AF Intervención Quirúrgica

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1 Registro Eventraciones - MADRID 18/04/2013 AF Intervención Quirúrgica Anteced...(0/21) Eventra...(0/17) Interve...(0/58) -- Seleccione para Ir -- Título: DATOS DEMOGRÁFICOS / ANTECEDENTES Datos Demográficos Edad: años Sexo: Hombre Mujer Talla: cm. Peso: Kg. IMC: Kg/m 2 Anticoagulado: No Sí Antiagregado: No Sí Tiempo desde la cirugía causante de la eventración: Seleccionar Enfermedades Concomitantes Hipertensión: Diabetes: EPOC: Otras hernias: No Sí Inmunosupresión: No Sí No Sí Neoplasia: No Sí No Sí Otras enfermedades: No Sí No Sí Especificar otras enfermedades: Especificar otras hernias: Hábitos Tóxicos Tabaco: No Sí Alcohol: No Sí Otros hábitos tóxicos: No Sí Especificar otros hábitos tóxicos:

2 _ Registro Eventraciones - MADRID 18/04/2013 AF Intervención Quirúrgica Salir Anteced...(0/21) Eventra...(0/17) Interve...(0/58) -- Seleccione para Ir -- Título: TIPO EVENTRACIÓN Tipo laparotomía: (Clasificación EHS) Media: Subcostal: Oblicuas: Lumbotomias: Transversales bajas: Trócar: Paraestomal: Especificar otras: Media Subcostal Pararectal Oblicuas McBurney Lumbotomias Transversales bajas Trócar Paraestomal Otras Supra Infra Suprainfra Subxifoidea Periumbilical Suprapúbica Derecha Izquierda Bilateral Derecha Izquierda Derecha Izquierda Pfannestiel Otras Umbilical Otros Colostomía Ileostomía Conducto ileal Número de laparotomías previas: Neumoperitoneo preoperatorio: No Sí Diámetro transverso: Desconocido Diámetro longitudinal: Desconocido Recidiva eventroplastia: No Sí Número de reparaciones previas: Malla previa: Desconocido No Sí, especificar cuál:

3 AF Intervención Quirúrgica Salir Anteced...(0/21) Eventra...(0/17) Interve...(0/58) -- Seleccione para Ir -- Título: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Fecha intervención: Clasificación de la ASA: (Riesgo Anestésico) Tipo de intervención: (dd/mm/aaaa) I.- Sano II.- Enfermedad sistémica leve III.- Enfermedad sistémica grave IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida V.- Paciente moribundo Electiva Urgente Duración de la intervención: minutos CMA: No Sí Tipo de anestesia: Seleccionar Profilaxis antibiótica: No Sí Tipo profilaxis: Local Intravenosa Clasificación de la cirugía: Limpia (sin incidencias) Limpia-contaminada (colecistectomía simultánea o lesión intestinal sin vertido de contenido, resección intestinal en incarceración, presencia de colostomía) Contaminada (lesión intestinal con vertido intestinal importante o fístula enterocutánea) Sucia (necrosis intestinal, mallas infectadas) Drenaje: Malla: No Sí, número de drenajes: No Sí Número de mallas: 1 2 Tipo de malla 1: Polipropileno Tipo de malla 2: Polipropileno Poliéster Poliéster PTFE PTFE Compuesta Compuesta Absorbible Absorbible Biológica Biológica Malla 1 Compuesta: (Nombre comercial en mayúsculas) Especificar malla 1: (nombre comercial ) Malla 2 Compuesta: (Nombre comercial en mayúsculas) Especificar malla 2: (nombre comercial ) Posición malla 1: Onlay (supraaoponeurótica) Posición malla 2: Onlay (supraaoponeurótica) Inlay (malla sólo en el defecto, sin overlap) Inlay (malla sólo en el defecto, sin overlap) Retromuscular medial (detrás del músculo recto anterior) Retromuscular medial (detrás del músculo recto anterior) Retromuscular lateral (entre lo músculos laterales) Retromuscular lateral (entre lo músculos laterales) Preperitoneal Preperitoneal Intraperitoneal Intraperitoneal Longitud malla 1: cm. Longitud malla 2: Anchura malla 1: cm. Anchura malla 2: cm. cm. Laparoscopia: No Sí Sistema fijación de la malla 1 Grapas: Sutura: No Sí, indicar tipo: Absorbible No absorbible No Sí, indicar tipo de material y técnica: Tipo de material de sutura: Tipo de técnica de sutura: Monofilar absorbible. Cuál: Trenzada absorbible de mediana duración. Cuál: No absorbible. Cuál: Continua Puntos sueltos Ambos Pegamento: No Sí, indicar tipo: Cola de fibrina Cianoacrilato Sistema fijación de la malla 2

4 Registro Eventraciones - MADRID 18/04/2013 Grapas: No Sí, indicar tipo: Absorbible No absorbible Sutura: No Sí, indicar tipo de material y técnica: Tipo de material de sutura: Tipo de técnica de sutura: Monofilar absorbible. Cuál: Trenzada absorbible de mediana duración. Cuál: No absorbible. Cuál: Continua Puntos sueltos Ambos Pegamento: No Sí, indicar tipo: Cola de fibrina Cianoacrilato Cierre del defecto: No Sí, indicar tipo de material y técnica: Separación de componentes: No Sí Tipo de material de sutura: Tipo de técnica de sutura: Monofilar absorbible. Cuál: Trenzada absorbible de mediana duración. Cuál: No absorbible. Cuál: Continua Puntos sueltos Ambos Complicaciones intraoperatorias: No Sí, especificar: Procedimientos Asociados Dermolipectomía: No Sí Resección intestinal: No Sí Otros procedimientos asociados: No Sí, especificar:

5 AF Postoperatorio NO INTRODUZCA NINGUNA INFORMACIÓN PORQUE NO SE VAN A GUARDAR LOS CAMBIOS. Postope...(0/31) -- Seleccione para Ir -- Título: POSTOPERATORIO Fecha alta: Complicaciones: (dd/mm/aaaa) No Sí Exitus: No Sí Tipo de Complicaciones Hematoma: Seroma: Infección herida: No Sí Requiere drenaje: No Sí No Sí Requiere drenaje: No Sí No Sí Requiere reintervención: No Sí Cultivo: No Sí, especificar germen: Necrosis cutánea: Infección urinaria: Retención urinaria: No Sí Requiere reintervención: No Sí No Sí Descompensación cardíaca: No Sí No Sí Infección respiratoria: No Sí Dolor durante el ingreso hospitalario: Dolor al alta: Dolor durante esta visita: No Sí, especificar EVA (0 a 10): EVA no disponible No Sí, especificar EVA (0 a 10): EVA no disponible No Sí, especificar EVA (0 a 10): EVA no disponible Otras complicaciones: Otra reintervención: No Sí, especificar: No Sí, especificar: Fecha reintervención: (dd/mm/aaaa)

6 AF Primera Visita Seguimiento Salir 1a Visi...(0/24) -- Seleccione para Ir -- Título: PRIMERA VISITA DE SEGUIMIENTO Fecha visita: Complicaciones: (dd/mm/aaaa) No Sí Exitus: No Sí Tipo de Complicaciones Hematoma: Seroma: Infección herida: No Sí Requiere drenaje: No Sí No Sí Requiere drenaje: No Sí No Sí Requiere reintervención: No Sí Cultivo: No Sí, especificar germen: Necrosis cutánea: No Sí Requiere reintervención: No Sí Dolor durante esta visita: Otras complicaciones: Otra reintervención: No Sí, especificar EVA (0 a 10): EVA no disponible No Sí, especificar: No Sí, especificar: Fecha reintervención: (dd/mm/aaaa) Reingreso: No Sí, causa: Es ésta la última visita programada? Sí No SI INDICA NO DEBERÁ RECOGER LOS DATOS EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO

7 AF Seguimiento Id Sujeto: Info Formulario Esta página sirve únicamente para visualizar datos,. Seguimi...(0/16) -- Seleccione para Ir -- Título: SEGUIMIENTO Fecha visita: (dd/mm/aaaa) El paciente acude a la visita de seguimiento: Sí No Indique el motivo: A petición del paciente Pérdida de seguimiento El paciente falleció Otro motivo, especificar: Recidiva: Recidiva por TAC?: Dolor Crónico: Supuración crónica: Fístula intestinal: Reintervención: No Sí Fecha diagnóstico recidiva: (dd/mm/aaaa) No Sí No realizado No Sí, especificar EVA (0 a 10): EVA no disponible No Sí Retirada de malla: No Sí No Sí No Sí Fecha reintervención: (dd/mm/aaaa) Es ésta la última visita de seguimiento programada? No Sí