UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO Atresia de esófago tipo III. Morbimortalidad post operatoria en neonatos : 1998-2002, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins HNERM-EsSALUD Lima-Perú Capítulo 5. Resultados TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Cirugía Pediátrica AUTOR Desiderio González Ruiz LIMA PERÚ 2003
21 V. RESULTADOS. Se encontraron 41 recién nacidos operados, dentro de las primeras 48 horas de vida con diagnóstico de atresia de esófago de los cuales 8 no fueron considerados por la imposibilidad de encontrar sus historias clínicas. De las restantes, 26 (78.8%) presentaron atresia esofágica tipo III y constituyen nuestro material de estudio (tabla No 1) TABLA No 1 Número de neonatos operados dentro las primeras 48 horas con atresia de esófago, servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Nacional Edgardo Rebaguiati Martins EsSalud 1998-2002. Tipo de atresia No % Tipo I Tipo III Total 7 26 33 21.2 78.8 100.0 Fuente: Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico de atresia de esófago Elaboración propia. Leyenda: Tipo I: Atresia de esófago sin fístula traqueoesofágica. Tipo III: Atresia de esófago con fístula traqueoesofágica distal.
22 La tabla No 2 reporta el número de pacientes en relación el sexo sin encontrar diferencia entre ellos. TABLA No 2 Sexo y atresia de esófago tipo III en neonatos postoperados en el servicio de cirugía pediátrica HNERM. 1998-2002 Sexo No % Masculino 13 50 Femenino 13 50 Total 26 100 esófago tipo III. Elaboración : Propia
23 Los síntomas encontrados se presentan en la tabla No 3. Todos presentaron sialorrea, dificultad respiratoria cerca de los dos tercios de los pacientes, el antecedente de polihidramnios se registró en 8 casos (30.8%) y solo en un paciente (3.8%) presento cianosis. Ninguno tuvo neumonía y/o atelectasia prequirúrgica. TABLA No 3 Síntomas preoperatorios en 26 pacientes recién nacidos con atresia de esófago tipo III en el servicio de cirugía pediátrica HNERM 1998-2002. Síntomas No % Polihidrámnio Sialorrea Dificultad respiratoria cianosis 8 26 16 1 30.8 100.0 61.5 3.8 esófago tipo III Elaboración: Propia
24 La tabla No 4 muestra el abordaje quirúrgico, siendo el traspleural él mas utilizado auque la diferencia es mínima al que se colocó dren tubular torácico. Sin ninguna complicación postoperatoria quirúrgica en ambos abordajes no hay diferencia y todos los pacientes presentaron alguna complicación. TABLA No 4 Abordaje quirúrgico en 26 pacientes recién nacidos con atresia de esófago tipo III servicio de cirugía pediátrica HNERM: 1998-2002. Abordaje. Q No % S/C.Q S/N.C Extrapleural Traspleural 12 14 46.2 53.8 3 (25 %) 4 (28.5%) -------- -------- Total 26 100.0 7 (26.9%) -------- esófago tipo III. Elaboración: Propia Leyenda: Q. Quirúrgico. S/C.Q: Sin complicaciones quirúrgicas. S/N.C: Sin ninguna complicación.
25 La tabla No 5 muestra que de los 26 pacientes operados, 21 (80.8%) se acompañaron de alguna(s) anomalía(s) congénita(s) las mismas que se reportan en la tabla No 6, resultando las malformaciones cardiovasculares, esqueléticas, y digestivas con el 42.30%, 34.62% y 29.92%, respectivamente. TABLA No 5 Presencia de anomalías asociadas con atresia de esófago tipo III en recién nacidos postoperados en el servicio de cirugía pediátrica HNERM 1998-2002. Anomalía No % Sí No Total 21 5 26 80.8 19.2 100.0 esófago tipo III. Elaboración: Propia.
26 TABLA No 6 Malformaciones asociadas por sistemas en 26 pacientes recién nacidos con AE C/FTE distal 1998-2002. Malformaciones * No % Cardiovasculares Esqueléticas Digestivas Genitourinarias Cromosómica Neurológicas Respiratorias 11 9 7 5 5 4 2 42.30 34.62 26.92 19.23 19.23 15.38 7.69 *No son excluyentes esófago tipo III. Elaboración: Propia
27 En la tabla No 7 observamos que las malformaciones más frecuentes encontradas son: Comunicación interauricular, hemivértebras, síndrome de Down, comunicación interventricular y malformaciones anorrectales con el 42.3%, 26.9%, 15.4% y 11.5% respectivamente. El síndrome VACTERE completo solo en un paciente, otras malformaciones digestivas como EHP en 2 (7.7%) pacientes, atresia duodenal páncreas aberrante y eventración diafragmática un caso cada uno (3.8%).
28 TABLA No 7 Relación de malformaciones encontradas en los 26 pacientes neonatos operados de atresia de esófago tipo III que tuvo alguna(s) malformación (s) asociada (s) HNERM 1998-2002. Malformación * No % CIA 11 42.3 Hemivértebra 7 26.9 Sind.Down 4 15.4 CIV 4 15.4 MAR 3 11.5 Quiste renal 2 7.7 Estenosis hipertrófica de píloro 2 7.7 Riñón poliquístico 2 7.7 Microcefalia 2 7.7 Laringomalacia 2 7.7 Polidactilia 2 7.7 Atresia duodenal Mega cisterna posterior Trisomía 18 Atrofia cortical Páncreas aberrante Eventración diafragmática Hidronefrósis DAVP Sind. VACTERE
29 esófago tipo III. Elaboración: Propia. Leyenda: CIV: Comunicación interventricular, CIA: Comunicación interauricular; MAR: Malformaciones anorrectales; DAVP: Drenaje anómalo de venas pulmonares; VACTERE: Vértebras, Anorrecto, Cardiaco, Tráquea, Esófago, Renales y Extremidades. En la Tabla No 8 aparecen las malformaciones congénitas asociadas clasificadas según los criterios de Steven Teich (18), predominando las mayores CIA, CIV, Trisomía 21 y MAR; en la anomalías menores predominan las vertebrales y quiste renal.
30 TABLA No 8 Anomalías congénitas; menores, mayores y anomalías que amenazan la vida en neonatos operados de atresia de esófago tipo III en el HNERM 1998-2002. Menor No Mayor No Amenaza la vida Anomalía vertebral 7 CIA 11 Hipoplasia cerebral Quiste renal 2 CIV 4 1 Malf. Extremidades 2 Trisomía 21 4 Trisomía 18 1 Traqueomalacia 2 MAR 3 Páncreas aberrante 1 Estenosis H. Píloro 2 Microcefalia 2 Riñón poliquístico 2 Hidrocefalia 2 Atresia duodeno 1 DAVP 1 Hidronefrosis 1 Eventración diafragmática 1 VACTERE 1 esófago tipo III. Elaboración: Propia. Leyenda: CIA: Comunicación ínter auricular, CIV: Comunicación interventricular, DAVP: Drenaje anómalo de venas pulmonares, MAR: Malformación anorrectal, VACTERE:
31 V: Vértebra, A: Anorrectal, C. Cardiacas, TE. Traqueo esofágico, R. Renal, E. Extremidades. En la tabla No 9 se observa que la mayoría de pacientes son mayores o iguales a 38 semanas con peso mayor o igual de 2500 gramos, de estos, 12 pacientes (66.6%) presentaron anomalía (s) mayor(s).los Pacientes de bajo peso son en número de 8, de ellos 2 con edad gestacional menor de 36 semanas con peso menor de 1800 gramos. En el 100 % de menores de 1800 gramos presentaron anomalías mayores y en 4 pacientes (66%) entre 1800 y menores de 2500 gramos, haciendo un total de 33 % en menores de 2500 gramos.
32 TABLA No 9 Edad gestacional, peso, y presencia de anomalía mayor encontradas en 26 pacientes con atresia de esófago tipo III HNERM 1998-2002. E. Gestacional No Peso (gr) Anomalía > <36 36 - < 38 38> Total 2 6 18 26 < 1800 1800-<2500 >2500 2 4 12 18 Esófago tipo III. Elaboración : Propia. Leyenda: >,<: Mayor y menor. En la tabla No 10 se observa el número de pacientes, número de anomalías mayores, muerte y sobrevida de acuerdo al peso, los que están divididos en tres grupos. Los pacientes mayores de 2500 gramos (grupo A) fueron 18, de ellos 12 (66.6%) tenían anomalías mayores, todos sobrevivieron a las 3 semanas de seguimiento. Los pacientes operados del grupo B fueron 6 de ellos 4 tenían anomalías mayores teniendo una sobrevida de 83%, el grupo C tuvo 2 paciente ambos tenía malformaciones mayores siendo la sobrevida 50%. La sobrevida global fue 24 (92.3%) pacientes operados seguidos en tres semanas. A mayor peso mayor sobrevida aun con anomalías mayores.
33 TABLA No 10 Grupo y resultados de 26 pacientes neonatos post operados según Waterston en atresia de esófago tipo III HNERM 1998-2002. Grupo Peso Nac. No A > Muerte SV % A B C TOTAL > 2500 1800-2500 < 1800 18 6 2 26 12 4 2 18 0 1 1 2 100.0 83.0 50.0 92.3 Esófago tipo III. Elaboración: Propia Leyenda: A: Pacientes con peso mayores de 2500 gramos anomalías Mayores y sobrevida. B: Pacientes con peso entre 1800 y 2500 gramos anomalías mayores y sobrevida. C: pacientes con peso menor de 1800 gramos anomalía Mayores y sobrevida. A>: Anomalía mayor. SV: Sobrevida.
34 La tabla No 11 informa de las complicaciones postoperatorias encontradas, observándose que la sepsis ocupa el primer lugar con 61.5%, seguidos de fístula esófago pleural con 57 %, neumonía y/o atelectasia en el 50%, estenosis de esófago en el 46 % observados en la radiografía de contraste, trastornos electrolíticos en el 23%, reflujo gastroesofágico en el 18%. Un paciente presentó absceso paraesofágico, operándose por segunda vez que después de suturar independientemente y alineados ambos cabos se comprobó posteriormente permeabilidad esofágica por autoanastomosis quedando como secuela una estenosis que fue corregida con dilataciones.
35 TABLA No 11 Complicaciones postoperatorias encontradas en los 26 pacientes neonatos con atresia de esófago tipo III en el HNERM: 1998-2002. Tipo de complicación No % Sepsis Fístula esófagopleural Neumonía/Atelectasia Estenosis Trastornos electrolíticos Reflujo gastroesofágico Absceso paraesofágico 16 15 13 12 6 5 1 61.5 57.7 50.0 46.2 23.1 18.2 3.8 Esófago tipo III. Elaboración: Propia