ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE TUMORES MALIGNOS. (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) Dr. Miguel Ángel Sancho. F.E.A. de Medicina Interna. Dr. Luis Noguera. Centro de Salud Puertollano II. Inmaculada Murillo Amador (M.I.R 2º año). Nuria Serrano Sánchez. Enfermera de Medicina Interna. José Manuel Morales. Director Asistencial. Manuel Rosa García. Médico residencia 3ª edad Puertollano. [Año] 2007
PROCESO: ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE TUMORES MALIGNOS. (RUTA DE COORDINACIÓN AP AE) JUSTIFICACIÓN: El cáncer es, en la actualidad, una de las patologías de mayor morbi-mortalidad. Fue el culpable del 25% de todas las defunciones en el año 2000, siendo la mayor causa de muerte en varones, por encima de la de origen cardiovascular ( 4 ). Por orden de frecuencia en el varón: Pulmón, Colo-rectal, Próstata y Vejiga; y en la mujer: Mama, Colo-rectal, Útero, Ovario y Estómago. Los avances en investigación son tan grandes que, de un día para otro, surgen expectativas de tratamiento que aumentan la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En muchas ocasiones el paciente está asintomático y, en otras, refiere síntomas tan inespecíficos y poco sugerentes que el inicio de su estudio de sospecha se retrasa peligrosamente ( 1 ). El tiempo en el diagnóstico es uno de los factores más importantes en la coordinación entre los niveles asistenciales. La precocidad en su manejo mejora la supervivencia, la satisfacción general en la población y el orgullo de los profesionales que trabajan en la sanidad pública. Tabla.- Incidencia anual por cáncer en tasa por 100.000 habitantes. 1997-2000. Publicado por López-Abente. Instituto Carlos III. Tipo cáncer Hombres Mujeres Pulmón 77,40 8,07 Colo-rectal 63,58 39,01 Mama - 67,56 Próstata 56,29 - Vejiga 58,06 5,56 Útero-cérvix - 31,92 Estómago 12,76 31,92 Ovario - 12,31 Encéfalo 9,56 0,97 ACTIVIDADES A DESARROLLAR: Las orientaremos partiendo del lugar de detección / sospecha y del estado general del paciente:
1) SOSPECHA EN EL ENTORNO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA En consulta, domicilio del paciente. Casual, accidental o intencionada. Claves: informar de la sospecha al enfermo ( adaptado a su nivel socio-cultural y grado de aceptación, y/ o familiares más allegados). celeridad en la respuesta de todo el sistema. 1.1) Si tiene BUEN ESTADO GENERAL (sin síntomas generales importantes): La detección / sospecha podrá haber sido casual, accidental o intencionada, a través de la exploración, de la analítica, de radiología convencional o en programas de DPC ( detección precoz de cáncer). Actuación: Estudio básico completo: analítica básica y orientada a la sospecha, marcadores tumorales de la sospecha ( 1, 2 ), pruebas de imagen básicas dirigidas Rx de tórax, abdomen, ecografía abdominal, tiroidea, de partes blandas... según datos clínicos. Derivación dirigida a AE ( a la especialidad que se ocupe del tumor de sospecha, si es de origen no filiado se dirigirá a Medicina interna ) en menos de 10 días con los resultados obtenidos ( informando de los pendientes). Historia básica, aportar pruebas para no repetir. Asegurarse la cita en menos de 10 días por contacto directo con citaciones de AE, con el propio especialista etc... Analgesia y control de síntomas si procede. Si falsa alarma, por resultados normales o no verificarse ninguna sospecha, mantener vigilado en AP. 1.2.) REGULAR ESTADO GENERAL: (clínica leve de síntomas generales: dolor leve, malestar, febrícula, ligera astenia). Detección activa a través de la historia y pruebas complementarias. Actuación: Estudio básico completo ( analítica, marcadores tumorales dirigidos, Radiografía de tórax, ecografía, TAC, aproximándose al diagnóstico de sospecha). Derivación a AE con celeridad asegurando la cita en menos de 7 días. Si no, contacto directo con AE ( teléfono-mail ). Valorar estudio ambulatorio u hospitalización según disponibilidad rápida de pruebas diagnósticas del tumor de sospecha.
1.3) MAL ESTADO GENERAL: clínica grave, con signos y síntomas generales importantes. Si problema urgente ( disnea, dolor torácico, hemorragia importante, hipotensión), dirigir al Servicio de Urgencias Hospitalario ( intentar contacto directo con médico de urgencias ). Si no problema urgente: contacto con especialista correspondiente instando al ingreso programado para estudio y tratamiento inmediato. 2) CUANDO LA SOSPECHA SE REALIZA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL Claves: Informar de la sospecha. Iniciar estudio básico desde urgencias. 2.1) Si BUEN ESTADO GENERAL: derivar con la información a su médico de AP quién comenzará el punto 1). 2.2) Si REGULAR ESTADO GENERAL: Si disponibilidad de estudio ambulatorio en AE menor de 3-4 días: derivar a consulta externa dirigida de hospital ( neumología si la sospecha es de pulmón, digestivo si es gástrico etc..) Si no hay disponibilidad precoz de estudio ambulatorio: Ingreso dirigido inmediato. 2.3) Si MAL ESTADO GENERAL: Iniciar en urgencias estudio básico ( Rx tórax, analítica...) e INGRESO. Informar a su Médico de Familia ( mail, teléfono ) del ingreso. 3) CUANDO LA SOSPECHA / DETECCIÓN SE HACE DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO Punto de Atención Continuada, Domicilio del paciente, activación 112. Informar de la sospecha ( adaptada al entorno y las escasas evidencias en el momento). Registrar las evidencias de la sospecha. 3.1) Si BUEN ESTADO GENERAL: derivar a su Médico de AP quién iniciará el punto 1).
3.2) Si REGULAR ESTADO GENERAL: Si bien aceptado por enfermo y familia...derivar a su MF, tratamiento sintomático, confirmar y contactar con el MF ( mail, Turriano). Si no bien aceptado, o no disponibilidad de contacto o no asegurada la atención rápida en AP ( fines de semana prolongados, fiestas etc...): enviar al SUH (Servicio de Urgencias Hospitalario, o contacto desde el domicilio con especialista correspondiente, si posible). 3.3) Si MAL ESTADO GENERAL ( grave o no grave ). Derivar al SUH en las mejores condiciones. Manejar como si no sospecha de tumor maligno en casos de valorar si aplicar Resucitación Cardio-Pulmonar o no. 4) SOSPECHA SE HACE DESDE OTRA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA ( RELACIONADA O NO CON LA DEL TUMOR DE SOSPECHA). Contacto directo con MF y especialista implicado ( mail, teléfono ). Si se puede, iniciar estudios básicos. 4.1) Si BUEN ESTADO GENERAL: Si disponibilidad de estudio inmediato por el especialista implicado cita en consulta externa inmediata e información a su MF. Si escasa disponibilidad del especialista implicado derivar de inmediato al MF ( con toda la información pertinente avanzada) quién iniciará el proceso desde el punto 1). Si poca disponibilidad también de MF ( vacaciones, fiestas, escasa confianza del paciente...valorar INGRESO para estudio). 4.2) Si REGULAR ESTADO GENERAL: Estudio inmediato en CE por el especialista implicado en la sospecha. Si no disponibilidad inmediata ( 3-4 días )...INGRESO para estudio rápido. 4.3) Si MAL ESTADO GENERAL: Contacto con especialista/s implicados e INGRESO para estudio. Intentar coordinar el tiempo y la prioridad de las pruebas.
CRITERIOS CLAVE PARA EL MANEJO COORDINADO INTER E INTRANIVELES: 1.-Informar al enfermo y/o familiares de manera adaptada a su situación socio-cultural. Valorar el grado de información aceptada por el enfermo. Ante dudas, no informar en esta fase de no confirmación. Solicitar toma de decisiones del enfermo y/o familia. 2.-Buscar siempre equilibrio entre celeridad y calidad a la hora del manejo. 3.-Intentar dirigir correctamente (si creemos que la anemia es parte del síndrome general de un cáncer de estómago, no demorar enviando a hematología a estudiar la anemia; si tiene sospecha de cáncer de próstata, no demorar enviando al enfermo a nefrología porque tiene insuficiencia renal etc...). 4.-Contacto lo más directo posible con el nivel asistencial al que vamos a dirigir. Preferible teléfono, mail, vis a vis. 5.-No abandonar el contacto. Mantenerlo en el tiempo. De forma bidireccional AP...AE y AE...AP. 6.-Ofrecer información y ayuda. Colaborar en los pasos siguientes del proceso asistencial hasta la resolución del mismo. Colaborar en los cambios de nivel asistencial ( pe: el enfermo está ingresado y ya no se beneficia del ingreso, pruebas ya realizadas, ya se conoce la naturaleza y el pronóstico del tumor, el MF orientará a la familia y al enfermo del escaso beneficio de la hospitalización, consiguiendo y asumiendo la dirección del proceso en el entorno de la AP). 7.-Las claves del proceso son: la historia clínica correcta de la sospecha, las pruebas complementarias básicas (entregadlas siempre, NO REPETIR innecesariamente), transmitid la información al otro nivel asistencial. 8.-Los Servicios Centrales (Laboratorio, Radiología ) deberán alertar SIEMPRE que tengan la sospecha de presencia de malignidad al médico que ha solicitado la prueba (teléfono, mail, vis a vis). 9.-La sospecha de una recurrencia o recidiva de un tumor maligno, deberá manejarse con la misma celeridad y coordinación que el primitivo. 10.-Los tumores malignos de la piel no son subsidiarios de este manejo coordinado pues se mantienen sin clínica general durante prácticamente todo su proceso, y merecen unas estrategias distintas y más directas hacia AE desde la sospecha. 11.-Si, una vez estudiado, no se comprueba la existencia de naturaleza maligna del proceso, se remitirá con informe completo a AP, quién deberá vigilarlo, de forma coordinada. Por lo general, el paciente que es diagnosticado de un tumor maligno llevará revisiones en primaria y especializada de forma prolongada y coordinada. 12.-Nunca deberemos olvidar el apoyo anímico, la información sincera y adaptada, la disponibilidad total para el enfermo y su familia.
CARCINO EMBRIONARIO CEA (>5) CA 125 >35 >21 Según método MARCADORES TUMORALES 5-10: pancreatitis, bronquitis, EII, cirrosis, alteraciones v. biliar. En obstrucción biliar puede superar los 20 Los incrementos mantenidos sugieren tumor (estadio Dukes de neoplasia colorrectal). Valores muy altos (>1000) sugieren metástasis hepáticas Después de la cirugía de cáncer colorrectal, los ascensos sugieren recidiva o metástasis Otros tumores que elevan el CEA son además de los del aparato digestivo: pulmón, mama, próstata, vejiga, ovario, útero, tiroides, riñón, osteoblastoma Carcinoma de ovario (control y progreso) Otros: cervicales, hepáticos, pancreáticos, pulmonares, colon, gástricos. No tumorales: hepatitis, endometriosis, embarazo, quistes ováricos, EPI Sobre todo indicado en seguimiento de cáncer de ovario CA 15.3 Marcador de cáncer de mama. ALFAFETO PROTEINA AFT 0-15 CA 19.9 0-37 PSA Ca. Hepatocelular primario Cribado en pacientes con cirrosis Ca. Gastrointestinal. Especificidad en páncreas (>130) Ca. Colorrectal, ca. gástrico No tumorales: hepatitis, cirrosis, colelitiasis, ulcera péptica, insuf. renal, Pancreatitis aguda y crónica (<120). <2.5 (40-49a.). <3.5 (50-59) <4.5 (60-69) <6.5 (70-79) PSA > 10: biopsia PSA 4-10: si PSA libre >25%: control semestral Si PSA libre < 25%: biopsia > 100: metástasis
BIBLIOGRAFÍA: 1.-American-Cancer-Society. http://www.cancer.org/docroot/esp/content/esp_2_1x_marcadores_tumorales.asp 2.-SEGO. http://www.schering.es/varios/publicaciones/documentos_de_consenso_sego/html/co nsenso2001/marcadores_tumorales.htm 3.-http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple1/suple5a.html E. Martínez 1, M. Marcos 1, M.A. Domínguez 1, F. Arias 1, E. Villafranca 2, M.T. Dueñas 3. Marcadores tumorales circulantes con valor pronóstico. Circulating tumour markers of prognostic value. 1. Servicio de Oncología.Hospital-de-Navarra.Pamplona. 2. Servicio de Oncología Radioterápica. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona 3. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital General Yagüe. Burgos. 4.-Informe sobre la salud de los españoles. Cáncer. Información disponible a diciembre de 2003. López-Abente. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III. http://193.146.50.130/cancer/salud-cancer-2003.pdf
INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 1.- número de pacientes/año diagnosticados por CMBD de su cupo con tumores sólidos ( pulmón, digestivo, próstata, cerebral, mama )/ Número de pacientes registrados en Turriano/año con esos mismos tumores ( básicamente es un indicador de entradas/ salidas ). Estándar < 1 2.-Días desde la sospecha hasta el diagnóstico de certeza. Estándar < 10días 3.- Incidencia anual tasa/100.000 habitantes / número de casos esperados por cupos de TSI ( Tarjetas Sanitarias Individuales ). EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1.-Número de pacientes/año diagnosticados en el Servicio de patología maligna relacionada. 2.-Días desde la sospecha al diagnóstico de certeza. Estándar < 10 días 3.-Valoración de los casos esperados para el Área según referencias del Centro Nacional de Estadística.
SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO EN ATENCIÓN PRIMARIA INFORMACIÓN A FAMILIARES Y PACIENTE SOBRE SOSPECHA VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE E.G. BUENO E.G. REGULAR E.G. MALO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO SITUACIÓN NO URGENTE SITUACIÓN URGENTE < 10 DÍAS INICIAR ESTUDIO BÁSICO SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO CONTACTAR CON A.E. (teléfono, e-mail..) INGRESO HOSPITALARIO < 7 DÍAS DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA DE LA ESPECIALIDAD DE REFERENCIA PARA EL TUMOR DE SOSPECHA (en caso de tumor no filiado derivar a MEDICINA INTERNA)