente). d) Plexopatía lumbar (D12, L1-L5) y sacra (L5, S1-S4): las causas más frecuentes son los tumores genitourinarios, el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, los sarcomas y linfomas. Cursa con dolor neuropático y en más del 85% de los casos existe afectación radicular. Las lesiones D12-L1 se manifiestan con dolor infraumbilical referido a la articulación coxofemoral, junto con afectación sensitiva. Cuando existe afectación de las raíces lumbosacras, se ponen de manifiesto alteraciones sensitivo-motoras y tróficas, siguiendo el territorio de la raíz. El síndrome de la cola de caballo cursa con dolor radicular ciático, hipo o anestesia en silla de montar e incontinencia feco-urinaria. e) Carcinomatosis meníngea o diseminación leptomeníngea: el 10% de todos los cánceres la producen, entre ellos el cáncer de pulmón, el de mama, las leucemias y linfomas, así como el cáncer gástrico. La clínica es derivada de la infiltración meníngea carcinomatosa, pudiendo aparecer cefalea, alteraciones de pares craneales, convulsiones, alteración en el nivel de conciencia, dolor de espalda por irritación meníngea y de los nervios espinales, ataxia, deterioro cognitivo, paresias, etc. El diagnóstico definitivo es la punción lumbar, pero la RM nos puede acercar al diagnostico mostrando realce meníngeo. f) Dolor simpático: por irritación de los nervios simpáticos regionales; suele afectar más a miembros inferiores que superiores, la extremidad suele estar fría, con atrofia muscular y con trastornos tróficos cutáneos; puede conllevar alodinia e hipoestesia; habitualmente se acentúa con el frío y la sudoración. La maniobra diagnóstica y terapéutica es la misma: el bloqueo simpático. g) Neuralgias craneales: la causa más frecuente de éstas es la diseminación leptomeníngea o las metástasis en base de cráneo; la neuralgia del glosofarínego o IX par craneal se manifiesta por dolor lancinante unilateral en garganta o cuello irradiado a oído/mastoides, que empeora al tragar, masticar, toser, hablar, bostezar, con determinados sabores y al tacto del cuello o conducto auditivo externo; la neuralgia del trigémino o V par craneal es similar clínicamente a la idiopática. h) Radiculopatías: son consecuencia, habitualmente, de la extensión a raíz nerviosa de la metástasis de una vértebra, previamente enferma. Otras
etiologías son las metástasis leptomeníngeas o un tumor intradural que se extiende al espacio epidural. El dolor puede ser continuo o intermitente, tipo pinchazo, quemazón o descarga eléctrica; a veces no se asocia a otros síntomas neurológicos. 2. DOLOR VISCERAL es aquél derivado de la compresión extrínseca o intrínseca del cáncer sobre otras vísceras. a) Síndrome de compresión gástrica: la causa más frecuente es la hepatomegalia, generalmente por hígado metastásico, o masas que comprimen el estómago. Suelen existir molestias epigástricas postpandriales, con sensación de plenitud precoz, náuseas, hipo y pirosis; como maniobra terapéutica podemos utilizar los procinéticos (no muy eficaces). b) Estreñimiento: las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente oncológico son los tumores del tracto gastrointestinal, los tratamientos QT, la carcinomatosis peritoneal, las bridas quirúrgicas, los opiodes y los antidiarréicos. Se manifiesta por un dolor tipo cólico difuso, con distensión abdominal, pudiendo existir dolor anal cuando hay un fecaloma. La exploración física (dolor abdominal generalizado, con ruidos hidroaéreos aumentados [si no se evidenciaran éstos, se debe sospechar una obstrucción intestinal y un tacto rectal) es la prueba de elección diagnóstica; también nos podemos ayudar de una radiografía de abdomen; el tratamiento son los enemas, laxantes e incluso quirúrgico (colostomía de descarga). c) Obstrucción intestinal: la etiología más frecuente es el cáncer de ovario (40%), seguido del de colon (25%). El dolor puede conllevar una distensión, hasta una obstrucción de segmento de delgado, isquemia de la pared o distensión del mensenterio. Cursa con náuseas, vómitos, estreñimiento y ausencia de ventoseo; en la radiografía de abdomen se pueden evidenciar niveles hidroaéreos y el TAC es el diagnóstico para intentar filiar la causa primaria. d) Carcinomatosis peritoneal: el origen habitual más convencional es el cáncer de ovario, seguido del carcinoma colorrectal y del gástrico. El dolor, difuso o focal es tipo pinchazo, empeora tras la ingesta y puede ponerse de manifiesto como una obstrucción intestinal. El TAC objetiva la ascitis, infiltración de omentos y los implantes peritoneales.
e) Dolor hepático: secundario generalmente a hígado metastásico, por distensión de la cápsula y retracción de los ligamentos hepáticos. El dolor se localiza en hipocondrio derecho, aumenta con el movimiento, la bipedestación, la deambulación y con la flexión anterior del tronco. El tratamiento son corticoides y analgesia intensa. f) Dolor pancreático: el motivo del mismo es la infiltración del plexo celíaco (90% de los cánceres de páncreas se localizan en la cabeza). Es un dolor mal localizado, incluso dorso-lumbar, irradiado en cinturón, que aumenta con el decúbito supino y disminuye con la flexión anterior del tronco. La analgesia debe ser intensa, basada en opiodes, corticoides, antidepresivos tricíclicos, e incluso los pacientes precisan de neurolisis del plexo celíaco. g) Dolor pélvico: la causa más frecuente es la progresión local de los tumores gastrointestinales y genitourinarios; el dolor aumenta con la sedestación, existiendo una sensación de ocupación perineal, con sensación imperiosa y dolorosa de defecar. El recto fantasma es el dolor neuropático secundario a la amputación abdominoperineal. Como maniobras terapéuticas tenemos la analgesia intensa, los bloqueos nerviosos y los catéteres espinales. h) Espasticidad vesical: el origen más común es la progresión tumoral, aunque existen también otras causas como la hematuria, el sondaje vesical, las infecciones de orina que lo pueden causar. El dolor se localiza en la región suprapúbica y se irradia a genitales. El tratamiento son los espasmolíticos. i) Obstrucción ureteral: habitualmente secundaria a la presión peritoneal de tumores gastrointestinales y genitourinarios; el dolor generalmente es cólico, en flanco e irradiado a ingle ipsilateral; cursa con hidronefrosis. Puede ser necesaria la derivación de la vía urinaria (nefrostomía). j) Síndrome del psoas maligno: el origen del dolor es la hemorragia intramuscular secundaria a lesión metastásica. El dolor se localiza en piso inferior y se irradia a extremidad de psoas afecto; aumenta con la extensión y la movilización del miembro; el tratamiento es la analgesia, aunque si existe hemorragia intramuscular, se debe valorar una actuación quirúrgica. k) Síndrome del dolor adrenal: la causa son metástasis suprarrenales de otro tumor (cáncer no microcítico de pulmón); el dolor se localiza en flanco, es irradiado tanto a cuadrante superior como inferior del abdomen; si éste es brusco e intenso, debemos sospechar hemorragia suprarrenal.
3. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DOLOROSOS a) Neuronopatía sensorial subaguda: el motivo es la inflamación del ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal (la causa más frecuente es el carcinoma microcítico de pulmón). Cursa con la pérdida de la sensibilidad vibratoria y posicional, seguido de la pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. Los pacientes refieren una sensación de pinchazos de agujas y alfileres ; comienza con la afectación de una única extremidad, aunque progresivamente se afectan las cuatro extremidades, la cara, el abdomen, junto con la aparición de ataxia sensitiva; otros casos se caracterizan por ausencia de ataxia sensorial, pero con hiperalgesia y dolor espontáneo. b) Osteoartropatía hipertrófica: se denomina como tal a la proliferación anormal de la piel y tejido óseo; la causa más frecuente es el cáncer de pulmón. Cursa con dedos en palillo de tambor, dolor y periostosis. 4. SÍNDROMES DOLOROSOS QUIRÚRGICOS a) Dolor postmastectomía: ocurre en el 5% de todas las pacientes y es consecuencia de la sección de la rama cutánea del nervio intercostobraquial (D1-D2) con la linfadenectomía; es un dolor típicamente neuropático, tras pocas semanas de la cirugía, localizado en región axilar, cara interna del brazo y de la región torácica más próxima a la axila; puede existir hiper o hipoestesia, junto con alodinia. b) Dolor postoracotomía: la etiología es la sección de los nervios intercostales en el acto quirúrgico; también es neuropático y sucede al mes o dos meses de la cirugía. c) Otros: dolor derivado de la cirugía del suelo pélvico y dolor por miembro fantasma.
ANEXO 1 CLASIFICACIÓN ESQUEMÁTICO DE LOS SÍNDROMES DOLOROSO AGUDOS ONCOLÓGICOS: 1- Relacionados con el cáncer a) Hemorragia intratumoral b) Fractura patológica sobre metástasis ósea o tumor óseo primario c) Obstrucción o perforación de víscera hueca d) Infecciones: neuralgia postherpética e) Complicaciones trombóticas: Síndrome postflebítico tras TVP y SVC 2- Relacionados con la quimioterapia (QT) a) Mucositis: adriamicina, 5 FU y Metotrexate. Más frecuente e intenso si se administra concomitantemente, b) Neuropatía aguda inducida por QT: neuropatía motora, síndrome de Raynaud, sensitiva. c) Artralgias/ mialgias d) Cefaleas (Metotrexate y Ara C intratecal ) e) Eritrodistesia palmo-plantar. Síndrome de mano-pie f) Angor secundario a Fluoropirimidinas g) Ginecomastia dolorosa h) Mialgias secundarias al Interferón i) Artromialgias secundarias al Factor estimulante de colonias 3- Relacionadas con la Radioterapia (RT): a) Plexopatía rádica: ocurre a los meses o años después de la radiación. Produce un dolor de leve a moderado, tipo quemazón. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la progresión de la enfermedad. b) Enteritis y proctitis rádica: diarrea, tenesmo doloroso, sangrado, tardío, tras llevar una temporada con RT c) Mielitis rádica: Dolor urente, déficit motor y disautonomía. d) Dolor vertebral tras administración de Radioterapia e) Linfedema: 1/3 de los pacientes presentan dolor y tirantez. La causa es los daños en el plexo nervioso y el atrapamiento neuronal.
Síndrome de Stewart-Treves: dolor intenso y progresivo en miembro edematoso. f) Osteonecrosis mandibular: secundaria a RT en pacientes con tumores de cabeza y cuello. 4- Complicaciones óseas derivadas del tratamiento corticoideo: a) Osteoporosis b) Necrosis avascular de la cabeza humeral/ femoral 5- Pseudorreumatismo corticoideo Producido por la utilización de corticoides a dosis altas (dexametasona 16 mg al día), durante varios días y pauta descendente rápida de corticoides. Se producen mialgias, artralgias y astenia. Hay que reintroducir los corticoides y hacer una pauta descendente más paulatina. 6 - Derivados del tratamiento hormonal: GINECOMASTIA DOLOROSA: se produce en el cáncer de próstata secundario al tratamiento antiandrogénico prolongado.