Aurelia Rafael Linares Trastorno bipolar en niños y adolescentes Qué entendemos por trastorno bipolar? Entendemos por enfermedad bipolar una enfermedad importante, seria y tratable, debido a causas cerebrales, posiblemente genéticas, cuya característica fundamental son los cambios bruscos en el estado de ánimo, aunque con alteraciones, igualmente, en la conducta general del niño. Los trastornos del humor son enfermedades biológicas que afectan a nuestra capacidad de experimentar un estado de humor regular y uniforme. Hay dos grupos generales de trastornos del humor: los trastornos depresivos unipolares, donde las alteraciones del humor consisten en una disminución del mismo, y los trastornos bipolares, en los cuales estas alteraciones del humor incluyen, al menos, un acrecimiento anormal del humor. Qué es la depresión? El término depresión indica la presentación de un estado de ánimo triste, baja energía, apatía, falta de interés, propensión al llanto, y en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito. Algunas veces y en función del nivel de desarrollo, pérdida del control de esfínteres y conductas problema, como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte. Qué es la manía? La manía se refiere a la presencia de un estado de ánimo expansivo, alegría excesiva, inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mínimas frustraciones, alteración del sueño (insomnio), alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario) y locuacidad. En casos severos podemos encontrar síntomas psicóticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la infancia son más raros que en la adolescencia tardía y en el adulto. Qué es la hipomanía? Entendemos por hipomanía aquel episodio en el cual se dan los mismos síntomas que en la manía pero con menor severidad y exceptuando los síntomas psicóticos. En este caso, la persona puede tener un humor más acrecentado de lo normal, sentirse mejor y ser más productivo. Este estado raramente se mantiene indefinidamente, suele ser un paso hacia la manía o la depresión. Qué es la ciclotimia? La ciclotimia se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos. Cuáles son los subtipos de trastorno bipolar? Se han descrito varios subtipos de trastorno bipolar: Trastorno bipolar I. El paciente debe haber experimentado al menos un episodio maniaco o mixto. Si la enfermedad debuta con un episodio maníaco, se considera trastorno bipolar aunque no se haya dado aún ningún episodio depresivo. Trastorno bipolar II. El paciente ha tenido uno o más episodios de depresión importante y de hipomanía, pero no episodios maniacos ni mixtos. Este subtipo es difícil de diagnosticar dado que el episodio de hipomanía puede pasar desapercibido si la persona es muy productiva y no causa ningún problema serio. Trastorno ciclotímico. En niños, la ciclotimia es descrita como periodos de 1 o más años donde existen numerosos síntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen criterios completos ni para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría del periodo definido (no más de 2 meses consecutivos sin síntomas) y deben causar nerviosismo clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento. 1
Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno bipolar? El Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) establece los siguientes criterios diagnósticos para el trastorno bipolar: Trastorno bipolar I: o o o o o o Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco. B. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio maníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor o un episodio maníaco. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado. 2
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos). Trastorno ciclotímico. A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco. C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto. D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año. B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica. F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Cuál es la epidemiología de los trastornos bipolares en niños y adolescentes? Existe una importante falta de estudios nacionales e internacionales respecto a la epidemiología del trastorno bipolar en la etapa pediátrica. Cuál es su prevalencia? 3
La prevalencia en población adulta es del 1-2%, y los estudios muestran que el inicio de la enfermedad anterior a los 10 años se da sólo en un 0,3-0,5% de los pacientes bipolares. No obstante y pese a que se trata de un trastorno relativamente infrecuente en la infancia y en la adolescencia, cada día aumenta su frecuencia, pensándose que la única razón es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnóstico. Qué sabemos de la incidencia? Existe gran controversia entorno a la incidencia del trastorno bipolar en niños y adolescentes. La incidencia en la población general es de un 0,8%, y se estima que aproximadamente un 0,3% de ésta son niños. Es por tanto, un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica y con mayor incidencia tras el inicio de la pubertad. Cómo se distribuye? El trastorno bipolar afecta a ambos sexos por igual. Sin embargo, en los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece años) se observa un aumento de afectación en niños. Cómo cursa el trastorno bipolar? La mayoría de jóvenes con trastorno bipolar tienen un desarrollo premórbido normal. Sin embargo, en algunos casos hay antecedentes de trastorno de conducta o trastorno hipercinético. La ansiedad premórbida y los problemas emocionales también son comunes. Diversos estudios muestran que el debut del trastorno tiene un curso prodomial agudo (menos de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses). El trastorno bipolar es generalmente un trastorno episódico con un curso variable. La mayoría de pacientes tienen múltiples episodios los cuales tienden a aparecer con más frecuencia en el tiempo, hasta que la duración del ciclo se estabiliza tras el cuarto o quinto episodio. Los adolescentes con trastorno bipolar pueden tener un curso temprano más prolongado y menos responsabilidad ante el tratamiento. Esto está relacionado con el hecho de que los adolescentes con trastorno bipolar frecuentemente presentan rasgos mixtos, síntomas psicóticos y/o problemas de abuso de sustancias, todos los cuales predicen una respuesta mas refractaria al tratamiento. Cuándo se inicia? El trastorno bipolar normalmente se inicia en la adolescencia o juventud, pese a que en algunos casos se puede manifestar en niños. Cuál es el pronóstico de este trastorno? Los estudios realizados muestran que el pronóstico del trastorno bipolar de pronta aparición es similar al de inicio en la edad adulta, con aproximadamente una mitad de los pacientes que muestran deterioro funcional significativo comparado con su estado pre-patológico. Los adolescentes con trastorno bipolar poseen un riesgo elevado de suicidio. Aproximadamente el 20% de ellos tienen al menos un intento y por ello el seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal pronóstico. Cómo se manifiesta? Cuál es la manifestación clínica en niños? En la infancia, contrariamente a lo que sucede en los adultos, las alteraciones del humor oscilan rápidamente. El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y depresión, gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente. Los síntomas que pueden presentarse incluyen: 1. Alteraciones del estado de ánimo: a. Humor eufórico, irritabilidad o ambos. 4
b. Depresión: tristeza, llantos. Estos estados de ánimo pueden variar rápidamente, durar desde horas a días, aparecer de forma explosiva y ser de difícil contención. 2. Síntomas de ansiedad: a. Tensión, mayor expectación (vigilancia) b. En niños pequeños (5-7 años) ansiedad de separación. c. Alteración del sueño (insomnio o somnolencia) 3. Síntomas conductuales y cognitivos: a. Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora. b. Oposicionismo, negativismo. c. Desobediencia, desafío a la autoridad. d. Alteración de la atención, distraibilidad. e. Pensamiento acelerado, agitación mental. f. Suele emprender múltiples tareas que no termina nunca. g. Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la creencia de que tiene poderes mágicos (poder volar...). h. Conducta sexual desinhibida. 4. Alteraciones psicofisiológicas: a. Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos... b. Alteraciones en la alimentación. c. Enuresis. Cómo se manifiesta en adolescentes? En los adolescentes, el trastorno bipolar suele presentarse en cualquiera de sus formas clínicas (Bipolar I, Bipolar II o Trastorno Ciclotímico) y con pocas diferencias de cómo suele hacerse en el adulto. En el episodio maníaco es frecuente la aparición de: (1) Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento. (2) Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y depresivos. (3) Deterioro significativo del comportamiento. Este tipo de manifestaciones a menudo pueden interpretarse incorrectamente y llevar a un error diagnóstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente en el adolescente. Los trastornos que se prestan a error diagnóstico de manera más frecuente son la esquizofrenia, las psicosis agudas y el trastorno de personalidad límite. Cuáles son las causas del Trastorno Bipolar? Es hereditario? Numerosos estudios indican que existe un gran componente genético pese a que esto no está bien determinado y existe una gran variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno. Las constataciones epidemiológicas apoyan la etiología genética: existe una mayor incidencia en la edad infanto-juvenil en hijos de padres afectos de este trastorno, adelantándose en la presentación unos diez años sobre la edad de presentación de los padres. Se estima una incidencia del 1-6% si se incluyen tanto las formas clásicas como leves. 5
Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30%. Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%. Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto en evidencia un riesgo del 70%. Entre hermanos y gemelos dizigóticos es del 15-25%. Pese a que es claro el rol de la genética en la presentación de este trastorno, ésta no explica al 100% la misma. Qué dice la neurobiología? Algunas investigaciones ponen de manifiesto que en estos pacientes existe una alteración en el funcionamiento o en la comunicación entre neuronas. No obstante, la naturaleza bioquímica del trastorno no se conoce. Cómo se evalúa el trastorno bipolar? La evaluación del trastorno requiere una cuidadosa historia clínica en la cual se incorporen historia actual y pasada, la presentación clínica, respuesta a tratamientos y estresantes psicosociales. Es importante reconocer la fase del trastorno bipolar. Los adolescentes pueden presentar en su inicio tanto episodios maniacos como depresivos. Del 20 al 30% de los adolescentes con depresiones importantes continúan con episodios maniacos. Los factores de riesgo que predicen la aparición de la manía incluyen: (1) Un episodio depresivo caracterizado por un inicio rápido, retraso psicomotor y rasgos psicóticos. (2) Una historia familiar de trastornos afectivos, especialmente del trastorno bipolar. (3) Una historia de manía o hipomanía tras el tratamiento con antidepresivos. Existen entrevistas de diagnóstico estructuradas y semiestructuradas: Escala para la Manía (Fristad et al, 1992) Cuestionario de Conducta para Niños (Achenbach and Edelbrock, 1983; Biederman et al, 1995). De qué otros trastornos debemos diferenciar el Trastorno Bipolar? En el diagnóstico del Trastorno Bipolar se debe realizar el diagnóstico diferencial de los siguientes trastornos: Esquizofrenia. El trastorno bipolar de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia, especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia. Los adolescentes que padecen un episodio de manía presentan síntomas parecidos a la esquizofrenia (Ej.: alucinaciones y delirios), y son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia. El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la diferenciación todavía puede ser problemática. Trastorno esquizoafectivo. Este trastorno puede compartir algunos síntomas con el Trastorno bipolar y por ello puede resultar difícil el diagnóstico diferencial. Al contrario que en el trastorno bipolar, en el esquizoafectivo aparecen períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes. Depresión agitada. Una depresión agitada puede ser confundida con un episodio mixto debido a los síntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedad. Los pacientes con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bipolar. Trastorno de estrés postraumático. Los jóvenes con historias importantes de trauma, incluyendo el maltrato infantil, a menudo presentan poca estabilidad en el humor, vigilancia en exceso, irritabilidad, síntomas disociativos y alteraciones en el sueño. Estos síntomas pueden ser confundidos con episodios de manía. Algunos jóvenes desarrollan ambos trastornos. 6
Trastorno de personalidad inespecífico. La inestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos, y los comportamientos excéntricos asociados al trastorno de personalidad inespecífico pueden ser mal diagnosticados como trastorno bipolar. Para diferenciarlos, los rasgos de un trastorno de personalidad deberían estar omnipresentes y de forma persistente, mientras que los síntomas del trastorno bipolar representan un cambio marcado en el estado mental del paciente y en su funcionamiento global. Sin embargo, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener síntomas crónicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia, y tienen, por tanto, riesgo de ser mal diagnosticados como trastorno de personalidad. Trastornos de comportamiento en la infancia. La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad del Trastorno Hiperactivo o del comportamiento antisocial o desafiante del Trastorno de Conducta pueden ser confundidos con la manía. La mayoría de los síntomas se solapan, incluyendo la agresión, absentismo escolar, agitación psicomotora, distracción y comportamientos sexuales inapropiados. Se añade a esta confusión el hecho de que un gran número de niños o adolescentes con trastorno bipolar padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta. Las diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del estatus mental. Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crónicos persistentes del control de impulsos y regulación del comportamiento, y representan modelos estables de funcionamiento. El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7 años de edad y puede desarrollarse un trastorno de conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la adolescencia. El trastorno bipolar es habitualmente episódico, con inicio normalmente tras los 12 años de edad. Es un trastorno de regulación del afecto caracterizado por el humor anormal y la excitación mental se presenta como un cambio marcado en el comportamiento. Trastorno de humor debido a condiciones médicas. Los síntomas de manía pueden ser producidos por una variedad de condiciones médicas, entre las que se incluyen: (1) Trastornos neurológicos, como tumores cerebrales e infecciones del Sistema Nervioso Central. (2) Enfermedades médicas, como hipertiroidismo, uremia, enfermedad del Wilson, porfiria... (3) Medicaciones prescritas, como antidepresivos, simpatomiméticos, bromocriptina, estimulantes y esteroides... (4) Abuso de substancias, como anfetaminas, cocaína, inhaladores y metilenedioximetamfetamina (éxtasis). Los adolescentes que presentan síntomas maniacos precisan de un examen físico profundo. Abuso sexual. Es especialmente importante en el diagnóstico diferencial durante los años de la niñez porque los niños suelen manifestar hipersexualidad maníaca mediante comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbación frecuente. Así, resulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos. Trastornos específicos del lenguaje. Deben distinguirse de la fuga de ideas porque los niños y adolescentes con discapacidades en el lenguaje parecen presentar un trastorno del pensamiento cuando participan en una conversación sin una comprensión real del contexto y/o la capacidad de encontrar las palabras apropiadas. Con qué otros trastornos puede coexistir el Trastorno Bipolar? Numerosos estudios señalan la elevada comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) con el Trastorno Bipolar en niños y adolescentes. Entre los niños que consultan en un primer momento por sintomatología bipolar, aproximadamente el 90% de prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH. El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y en el 18% de los adolescentes bipolares. El trastorno disocial puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar de inicio prepuberal. Estos trastornos de la conducta comórbidos están relacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad. Los trastornos disociales durante la adolescencia suelen provocar que estos jóvenes ingresen en centros tutelares de menores. 7
El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comórbido importante durante la adolescencia. Este factor influye de manera negativa en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Los pacientes bipolares presentan también múltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos (aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes bipolares). En qué consiste el tratamiento del Trastorno Bipolar? El tratamiento del Trastorno Bipolar requiere una intervención multimodal basada en el uso y combinación de diversos medios: La intervención psicofarmacológica es necesaria para tratar de manera efectiva el trastorno bipolar tanto en su fase aguda como en fases preventivas. La psicoterapia ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadas. La educación es crucial en la ayuda a los pacientes y a sus familiares, dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto en su prevención como en sus fases agudas. El tratamiento varía según la fase del trastorno, con un foco sobre (1) la mejora de los síntomas agudos, (2) prevención de la recaída, (3) reducción de las patologías a largo plazo, y (4) promoción de crecimiento y desarrollo a largo plazo. Cuáles son las medicaciones que se utilizan? La elección de la medicación debería estar basada en: La fase de enfermedad. Los efectos secundarios de la medicación. La historia del paciente respecto a su respuesta a la medicación. Las preferencias de la familia / pacientes. El tratamiento de base consiste en la prescripción de Estabilizadores del Estado de Ánimo o del Humor. Qué son los estabilizadores del humor? Las medicaciones consideradas estabilizadores del humor se caracterizan por ser efectivos en el tratamiento de la depresión y la manía y en su prevención. Asimismo, no agravan los síntomas de depresión ni incrementan las ciclotimias. El Litio, el Valproato Sódico y la Carbamacepina son los más estudiados, siendo los dos primeros los más utilizados. El Litio El litio, tradicionalmente el fármaco de primera elección para el tratamiento de trastorno bipolar, tiene numerosos estudios que apoyan su eficacia. En adultos el litio ha sido mostrado como efectivo para: (1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos, (2) prevención de los episodios recurrentes maniacos y depresivos, y (3) reducción de la inestabilidad del humor entre los episodios. Aproximadamente el 80% de los pacientes con trastorno bipolar responden al litio, tanto para las manías agudas como para la depresión. El nivel de respuesta para la manía es más rápido (2 semanas frente a 6-8 semanas para la depresión). Es también eficaz con los episodios recurrentes tanto para la manía como la depresión aguda. La interrupción de la terapia a largo plazo con litio incrementa el riesgo de recaída y algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la profilaxis de litio efectiva. 8
Los estudios que examinan la eficacia de litio en el trastorno bipolar pediátrico afirman que la respuesta general de estos pacientes puede ser menor que la de los adultos, posiblemente porque los jóvenes, especialmente los adolescentes, con manías a menudo tienen síntomas maniaco-depresivos mixtos y/o el predominio de síntomas psicóticos, los cuales son generalmente mas refractarios al tratamiento. 1. Farmacología. El litio, un metal alcalino similar al sodio, es prescrito como una de las dos preparaciones salinas, carbonato de litio o citrato. Posee múltiples efectos complejos neuroquímicos, con impacto sobre los canales iónicos, serotonina, dopamina y sistemas neurotransmisores de norepinefrina, así como sistemas de transmisión secundarios. La forma en que estos efectos neuroquímicos afectan a la manía no esta claramente definida. El litio es execrado casi enteramente por los riñones sin conllevar metabolismo hepático. Los niveles de serum aumentan linealmente con la dosis, y el nivel adecuado de dosis se adquiere aproximadamente a la semana de su administración. Ya que los niños generalmente poseen una filtración glomerular mayor que los adultos, la dosis requerida es normalmente más alta. 2. Niveles sanguíneos. Como en los adultos, los niveles recomendados de serum terapéutico para la fase aguda van del 0,6 al 1,2 meq/l. Sin embargo, si los síntomas maniacos persisten, los niveles de serum pueden ser cuidadosamente aumentados, mientras los efectos secundarios se toleren. En adultos, los niveles de serum de mantenimiento generalmente han estado en el rango de 0,6 a 0,8 meq/l, aunque esto no ha sido adecuadamente estudiado. Los pacientes que se mantienen en niveles profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 meq/l) tienen menos efectos secundarios pero niveles mas altos de recaída que aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0 meq/l). Para algunos pacientes, los niveles de serum necesarios para la fase aguda y la fase de mantenimiento serán los mismos. Para obtener niveles terapéuticos, deben iniciar el tratamiento con una dosis de comienzo razonable y realizar un control del nivel sanguíneo. Los niveles de litio (litemias) son necesarios al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento y se realizan 12 horas después de la última dosis. Generalmente, el rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por día, dependiendo del tamaño del niño. 3. Efectos secundarios. Los niños y adolescentes suelen tolerar bien el litio y tienen menos efectos secundarios que los adultos. Las reacciones adversas más comunes incluyen nauseas, diarrea, vómitos, temblores, ganancia de peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis, fatiga, y ataxia. Los efectos secundarios potenciales son los que se destacan a continuación: Endocrinos. El litio se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos. Renales. El litio inhibe la acción de las hormonas antidiuréticas en los tubulares distales y conductos de recolección, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la diabetes insípida, que es normalmente reversible si el litio se interrumpe. Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico, proteinuria y fallo renal con intoxicación aguda. Cardiovasculares. El litio puede tener efectos significativos sobre la circulación cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares de primer grado, ritmos de sinus irregulares y contracciones ventriculares prematuras en aumento. Sin embargo, las reacciones adversas serias son extrañas. Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna. Dermatológicos. El litio puede inducir o exagerar los problemas dermatológicos, incluyendo el acné, que puede ser una preocupación significativa en los pacientes adolescentes. Neurológicos. El litio puede producir una variedad de efectos neurológicos, incluyendo debilidad muscular, temblores (que pueden ser tratado con propanolol), letargia, perdida del conocimiento, y dolores de cabeza. Estos suelen remitir rápidamente. La neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusión. Con niveles sanguíneos por encima de 3.0 meq/l, los pacientes pueden desarrollar deterioros neurológicos mas devastadores (coma y la muerte). En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los tests cognitivos. Sin embargo, con niveles sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento cognitivo suele ser correcto. 9
Óseos. Dada la relación entre el litio y el metabolismo cálcico, puede ser la causa de alteraciones a largo plazo del crecimiento del esqueleto. Sin embargo, se necesitan más investigaciones. Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio ha estado asociada con varias anormalidades congénitas, especialmente anormalidades cardiacas (Anomalia de Ebstein). Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Si se utiliza litio, es necesaria una observación adecuada de las anormalidades congénitas fetales, incluyendo ecocardiografías de ultrasonidos y fetal. Interacciones farmacológicas. El litio es comúnmente utilizado con fármacos antipsicóticos sin problemas significativos. Sin embargo, hay pacientes que desarrollan síndromes encefalopáticos o síndromes malignos neurolépticos con uso concomitante de litio y neurolépticos. Muchos fármacos influencian los niveles de litio. Por ejemplo, la carbamazepina, agentes antiinflamatorios no esteroides, algunos antibióticos (tetraciclina) y los diuréticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio. 4. Evaluación médica general. Antes de iniciar una terapia con litio, es necesaria una evaluación psiquiátrica y pediátrica. Es importante anotar cualquier historia de problemas renales, endocrinos y/o cardiovasculares. También debería apuntarse si el paciente está siguiendo o no una terapia diurética o dieta baja en sal, ya que esto influye en los niveles de litio. La evaluación del laboratorio debe incluir: análisis sanguíneos, funcionamiento tiroideo, nitrógeno sanguíneo de la urea, creatinina, y test de embarazo en las mujeres adolescentes. Una vez se ha obtenido la estabilización de la dosis del litio, los niveles de litio, el funcionamiento renal y tiroideo, y los análisis de orina se han de realizar regularmente (cada 3-6 meses). Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos Numerosos estudios apoyan la eficacia de la carbamacepina y el valproato para el tratamiento agudo del trastorno bipolar. Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, pueden responder a los anticonvulsivos. Estos fármacos pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinación con el litio. Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la respuesta pobre al litio). Algunos estudios apoyan su uso como agente profiláctico durante la fase de mantenimiento de la terapia. Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los síntomas depresivos agudos que el litio, aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno bipolar II. El valproato se muestra efectivo en el tratamiento de la manía en adolescentes. La carbamacepina ha resultado efectiva en adolescentes maniacos que no responden al litio. Estos fármacos se usan ampliamente en niños y adolescentes con trastornos y por ello existe información considerable sobre los efectos secundarios en la infancia y adolescencia. Valproato. El valproato, un anticonvulsivo muy utilizado en niños, es efectivo para una amplia variedad de trastornos. Sus efectos antiepilépticos son debidos al incremento de los niveles cerebrales del acido aminobutirico (GABA). Es metabolizado hepáticamente y altamente proteínico. Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, por tanto, puede causar un aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentes. Los niveles terapéuticos recomendados son 50-100 mg/ml. La dosis usual para niños es de 10-60 mg/kg por día, y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día. La mayoría de los niños y adolescentes toleran bien el valproato. Los efectos secundarios más comunes incluyen la sedación, nauseas y vómitos. Aunque extraños, se han dado efectos secundarios potencialmente graves. El valproato ha sido asociado con toxicidad hepática fatal. Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños (menores de 2 años) durante los primeros 6 meses de terapia, especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o con trastornos severos / deterioros orgánicos. También se han descrito efectos secundarios hematológicos, entre los que se incluyen casos reportados de coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica. 10
Previo al inicio del tratamiento se recomienda una analítica de sangre, test de coagulación y revisión hepática. Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con valproato, los niveles de serum de valproato, más las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3-6 meses. Sin embargo, los controles periódicos no aseguran la identificación de anormalidades; es también importante informar a los pacientes y familias sobre la posible presencia de estos efectos secundarios. Carbamacepina. La carbamacepina está químicamente relacionada con los antidepresivos tricíclicos. Su cinética de dosis es lineal. Sin embargo, causa inducción de enzimas metabólicas hepáticas, que aceleran su propio metabolismo, así como de otros agentes metabolizados hepáticamente. Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos bajos si no se realiza ningún cambio en la dosis. Similar al valproato, el rango terapéutico para los niveles de serum no ha sido establecido para la manía. El rango recomendado es de 4-12 mg/ml. La dosis para niños es generalmente 10-20 mg/kg por día (200-600 mg. por día), y para adolescentes, las dosis pueden llegar hasta 1,200 mg. por día o más. Cuando se inicia un ensayo con carbamacepina, las dosis de comienzo son 100-300 mg. por día y se aumentan conforme son toleradas mientras se controlan los niveles sanguíneos. Los efectos secundarios pueden incluir adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada. La leucopenia sucede en niños pero generalmente no es clínicamente significativa a menos que el total de glóbulos blancos en sangre este por debajo de 3,000/mm 3. La carbamacepina puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica. El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los 3 primeros meses de la terapia. Finalmente, existe también riesgo de toxicidad hepática. En los niños, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitación, insomnio y sensibilidad emocional. Sin embargo, diversas investigaciones no han hallado efectos significativos cognitivos ni de comportamiento tras un año de terapia con carbamacepina ni valproato. Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica sanguínea y de hígado. Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con carbamacepina, los niveles de serum de ésta, más las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3-6 meses. Ya que la observación periódica no asegura el detectar la agranulocitosis, el paciente y su familia deben ser avisados de los síntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones). Las Benzodiazepinas Las benzodiazepinas resultan eficaces en el tratamiento de los estados maniacos agitados. Estos fármacos, utilizados junto con fármacos antimaníacos (es decir, litio o anticonvulsivos) y en lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes maniacos en exceso. El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse, dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales. Neurolépticos Existe una falta de estudios que examinen la eficacia de los neurolépticos para el trastorno bipolar de inicio temprano (aunque son comúnmente utilizados en la práctica clínica). Los neurolépticos se muestran efectivos en el tratamiento de la manía aguda. Sin embargo, no está claro si los efectos de los neurolépticos son antimaníacos o se deben a la sedación. Dado que sus efectos son más rápidos que los de los estabilizadores del humor, resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el paciente esta muy agitado o psicótico. Algunos pacientes cuyos síntomas no responden de manera adecuada a los agentes antimaníacos por si solos, pueden beneficiarse de la combinación de un estabilizador de humor con un antipsicótico. El espectro de efectos secundarios de los neurolépticos exige una observación cuidadosa acerca de su uso y la evaluación periódica durante el curso de la terapia. Los pacientes con trastornos del humor pueden tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia tardía. Además, la combinación de litio y neurolépticos se asocia a un aumento del riesgo de los efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad. Otros fármacos antimaníacos 11
La clozapina y los otros fármacos antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos de estabilización del humor en pacientes con trastorno bipolar, incluyendo aquellos con rasgos psicóticos, episodios mixtos, y/o ciclos rápidos. Antidepresivos Ningún estudio con niños y adolescentes y sólo unos pocos estudios en las publicaciones de adultos examinan la eficacia de los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la depresión bipolar. El principal riesgo del uso de antidepresivos en pacientes bipolares es la inducción de la manía y/o los ciclos rápidos. Este riesgo se da con todas las clases de fármacos antidepresivos. Por ello, son generalmente utilizados solo como adjunto para la terapia antimaníaca de los síntomas depresivos persistentes. Psicoestimulantes Los psicoestimulantes pueden exagerar o inducir la psicosis / manía. Sin embargo, existen informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimaníacos. Los psicoestimulantes deben ser utilizados con precaución en los pacientes con trastorno bipolar y es preferible evitarlos durante las fases maniacas agudas. Terapia Electroconvulsiva En adultos, la terapia electroconvulsiva (TEC) es tan efectiva como el litio para el tratamiento de la manía). La mayoría de pacientes con trastorno bipolar responden rápidamente al TEC. El TEC está generalmente considerado como el tratamiento de elección para el trastorno bipolar en las siguientes situaciones clínicas: (1) embarazo; (2) catatonia; (3) síndrome maligno neuroléptico; (4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de medicación estándar están contraindicados. Existen estudios que indican que la TEC es beneficiosa para niños y adolescentes con trastorno bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases depresivas. Los efectos secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibición. A pesar de su eficacia potencial la mayoría de centros no utilizan TEC para los pacientes con trastorno bipolar de inicio temprano debido a una falta de experiencia y preocupación sobre sus estigmas sociales asociados. Sobre la hospitalización... Algunos de estos pacientes son hospitalizados en algún momento de la enfermedad. La hospitalización debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: Cuando existe riesgo de suicidio o episodios agresivos. Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el acceso al consumo. Cuando el paciente está en una situación médica inestable. Cuando se requiera una observación cuidadosa del paciente. En qué consiste la psicoterapia? Una aproximación a un tratamiento multimodal que combine la psicofarmacología con las terapias psicosociales está casi siempre indicada para el trastorno bipolar de inicio temprano. Las medicaciones ayudan con los síntomas principales de la enfermedad, pero no reducen los deterioros funcionales asociados. Los trastornos del comportamiento preexistentes, los problemas de aprendizaje y los factores psicosociales confusos pueden requerir tratamiento adicional una vez que el episodio afectivo se ha estabilizado. Además, las intervenciones psicoterapéuticas son necesarias para promover la conformidad con la medicación y evitar la recaída. 12
Debe establecerse un Plan de Tratamiento Psicoterapéutico que contemple todos los aspectos en los que pueda ser abordado el problema psicopatológico: afectivo, conductual, familiar y psicosocial. Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal. Por qué es necesaria la educación? Se debe proporcionar educación al paciente y familia sobre el impacto de la no aceptación de la medicación, el reconocimiento de los síntomas emergentes de recaída, y otros factores que puedan potenciar la recaída (Ej., falta de sueño, abuso de sustancias). La no aceptación de la medicación es el contribuyente mas importante a la recaída. Así, los esfuerzos deben de realizarse para educar tanto al paciente como a su familia sobre la importancia del tratamiento. Establecer una fuerte relación terapéutica y proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento son importantes para mantener la aceptación. Los padres deben tener un conocimiento lo más exacto de la enfermedad de su hijo/a. Se deben trabajar los miedos y potenciar la colaboración en el tratamiento. Es básico que comprendan los problemas de conducta e inexplicables cambios de humor de la enfermedad. Requiere intervención escolar este trastorno? Las necesidades educativas de los niños y adolescentes con trastorno bipolar deben dirigirse adecuadamente para ayudar a promocionar el crecimiento académico a largo plazo, especialmente dados los altos niveles de trastornos de comportamiento. Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional apropiado. Las consultas con el sistema escolar y personal pueden también ser de ayuda para alertarlos frente a las señales tempranas de manías o depresiones. Algunos niños y adolescentes necesitaran programas educativos especializados, incluyendo los programas de tratamiento diario y hospitalización parcial. 13