Cirugía laparoscópica Dr. Jiménez La cirugía laparoscópica se ha desarrollado a través de muchos años. Los avances tecnológicos de la última década ha permitido este desarrollo. Abulcasis médico que vivió en en el siglo X fue el primero que hizo algo parecido a la laparoscopia actual. A través de un tubo introducido por la vagina y reflejando la luz de un espejo consiguió ver el cuello del útero. Durante el sigo XX múltiples personas desarrollaron numerosas técnicas que mejoraron las técnicas laparoscópicas entre los que están e el Doctor Enrich Mühe que realizó la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania, seguido por los Doctores Mouret en Lyon, Francia y Francois Dubois en Paris, popularizada posteriormente en estados unidos por el Dr Reddick Olsen. En el caso de Latinoamérica el primero fue el Doctor Aldo Kleiman en el año 1986.. Selección de los pacientes para cirugía laparoscópica. Son candidatos los siguientes pacientes: Colelitiasis síntomática (cólico o colecistitis) Pólipos Pancreatitis biliar Disquinesia biliar sintomática Vesicula calcificada Litiasis > 2cm. Vesiculas no funcionantes Portadores crónicos de tifoidea Condiciones especiales: menciono las siguientes pero solo desarrollo la obesidad mórbida, colecistitis aguda y embarazo Obesidad Mórbida Cirugía abdominal superior Colecistitis Aguda Pancreatitis Biliar Embarazo
Obesidad Mórbida (Cirugía bariatrica) La cirugía bariátrica tiene como objetivo prevenir, mejorar los síntomas y disminuir riesgos demostrados, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo, y con un mínimo de complicaciones, aun cuando no se consiga el peso ideal. Se indica en pacientes con las siguientes condiciones: Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2. Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m2 si el paciente presenta comorbilidades de alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares (apnea obstructiva del sueño, cardiopatía relacionada etc) o diabetes mellitus. Otras indicaciones en este grupo incluyen a los pacientes con problemas físicos que interfieren con su calidad de vida (enfermedad osteoarticular, problemas con el tamaño del cuerpo que imposibilita o interfiere gravemente con el empleo, la función familiar y la deambulación). Los pacientes tienen que tener la capacidad de compromiso para asistir a las visitas de control postquirúrgico y capacidad para seguir estrictamente las pautas nutricionales que se prescriban. Las dos técnicas que se usan son la Banda Gástrica laparoscópica la cual consiste en colocar un cinturón alrededor de la parte superior del estómago. De esta forma se crea un pequeño reservorio y una salida fija hacia el estómago inferior. La otra es el By-pass Gástrico el cual consiste en dividir el estómago y formar un pequeño reservorio gástrico. La salida del nuevo reservorio gástrico se conecta a su propio intestino delgado construido de modo que forme una rama con forma de Y (Y de Roux) Colecistitis Aguda: La vía laparoscópica para el tratamiento de la colecistitis aguda aporta una serie de ventajas frente a la cirugía convencional: Tiene menor mortalidad Menor incidencia de complicaciones Menor tiempo de estancia hospitalaria Incorporación rápida a la actividad laboral Sin embargo se ha evidenciado un aumento de la lesión de la vía biliar principal y de conversión respecto a la cirugía laparoscópica de la colelitiasis no complicada. Embarazo: El CO2 no afecta el feto y ya demás la técnica ofrece menor morbilidad, una recuperación más rápida, estadías hospitalarias más breves y un retorno
más rápido a la condición normal, incluido un reintegro precoz a la actividad laboral. Todo esto permite disminuir el riesgo de complicaciones como es la trombosis venosa de extremidades inferiores del postoperatorio. Además de las ventajas ya mencionadas, destaca la recuperación más rápida del tránsito intestinal, menor incidencia de hernias, Esta técnica se asocia a un menor riesgo de depresión fetal (debido al menor uso de narcóticos) y a una menor tasa de parto prematuro e irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación uterina) cuando se compara con la cirugía abierta. Generalmente se re recomienda en el segundo trimestre. Contraindicaciones de la cirugía laparoscópica. Que no sea candidato para anestesia general. Hipertension portal severa. Trastornos no corregibles de la coagulación Equipo necesario: Insuflador de alto flujo: Es un aparato electrónico que inyecta C02 en la cavidad abdominal a presión y flujo predeterminado. Debe estar provisto de una fuente de C02, idealmente una garrafa de 35 kg que se une mediante una manguera de alta presión. Existen distintos modelos de insufladores cuyas diferencias básicas tienen relación con su diferente capacidad de inyección de C02 por minuto. Actualmente, la mayoría son de 15 a 20 litros por minutos, pero los hay de hasta 35 por minuto. Fuente de luz Cámara de alta resolución: Las cámaras del hospital tienen 400000 pixeles, pero hay de más capacidad. Monitor de alta resolución Dispositivo de irrigación succión Unidad de electrocauterio o bisturí ultrasónico. El dióxido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que el 02, ser rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no tener problemas de combustión. El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que
se reabsorbe el C02. La única ventaja es que tiene un efecto analgésico y disminuye el dolor durante las laparos-copías diagnósticas bajo anestesia local. Instrumental: Aguja de Veress: es una aguja biselada y filosa de 2mm de diámetro, en cuyo interior hay una cánula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas, la cánula sobresale 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se retrae al ejercer presión sobre la pared abdominal. En el momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar el peritoneo, vuelve a su posición original, quedando protegido el borde filoso. Cánula de Hasson. Es un tipo de trocar tambien Trocares: son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen la óptica y los distintos instrumentos. Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del neurnoperitoneo y un canal de ingreso de C02 con llave de paso de una vía para mantenerlo. Endoscopio Pinzas de tracción Disector Aplicador de clips: rehusable, descartable, terminal o en ángulo recto. Colangiocateter. Instrumento de aspiración y succión Instrumento para cuagualar (Hook, espátula) Bolsa de extracción
Preparación del paciente: Se requiere anestesia general, ayuno preoperatorio adecuado y, en algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el procedimiento es en el abdomen superior no es necesario la colocación de una sonda en vejiga, la cual puede ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen inferior. Es recomendable la colocación de una sonda nasogástrica en la inducción anestésica, la cual será retirada antes de despertar al paciente, excepto indicación de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitará que la distensión gástrica dificulte la colocación de la aguja de Veress y el primer trocar y además, entorpezca el campo quirúrgico. No se recomiendan los antibióticos preoperatorios sin embargo pueden ser considerados en pacientes de alto riesgo (colangiografía intraoperatoria, vertido de líquido biliar, conversión a laparotomía, colecistitis o pancreatitis aguda, ictericia) Neumoperitoneo: En el momento de realizar el neumoperitoneo el paciente habitualmente debe estar en posición supina estricta. Una vez realizado el mismo, se colocará al paciente en la posición acorde al procedimiento a realizar. La gran diferencia con la cirugía convencional es que, la acción de la gravedad será muy importante para lograr un campo quirúrgico satisfactorio y por lo tanto la utilización de los diferentes decúbitos ayudará muchísimo al abordaje de las diferentes patologías. Existen complicaciones derivadas de la posición del paciente, las más frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensión del miembro superior o lesiones por compresión del nervio femoral por la abducción de los muslos. Si está en Trendelemburg durante más de 2 hs puede aparecer equimosis de párpados. La posición del cirujano en el momento del acceso a la cavidad depende de que pueda introducir la aguja de Veress con su mano hábil. Así debería colocarse a la izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al colocar la aguja hacia la pelvis en una cirugía del abdomen inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si su mano hábil es la izquierda (técnica americana). Esto le permite al cirujano introducir la aguja de Veress y el primer trocar, únicos colocados a ciegas, con la mano dominante, disminuyendo los riesgos.
Las dos variantes en la posición del cirujano se ven en las dos imágenes de la par (la que tiene la etiqueta de figura 4-1ª) y la francesa (la que no tiene etiqueta). En la técnica francesa el paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo izquierdo extendido a 90 y el derecho apoyado a lo largo del cuerpo. Las extremidades inferiores se colocan en abducción. Durante la intervención, el paciente se coloca levemente en posición antitrendelemburg (10-20 ) y rotado ligeramente hacia la izquierda. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer ayudante a la izquierda del enfermo y la instrumentista a su lado. Si se necesitara un segundo ayudante, este se colocaría a la derecha del paciente. La técnica americana básicamente difiere de la francesa en la colocación del enfermo y cirujanos. En este caso, el paciente se encuentra en decúbito supino con las piernas cerradas.
Técnica inicial: -La entrada en cavidad se puede realizar mediante técnica cerrada (aguja de Veress) o mediante trocar de Hasson. Si se usa técnica cerrada, antes de proceder a la punción con Veress hay que hacer un pequeño orificio en la piel con bisturí, que permita el paso de dicha aguja. Si se entra con técnica de Hasson tras la realización de una incisión periumbilical con bisturí frío, el cirujano requerirá de instrumental clásico para la disección del tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis y peritoneo que habitualmente son incididos con tijera. Tras la introducción del trocar se procede a la realización del neumoperitoneo manteniéndolo, generalmente, a 12 mmhg.. Luego se procede a la exploración de la cavidad abdominal. Y luego a la Colocación de los otros puertos bajo visión directa. Cierre de las heridas: Uso de pasador de sutura tipo endoclose y luego cierre de piel. Es un tipo especial de aguja que tiene un mecanismo de resorte de estilo romo. Al retraerse, la aguja es empujada a través de la pared abdominal y avanza de forma automática una vez que el peritoneo ha sido penetrado (trata de explicar cómo funciona con la imagen de abajo pero no se entiende bien).
CloseSure: es otra técnica de cerrado, pero no la explica. Modificaciones Menos trocares. Trocares de menor diámetro (2 mm.) Diferente ubicación de los trocares. Estas son aplicables a pacientes delgados con vesículas no complicadas. Complicaciones menores frecuentes Ruptura de vesícula: mas común en Punción descompresiva con aguja de Veress y en l Utilización de suturas de tracción. Cálculos en la cavidad: Sangrado moderado: en estos casos, hay que Limpiar el lente, Lavar, visualizar, pinzar y clipar. Luego se Irriga con SF. 1L + 1cc de heparina y se Verifica la hemostasia al finalizar. Complicaciones quirúrgicas mayores Lesión de la vía biliar (0.2-0.6%) Fuga biliar (biliperitoneo) Sangrado. Lesión a otros órganos o vasos (0.11%) Muerte (0.04-0.23 %)