Javier López Monclús

Transcripción

1 Javier López Monclús

2 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Anatomía

3 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Primer paso: Disección saco herniario ü Apertura limitada de la piel sobre cicatriz previa ü No extirpar partes blandas hasta el final ü La disección se hace sobre todo desde el interior ü En sacos grandes, apertura de este y revisión ü Lisis adherencial ü Colocación de compresa abierta intraperitoneal ü Disección hasta cuello del saco herniario ü Visualización de fascia sana

4 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Segundo paso: Disección espacio retromuscular ü Incisión en la hoja posterior de la vaina de los rectos ü Disección bilateral hasta línea semilunar

5 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Tercer paso: Disección craneal ü Disección preperitoneal de línea media ü Sección vaina posterior de la vaina sin dañar la línea alba ü Visualización del triangulo graso de Conze

6 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Cuarto paso: Disección caudal ü Disección espacio preperitoneal de Bogros ü Preservar grasa perivascular a nivel de vasos epigástricos ü Disección distal sobrepasando pubis y ligamentos de Cooper

7 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Cuarto paso: Disección caudal ü Disección espacio preperitoneal de Bogros ü Preservar grasa perivascular a nivel de vasos epigástricos ü Disección distal sobrepasando pubis y ligamentos de Cooper

8 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø Ha sido suficiente? Si Rives- Stoppa Separación Anterior de Componentes No Separación Posterior de Carbonell Separación Posterior de Rosen

9 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 1. Rives - Stoppa ü Cierre de saco herniario tras retirar compresa de protección ü Si grandes defectos: Malla bioabsorbible ü Malla hiperextendida sobrepasando ampliamente defectos ü Fijación craneal y caudal con puntos únicos en línea media ü Evitar fijación lateral ü Cerrar la línea media si es posible ü No temer al Bridging

10 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA Ø No ha sido suficiente? Si vamos a asociar dermolipectomía Separación Anterior de Componentes No Separación Posterior de Carbonell Separación Posterior de Rosen De primera elección si asocia estoma o hernia lateral simultánea

11 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 2. Separación anterior de componentes ü Disección supraponeurótica de TCS hasta porción muscular del oblicuo externo ü Sección a nivel de segmento tendinoso de oblicuo externo ü Extender sección desde ligamento inguinal a reborde costal ü Disección amplia lateral del espacio entre ambos oblicuos ü Malla supraponeurótica suturada a borde de desinserción ü Solapar la malla con el oblicuo externo para prevenir el abombamiento lateral ü Drenajes en TCS

12 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 2. Separación anterior de componentes

13 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 2. Separación anterior de componentes

14 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 3. Separación posterior de componentes (Carbonell) ü A nivel del ángulo lateral de reflexión de la vaina incidir justo a nivel del ángulo ü Disección de espacio entre transverso y oblicuo interno ü Hemostasia de los pedículos mediales vasculonerviosos, intentar preservar los laterales ü Extender disección hasta flancos ü Malla grande con fijación única craneocaudal ü Hiperextender la malla lateral y craneocaudalmente ü Cerrar línea media. Si no es posible, bridging

15 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 3. Separación posterior de componentes (Carbonell)

16 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 3. Separación posterior de componentes (Carbonell)

17 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 3. Separación posterior de componentes (Carbonell)

18 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 4. Separación posterior de componentes (Rosen) ü A nivel del ángulo lateral de reflexión de la vaina incidir justo inferior al ángulo ü Disección de espacio preperitoneal puro ü Espacio avascular ü Menos grasa preperitoneal cuanto más craneal ü Extender disección hasta flancos ü Malla grande con fijación única craneocaudal ü Hiperextender la malla lateral y craneocaudalmente ü Cerrar línea media. Si no es posible, bridging

19 EVENTRACIONES LÍNEA MEDIA 4. Separación posterior de componentes (Rosen)

20 NUESTRA EXPERIENCIA

21 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Separaciones de componentes: ü Entre abril Septiembre 2014 ü 56 intervenciones Pacientes

22 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Separaciones de componentes: ü Edad media: 62 (rango 20-85) ü Tipo de eventración: Medias Media + Paraest Media + Si7o est Paraestomal 3 Subcostales Laterales

23 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Campo quirúrgico: Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia

24 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Técnica quirúrgica: ü Tiempo quirúrgico medio: 210 minutos (SD 83 min) ü Evolución a lo largo de estos años Separaciones posteriores Rosen Separaciones Posteriores Carbonell Separaciones Anteriores

25 Ø Tipo de malla: NUESTRA EXPERIENCIA ü Polipropileno: Optilene, Optilene elastic, Timesh, Ultrapro, Motifmesh ü Biosintética: BioA Polipropileno Polipropileno + BioA

26 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Complicaciones locales: Ninguna Seroma Hematoma Necrosis Infección herida Dolor

27 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Complicaciones sistémicas: ü Mortalidad postoperatoria = Ninguna Cardíaca Diges7va Shock hipovol Pulmonar Urologica HIA

28 NUESTRA EXPERIENCIA Ø Ingreso: ü Ingreso medio 8 días (SD 8,4) ü Tiempo medio con drenaje: 8 días (SD 5,9) Ø Seguimiento: ü Seguimiento medio de 16,2 meses (SD 12) ü 3 exitus durante seguimiento por causas médicas

29 Ø Recidivas: ü 7/56= 12.5% NUESTRA EXPERIENCIA 2 línea media: Roturas 7 1 iliaca: Rosen PLP 3 paraestomales: 49 Rosen PLP 1 Paraestomal: Rosen PLP + BioA No Si

30 NUESTRO "LIBRO DE COCINA"

31 NUESTRO "LIBRO DE COCINA" 1. Estudios preoperatorios: ü TC abdominal ü Analítica completa con parámetros nutricionales ü Hemoglobina glicosilada ü Espirometría ü Cultivo nasal para Staph aureus

32 NUESTRO "LIBRO DE COCINA" 2. Preparación preoperatoria: ü Abstinencia tabáquica 4 semanas previas a la cirugía ü Pérdida de peso: ² Cualquier pérdida de peso para pacientes con BMI>25 disminuye las complicaciones posquirúrgicas ü Control de glucemias: Glicosilada <6 ü Fisioterapia respiratoria ü Suplementos nutricionales: ² ml diarios de Impact la semana previa a la cirugía ü Pneumoperitoneo preop si pérdida de derecho a domicilio ü Lavado preoperatorio: Jabón con clorhexidina 5 días antes ü Descolonización nasal: Si + mupirocina 5 días previos ü Preparación intestinal el día antes

33 NUESTRO "LIBRO DE COCINA" 3. Manejo peroperatorio: ü Sondaje vesical con catéter medidor de PIAs ü Empleo de bisturí harmónico o similar ü Extubación en UCI en las horas siguientes a la cirugía (idealmente al día siguiente de la intervención)

34 TRUCOS Ø ALGÚN CONSEJO: 1. No quitar partes blandas hasta final de cirugía: Piel Saco herniario No quitar mallas previas salvo falta de integración 2. Valorar dermolipectomía simultánea 3. Disección muy muy amplia en todas las direcciones 4. No fijar lateralmente las mallas en las eventraciones mediales 5. No temer al bridging 6. No temer a la contaminación 7. Informar correctamente al paciente 8. Implicar al S. de anestesia e Intensivos 9. No escatimar en gasto justificado

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