PRESENTACIÓN DE CASOS

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Nicolás Rubio Bustos
hace 5 años
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1 PRESENTACIÓN DE CASOS ATRESIA DE ESÓFAGO CON FÍSTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PRIMER CASO CON SOBREVIDA EN HONDURAS Dr. Salvador Lovo * Las anomalías congénitas son causa importante de la mortalidad neonatal. Entre ellas ocupen un lugar importante las del aparato digestivo, no sólo por su frecuencia, sino también por el riesgo que pueden significar para la vida y por la posibilidad de su corrección quirúrgica en base de un diagnóstico oportuno. La atresi ade esófago es una malformación congénita mortal sí no se atiende oportuna y quirúrgicamente. Fue descrita por vez primera por Thomas Gibson en 1967, en su entonces popular "Anatomy of Humane Bodies Epitobized", describiendo el cuadro clínico y los hallazgos de autopsia en un caso de atresia de esófago con fístula tráqueo-esofágica (6). Anteriormente, William Dorston en 1670 había descrito otro tipo de anomalía esofágica en un monstruo toracópago, en el cual uno de los miembros tenía un esófago que terminaba en un fondo de saco ciego en el diafragma (1). Se presenta con una incidencia de u ncaso por cada a nacimientos, por lo que se considera como una de las malformaciones del aparato digestivo más comunes. Estas anomalías esofágicas tienen cinco formas anatómicas precisas, siendo la clasificación de Ladd la más frecuentemente usada. De acuerdo con Swenson (15), el 93% de los casos es tipo III, 3% tipo I, 2% tipo V, 1% tipo II y 1% tipo IV. * Jefe del Departamento de Cirugía. Hospital Materno-Infantil. HONDURAS PEDIÁTRICA 114

Constituye una de las intervenciones que ofrece mayosre dificultades técnicas en cirugía pediátrica; por consiguiente, su tratamiento debe ser efectuado por cirujanos y anestesiólogos de amplia

2 Constituye una de las intervenciones que ofrece mayosre dificultades técnicas en cirugía pediátrica; por consiguiente, su tratamiento debe ser efectuado por cirujanos y anestesiólogos de amplia experiencia y manejado en una sección quirúrgica de recién nacido por personal especializado. De acuerdo con Larrizalde (13), los resultados obtenidos en estos padecimientos son buen índice para valorar el nivel médico-quirúrgico de cualquier hospital de niños. En 1939, Ladd y Leven (12), independientemente operaron los dos primeros niños que sobreviven con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. Desde entonces se han ido modificando y perfeccionando las técnicas, disminuyendo la mortalidad y morbilidad para lactantes con esta combinación de anomalías. Haight (8), en 1943, publicó un buen resultado al tratar estos niños en técnica primaria, cortando la fístula traqueoesofágica y procediendo a la anastomosis de los segmentos esofágicos proximal y distan Esta ha pasado a ser la forma standard de tratamiento (10). HONDURAS PEDIÁTRICA 115

3 CASO CLÍNICO Nombre: V. W. S. C. Recién nacido femenino, de 17 horas de edad, que ingresó al Servicio de Cirugía del Hospital Maternó-Infantil el 30-IV-69, con registro Producto de 3 gestación a término, parto eutósico, con peso al nacimiento de Kg. Con historia de crisis de cianosis y abundantes flemas. Un esofagograma reveló un saco ciego esofágico superior y aire en estómago e intestino. Se practicó gastrostomía con técnica de Stamm a las 7 horas de su ingreso. Una radiografía tomada posteriormeten informa neumonía del lóbulo superior derecho, probablemente por aspiración. A las 50 horas de edad se practicó toracotomía derecha con resección de la 5? costilla y por vía pleural sección y sutura de la fístula traqueoesofágica y anastomosis término-terminal del esófago. La evolución postoperatoría fue buena, aunque presentó hipotermia, por lo que se mantuvo en incubadora durante 7 días. Un esofagograma practicado a los 5 días de operada mostró estenosis de esófago en el sitio de anastomosis, con paso del medio de contraste a estómago. Presentó infección de la herida operatoria por pseudomonas aeruginosa a los 4 días de operada, que se pudo controlar con gentamicina y colimicina. Controles radiológicos posteriores muestran desaparición de la zona neumónica del lóbulo superior y persistencia de la estenosis de esófago. Evoluciona satisfactoriamente, aumentando de peso y tolerando alimentación por boca, en forma líquida. Es dada de alta a los 23 días de su ingreso. Posteriormente es enviada al Hospital Infantil de México, donde se practican las primeras dilataciones de la estenosis, que deben continuarse. En la actualidad tiene 4 meses de edad y pesa 6 Kgr. COMENTARIO Los elementos de juicio que conducen a la sospecha diagnóstica son bien conocidos y consisten en: sialorrea en forma de salivación espumosa, regurgitaciones y complicaciones bronco-pulmonares expresadas como cianosis, disnea, tos, estertores diseminados y la hipoventilación pulmonar y a veces crisis asficticias con la ingestión del alimento. HONDURAS PEDIÁTRICA L. 116

4 La presencia de hidramnios durante el embarazo debe hacer sospechar grandemente la posibilidad de atresia (5). Desde el punto de vista diagnóstico, es importante la exploración de la permeabilidad esofágica rutinaria en los servicios de recién nacido (12). Ante la sospecha se debe practicar estudio radiológico, introduciendo una sonda de Nelaton N 8 por boca o nariz hasta el fondo del saco esofágico y se instilan uno o dos mililitros de la substancia opaca,, la que por rutina es del tipo de los aceites yodados, y se toman radiografías en AP y lateral, siendo suficientes para situar exactamente la altura del cabo superior esofágico (16). Factores que son de vital importancia para el pronóstico independientemente dle acto quirúrgico, son los siguientes: 1) Bronconeumonía, que en todos los casos de fístula traqueoesofágica es una complicación constante y puede variar de leve a severa. 2) Diagnóstico oportuno, ya que la sobrevida es más alta entre más temprana es la intervención quirúrgica, y es nula después del 4? día del nacimiento. 3) Peso del niño. Se observa que la atresia de esófago apa rece más a menudo en prematuros (52%) y las sobrevi das son nulas en niños con meno sde 2.0CXyKg) de peso. 4) Malformaciones asociadas, que se han comprobado son frecuentes, principalmente las anorectales y las cardiopatí ascongénitas. 5) Separación de los cabos: si es mayor de 2 cms., obliga a una disección cruenta, quedando la sutura a marcada tensión, lo que favorece la dehiscencia (3, 14). La reparación de la atresia de esófago con fístula traqueoesofágic aen un solo tiempo quirúrgico es el tratamiento de elección en el recién nacido a término. En el prematuro o en el recién nacido en precarias condiciones se prefiere la corrección en varios tiempos: gastrostomía, cierre de la fístula y esofagostomía sacando el cateo superior de esófago en el cuello. HONDURAS PEDIÁTRICA 117

5 La vía de acceso para la reparación de la estenosis y cierre de la fístula trans-pleural o extra-pleural, es punto de cierre de la fístula trans pleural o extra pleural es punto de discusión. Hay cirujanos experimentados como, Gross Koop y otros, que preconizan la vía transpleural, mientras que Clatworthy, Haighy y Swenson defienden la vida extrapleural (4, 7, 11, 8, 9, 15). ' ' i. - Un estudio comparativo de ambas técnicas realizado por Holder (10), llega a la conclusión de que el lactante con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica que es operado por vía extra-pleural, tiene mayores posibilidades de supervivencia que el operado por vía transpleural. La ventaja de la vía extra-pleural es mucho más neta cuando se produce fuga a nivel de la anastomosis. Como no puede preverse cuál es el paciente destinado a sufrir escape anastomótico al tiempo de decidir cuál vía se va a utilizar, la transpleural o la extrapleural, parece más seguro tratar todos los pacientes de reparación primaria empleando la vía extrapleural. La atresia de esófago con fístula traqueoesofágica es una de las deformidades más difíciles que el cirujano pediátrico debe tratar. El diagnóstico tardío, las complicaciones pulmonares, el peso insuficiente y la prematurez conspiran para humillar al cirujano con un índice de mortalidad del 30 al 50 por ciento (Potts)..-,.. RESUMEN Se presenta el primer caso de atresia de esófago con fístula traqueoesofágica, tratado quirúrgicamente con éxito en Honduras. Se revisa literatura y se hacen consideraciones sobre las manifestaciones clínicas, medios de diagnóstico y técnicas quirúrgicas. REFERENCIAS L ASCHCRAFT, K. W. and Holder, T. M.: The story of esophageal atresia and tracheoesophageal fístula. Surgery, , BELTRAN B., F.: Consideraciones sobre el diagnostico y el pronóstico de la atresia del esófago. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex. 19:663, HONDURAS PEDIÁTRICA 118

6 3. BELTRAN B., F.: Manual y Rutinas de Cirugía Pediátrica. Hosp. Inf. (Mes.) CLATWORTHY, H. W., Jr.: Esoprageal atresia. Pediatrics 16: 122, DE LA TORRE, J. A. y Porras, R. G.: Atresia de esófago. Diagnóstico clínico. Gac. Med. Mex , GIBSON, T.: The Anatomy of humane godies epitomized. Ed. 6, London, 1703, Awnsham and Chuschill. 7. GROSS, R. E.: The Surgery of Infancy and Childhood. Saunders, Phila, and London, HAIGHT, C. and Towsley, H. A.: Congenital atresia of the esophagus with tracheo-esophageal fístula: Extrapleural ligation of fístula and endto-end anastomosis of esophageal segments. Surg. Gynec. and Obst. 76:672, HAIGHT, C: Esophageal atresia. J. Thoracic Sur , HOLDER, T. M.: Vía retropleural y vía transpleural para, reparar una fístula traqueoesofágica. Clin. Quir. de N. A. 1433, Dic KOOP. C. E.; Kiesewetther, W. B. and Johnson, J.: Treatment of atresia of the esopragus by the transpleural aproach. Surg. Gynec. and Obs. 98:687, LEVEN, N. L.: Surgical management of congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fístula. J. Thoracic. Surg. 6:30, LIZARRALDE, E. A.: Atresia congénita del esófago con fístula traqueoesofágica. Rev. Co. Med. Guate. XI-135, HANDOLPH, J. G.: Tunell, W. P, and Lilly, J. R.: Gastric división in the critically ill infant with esophageal atresia y tracheosaphageal fístula. Surgery 63496, SWENSON, O.: Pediatric Surgery. Appleton, New York, TOUSSAINT, A. E.: Clinica radiológica en pediatría. Hosp. Inf. (Mex), HONDURAS PEDIÁTRICA 119

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