Usted puede ver el especialista que usted elija sin la autorización de este plan.

Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.qualcareinc.com o llamando al 1-800-670-8135. Preguntas importantes Qué es el general? Hay otros s para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas In la Red: $2,000 Individual /$4,000 Familia No. Si. En la Red: $6,450 Individual /$12,900 Familia Plan de Rx 1,2 & 3; cantidades no cubiertas por encima de la programación del plan de tarifa o cargos permitido o sanciones pre-autorización. No. Si. La Red Qualcare HMO. Vea www.qualcareinc.com/qcme wa o llame al 1-888-670-8135; Fuera de NJ www.firsthealth.com, o llame al 1-888-685-7774. No. Si. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los gastos hasta la suma del antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. El anual del plan es Enero 1 a Diciembre 31. Consulte la tabla en la página 2 para obtener el costo por los servicios cubiertos después de cumplir con el El límite de su bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) para su parte del costo de los servicios cubiertos. A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan para el límite total de su bolsillo. La tabla en la página 2 se describen los posibles límites de lo que el plan va a pagar por los servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio. Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de atención de la salud, este plan va a pagar parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, dentro de la red su médico o hospital puede utilizar un proveedor que no participe en la red para algunos servicios. Planes usan el término en la red, preferido, o la participación de los proveedores en su red. Consulte la tabla a partir de la página 2 para saber cómo este plan paga los diferentes tipos de proveedores. Usted puede ver el especialista que usted elija sin la autorización de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre estan en la página 4. Consulte su póliza o documento del plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos. 1 de 8 - Spanish

Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole s, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones $30 Copago Debe satisfacer el Consulta con un especialista $50 Copago Consulta con otro proveedor de la salud $50 Copago(después del ) Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin Cargo. Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) 0% Coseguro en la oficina / Oficina indenpendiente; $200 Copago en el hospital 0% Coseguro en la oficina / Oficina indenpendiente; $200 Copago en el hospital. Debe satisfacer el En la Red: Quiropráctico 30 visitas máximas por año del plan; Servicios preventivos no cubiertos fuera de la red Debe satisfacer el Debe satisfacer el 2 de 8 - Spanish

RX1 - $6/$15; Todos planes de prescripción cubre RX2 - $20/ $50; hasta un suministro de 30 días(con RX3 - $15/ $37.50; receta al por menor); suministro de RX4 -, $6/ 90 días (con receta por correo); Medicamentos genéricos Si necesita un, $15; Retail Refill Allowance, Step medicamento RX5-,$15/ Therapy o Dispense as Written,$37.50; pueden aplicar. Llame a Express RX6-No Beneficios Scripts para preguntas. Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.medco.com o Llame a ExpressScripts/Medco al (800) 818-6634 para preguntas. Hay múltiple opciones de planes en esta sección. Contacte a QualCare si usted no sabe cuál es su opción de plan de medicamentos. Si le hacen una cirugía ambulatoria Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos RX1 - $25/$62.50; RX2 - $40/ $100; RX3 50%/ 50%; RX4-,$25/, $62.50; RX5-,50% /, 50%; RX6- No Beneficios RX1 - $40/$100; RX2 - $70/ $175; RX3 50%/ 50%; RX4-,$40/, $100; RX5-,50%, 50%; RX6- No Beneficios RX 3&5 - mínimo pago al miembro al por menor es $ 25, máximo $500. Ordenes por Correo mínima $62,50, máximo $ 1,250. Un suministro de 30 días (al por menor); un suministro de 90 días (por correo) Retail Refill Allowance, Step Therapy o Dispense as Written puede aplicar. RX 3&5 - mínimo pago al miembro al por menor es $ 25, máximo $500. Ordenes por Correo mínima $62,50, máximo $ 1,250. Un suministro de 30 días (al por menor); un suministro de 90 días (por correo) Retail Refill Allowance, Step Therapy o Dispense as Written puede aplicar. Sujeto a revisión deben ponerse en contacto con ExpressScripts. Medicamentos especiales Necesita autorización $200 Copago si es Arancel del centro (clínica) basado en el hospital, 0% en la Debe satisfacer el oficina Tarifa del médico/cirujano 0% Coseguro Debe satisfacer el Servicios de la sala de emergencias $200 Copago $200 Copago Debe satisfacer el. Si necesita atención Traslado médico de emergencia 0% Coseguro 0% Coseguro Debe satisfacer el inmediata Cuidado urgente $50 Copago Debe satisfacer el 3 de 8 - Spanish

preautorización. Si lo admiten al Arancel del hospital (habitación) $500 Copay Debe satisfacer el hospital Tarifa del médico/cirujano 0% Coseguro Debe satisfacer el Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados $50 Copago en la oficina, $200 Copago si es basado en el hospital or clinica independiente $500 Copago $50 Copago en la oficina, $200 Copago si es basado en el hospital o clinica independiente $500 Copago Cuidados prenatales y post parto $50 Copago Parto y todos los servicios de internación $500 Copago Cuidado de la salud en el hogar 0% Coseguro Servicios de rehabilitación $500 Copago Debe satisfacer el preautorización. Debe satisfacer el Debe satisfacer el preautorización. Debe satisfacer el El copago se aplica solo a la visita inicial. Debe satisfacer el preautorización. Debe satisfacer el Dentro de la red max 60 visitas por año / No exceda de 4 horas por visita. Debe satisfacer el Máximo 60 días por enfermedad, Debe satisfacer el 4 de 8 - Spanish

$50 Copago en la oficina, $200 Terapias física, ocupacional y del Servicios de recuperación de las habilidades Copago si es basado habla, 60 visitas combinadas en el hospital o 0% máximo cada año del plan. Debe coseguro en clinica satisfacer el independiente Cuidado de enfermería especializado 0% Coseguro Máximo 60 días por enfermedad. Debe satisfacer el. Equipo médico duradero 0% Coseguro preautorización. Debe satisfacer el Cuidado de hospicio 0% Coseguro preautorización. Debe satisfacer el Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Examen de la vista Anteojos Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Consulta dental No es cubierto En la Red: Examen no rutinarios de la vista $50 copago Se puede proporcionar un paquete de beneficios por separado. Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Cirugía Cosmética Tratamiento de la infertilidad Audífonos Aparatos ortopédicos del pie Servicios que no sean de emergencia cuando viaja fuera de los EE.UU. Programa de ejercicios Cuidado rutina de los pies Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura (cuando se considere médicamente necesario sustituir las formas de anestesia o tratamiento del dolor) La atención quiropráctica (Dentro de la red solamente) Bypass gástrico o cirugía de Banda Gástrica (cuando sea médicamente necesario para la obesidad mórbida) 5 de 8 - Spanish

Su derecho para continuar con la cobertura: Muestra de seguro de salud individual - Las leyes federales y estatales pueden brindar una protección que le permiten mantener la cobertura de seguro de salud, siempre y cuando pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tal como si: Comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado Si se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar su cobertura, comuníquese con la compañía de seguros en 1-888-670-8135. También puede comunicarse con el departamento de seguros del estado 1-800-446-7467 Departamento Estatal de Seguros. o Muestra de seguro de salud para grupos Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Todos estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura también se pueden aplicar. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar su cobertura, comuníquese con el plan al 1-888-670-8135. Usted también puede contactar su departamento estatal de seguros, el Departamento de Trabajo de EE.UU, Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa o Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU al 1-877 - 267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Servicio al Cliente (888) 670-8135. La Ley de Asistencia Asequible requiere que la mayoría de las personas que tienen cobertura de salud que califica como "cobertura mínima esencial". Este plan o póliza si proporcionar cobertura mínima esencial. Esta Cobertura Alcanza el Importe Mínimo Estándar? La Ley de Asistencia Asequible establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es de 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar de los beneficios que proporciona. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 6 de 8 - Spanish

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo/Familia Tipo de plan: Deducible Alto Sobre los ejemplos de cobertura: Nacimiento (parto normal) Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,590 Usted paga: $1,950 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $2,750 Usted paga: $2,650 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: El paciente paga: Deducibles $2,000 Deducibles $2,000 Copagos $200 Copagos $595 Coseguro $450 Para información importante Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 sobre estos ejemplos, Límites o exclusiones $0 Total $2,650 consulte la página siguiente. Total $2,595 Nota: Estas cifras suponen que el paciente participa en nuestro programa de bienestar diabetes. Si usted tiene diabetes y no participan en el programa de bienestar, sus costos pueden ser más altos. Para obtener más información sobre el programa de bienestar de la diabetes, por favor contactar a: 1-888-670-8135. 7 de 8 - Spanish

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo/Familia Tipo de plan: Deducible Alto Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los s, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, s y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 8 de 8 - Spanish