Versión: 01 Página: 1 de 10 1 OBJETIVO Realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado del derrame pleural en los pacientes que ingresan al Hospital San Rafael del Espinal, desde su ingreso al servicio de Urgencias, durante la estancia hospitalaria, y su seguimiento ambulatorio. 2 DEFINICIÓN El derrame pleural, es el acumulo anormal de liquido en la cavidad pleural, que resulta de un desequilibrio entre su formación y remoción. 3 EPIDEMIOLOGÍA 4 ETIOLOGÍA Aunque muchas enfermedades, pueden ser causa de derrame pleural, las que mas frecuentemente se asocian son: la falla cardiaca, neumonía, enfermedades malignas, tuberculosis y embolismo pulmonar. Los mecanismos potenciales para que se produzca son: o Incremento de la presión capilar pulmonar. Ej. falla cardiaca. o Aumento de la permeabilidad capilar. Ej. neumonía. o Disminución de la presión oncótica plasmática. Ej. Cirrosis, desnutrición o Incremento de la permeabilidad de la membrana y Obstrucción del flujo linfático. Ej. Cáncer o Ruptura del conducto toracico o Disminución de la presión en la cavidad pleural. Ej. Colapso pulmonar. o Defectos diafragmáticos ELABORÓ POR: Jhon Peralta Sanchez Natalia Ospina Garcia REVISADO POR: Dr. ARMANDO BURITICA MONCALEANO APROBADO POR: COMITÉ DE CALIDAD Representante FECHA: FECHA: FECHA:
5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS Versión: 01 Página: 2 de 10 El síntoma más frecuente y característico es el dolor pleurítico, es decir dolor toracico que aumenta con la inspiración, generalmente localizado en los costados. Este se da por la inflamación de la pleura parietal. Otro síntoma importante es la disnea, que aparece cuando hay derrames pleurales grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente. Algunas veces son sintomáticos. Al examen físico puede encontrarse taquipnea, respiración superficial, y se pueden encontrar los signos típicos de derrame pleural: disminución de la expansibilidad, matidez, disminución del murmullo vesicular, y de frémito vocal. 6 DIAGNOSTICO La historia y el examen físico son fundamentales para guiar la evaluación de un derrame pleural Historia clínica Los síntomas generalmente son propios de la enfermedad subyacente. Pero la disnea, tos y dolor pleurítico son comunes entre ellos. Examen físico. Puede encontrarse taquipnea, respiración superficial, disminución de la expansión torácica, frémito vocal, matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular e hipoventilación. Además de los signos de la patología de base (insuficiencia cardiaca, cáncer, neumonía, etc.). 6.1 AYUDAS DIAGNOSTICAS Imagenología En la radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral, tomada con el paciente de pie, el hallazgo típico en el derrame pleural es el borramiento del ángulo
Versión: 01 Página: 3 de 10 costofrénico posterior y lateral por una opacidad homogénea, cóncava hacia arriba, que indica la presencia de líquido libre en el espacio pleural. La cantidad de liquido necesaria para el borramiento del receso costofrenico posterior es de 50 ml aproximadamente. Cuando el derrame es mayor (>200 ml.), se presenta perdida del receso costofrenico lateral. Una placa de torax en decúbito lateral es mucho más sensible y puede detectar derrames de hasta 5 ml. debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal, que permite su visualización Entre más grande sea el derrame, más espacio ocupa en el hemitórax, hasta llenarlo todo en el caso de derrames masivos (principalmente por cáncer). El derrame subpulmonar se caracteriza por una imagen de elevación del hemidiafragma del mismo lado, desplazamiento lateral de la cúpula diafragmática y aumento de la distancia entre el diafragma y la burbuja gástrica (>2 cm). La radiografía de tórax lateral además de hacer el diagnóstico, permite decidir si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm. También es de gran ayuda para determinar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con la posición del paciente. Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay que definir de donde proviene el aire (esófago, árbol traqueobronquial, pared torácica, antecedentes de punciones). En caso de desviación o ensanchamiento mediastinal acompañado de derrame pleural debe considerarse como etiología el cáncer de pulmón o un mesotelioma. Otras imágenes diagnósticas son el ultrasonido, para determinar tabiques (tuberculosis, empiema o hemotorax), características del líquido, marcar sitio de punción, y la tomografía axial computadorizada (TAC), se realizara en pacientes con derrames de etiología desconocida y/o sospecha de malignidad o derrames paraneumonicos complicados, empiema y permite la diferenciación de engrosamiento pleural y liquido pleural. Para lo cual es necesario remitir a un nivel superior. Toracentesis y análisis del líquido pleural:
Versión: 01 Página: 4 de 10 La toracocentesis debe ser realizada en todos los pacientes con derrame pleural por mínimo que sea (> 1 cm de altura en radiografía de torax en decúbito lateral, ultrasonido, o TAC) de causa desconocida. En el contexto de falla cardiaca la toracocentesis solo esta indicada si cualquiera de las siguientes circunstancias están presentes: 1. Paciente febril o con dolor pleurítico. 2. Derrame pleural unilateral o marcadamente asimétrico. 3. El derrame no esta asociado a cardiomegalia. 4. O el derrame no responde al manejo de la falla cardiaca. El lugar más recomendado para hacer la toracentesis es la espalda, inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula, el cual corresponde al séptimo espacio intercostal. Idealmente guiado por ecografía. La toracocentesis es urgente cuando se sospecha que hay sangre (hemotorax) o pus (empiema) en el espacio pleural debido a que en estas situaciones esta indicado realizar inmediatamente una toracostomia. 6.2 CLASIFICACIÓN Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados. Los trasudados son producto de un disbalance entre las fuerzas hidrostáticas y oncoticas del plasma. Las causas más frecuentes, en su orden, son: Insuficiencia cardiaca congestiva Síndrome nefrótico Cirrosis Sobrecarga de líquidos El exudado es un líquido rico en proteínas, ocurre cuando hay factores locales (inflamación, obstrucción del drenaje linfático, etc) que influencian la acumulación del liquido pleural.. Las causas más frecuentes de exudados son: Infecciones
Enfermedad maligna Enfermedades del colágeno. Versión: 01 Página: 5 de 10 Para diferenciar entre exudado y trasudado se utilizan los siguientes criterios: Criterios de Light 1. Relación proteínas líquido pleural/sérica >0,5. 2. Relación de deshidrogrenasa láctica (LDH) pleural/sérica >0,6. 3. LDH pleural >2/3 límite superior de LDH normal en suero. *Con uno solo se realiza el diagnostico de exudado. En pacientes con derrame pleural tipo exudado se deben realizar los siguientes laboratorios de rutina para confirmar diagnostico: Test Valor de referencia Diagnostico presuntivo ADA 40 UL Tuberculosis Citología (+) Malignidad Glucosa < 60mg/dl Derrame paraneumonico complicado o empiema, tuberculosis (20%), malignidad (<10%), artritis reumatoidea. Glóbulos rojos (RBC) > 100,000 por mm3 Malignidad, trauma, derrame paraneumonico, tromboembolismo pulmonar. Globulos blancos (WBC) > 10,000 por mm3 Empiema Linfocitos > 50 % Tuberculosis, linfoma, TEP, cirugía cardiaca. Neutrofilos > 50 % Derrame paraneumonico, TEP.
Versión: 01 Página: 6 de 10 Los siguientes laboratorios son opcionales según la sospecha diagnostica: Test Valor de referencia Diagnostico presuntivo Amilasa Sobre el limite normal Ruptura esofágica, pancreatitis, malignidad. Cultivo Positivo Infección ph < 7.20 Derrame paraneumonico complicado o empiema, malignidad (<10%), TBC (<10%), ruptura esofágica. PCR Positivo Infección Trigliceridos > 100 mg/dl Quilotorax Una segunda toracocentesis debe ser considerada en las siguientes situaciones: 1. Cuando se sospecha de un derrame maligno y el citológico del líquido pleural inicial fue negativo. 2. Cuando un derrame paraneumonico tiene características bioquímicas limites de liquido pleural que indique la colocación de un tubo a tórax. 3. Cuando se sospeche tuberculosis pleural con un ADA inicial no diagnostico. 6.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trombo embolismo pulmonar Neoplasias o Tumores primarios de la pleura (mesotelioma) o Tumores metastáticos Neumonía Enfermedades inmunológicas (lupus eritematoso sistémico (LES), granulomatosis de Wegener (GW) enfermedad reumatoide (ER), casos de poliarteritis nodosa, esclerodermia o dermatomiositis.) Tuberculosis Micosis (actinomyces y Nocardia) Parásitos o Absceso hepático amibiano complicado a pleura o Quiste hidatídico (Echinococcus Granulosus.) o Paragonimus
Versión: 01 Página: 7 de 10 Enfermedades extratoracicas o Pancreatitis o Absceso hepático amibiano o Cirugía abdominal o Síndrome de Meigs o Absceso subfrénico Reacción a fármacos o Nitrofurantoina o Metisergida Asbesto Síndrome post-infarto agudo de miocardio (Dressler) Anomalías linfáticas 7. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la clasificación del derrame pleural durante la etapa diagnostica: Derrame menor a 10 mm: se considera no significativo y la conducta es observación, control clínico y radiológico. Derrame mayor a 10 mm: Trasudados: se debe manejar la enfermedad de base, de acuerdo a su etiología. Por ejemplo: la falla cardiaca se debe manejar con inotropicos, diuréticos y vasodilatadores, esto mejora el gasto cardiaco, y el derrame se resuelve en días o semanas. Exudados: El manejo de exudados depende de la causa, se debe tener en cuenta principalmente el derrame paraneumonico, empiema, TBC, y las causas malignas. Derrame paraneumonico: causa más común, el pilar del tratamiento es el manejo antibiótico y el drenaje. Se divide en: 1. Derrame paraneumónico típico no complicado
Versión: 01 Página: 8 de 10 Glucosa >40 mg/dl, ph >7,2, LDH <3x el valor normal. Cultivos negativos. Manejo: *antibióticos y toracentesis repetidas. 2. Derrame pleural complicado Glucosa <40 mg/dl, ph <7.2, Gram. o cultivo positivos. Manejo: *antibioticoterapia y toracostomía cerrada. 3. Empiema Manejo: *antibioticoterapia y toracoscopia, si es multiloculado, se debe considerar toracotomia. (Remitir a tercer nivel) El manejo antibiótico debe hacerse con un medicamento que cubra los gérmenes mas frecuentes causantes de derrame paraneumonico o empiema (Streptococo neumoniae, S. aureus, Micoplasma, anaerobios) y que penetren bien al espacio pleural como es el caso de los B lactamicos, Cefalosporinas, Macrolidos y Clindamicina. TBC pleural: El tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC. Pleuritis reumatoidea: se maneja con antiinflamatorios no esteroideos y en ocasiones con corticoides orales. Derrame pleural maligno: por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfocitito, con glucosa <60 mg/dl y antígeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/ml. El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. (Remisión a tercer nivel) 7 CRITERIOS DE REMISIÓN - Trasudado cuya enfermedad de base corresponde a una patología de manejo de tercer nivel de atención. - Exudados: -Empiema. -Derrame pleural maligno -Cuya causa de base sea una patología de manejo en tercer nivel.
Versión: 01 Página: 9 de 10 -No se logró el diagnóstico 8 BIBLIOGRAFIA Richard W. Light. MD; PLEURAL EFFUSION N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002 Sophia Schiza and Nikolaos M. Siafakas, Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion, Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:205 211 Fidel Camacho Durán, MD, FACS, Carlos Ernesto Garavito, MD, Derrame pleural, Fundación Santa Fe de Bogotá Mark Cohen, MD; and Steven A. Sahn, MD, FCCP, Resolution of Pleural Effusions*Chest 2001;119;1547-1562 JOSÉ M. PORCEL, M.D., RICHARD W. LIGHT, M.D., Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults, Am Fam Physician 2006;73:1211-20. Copyright 2006 American Academy of Family Physicians Richard W. Light, MD The Undiagnosed Pleural Effusion Clin Chest Med 27 (2006) 309 319
9. ALGORITMO Versión: 01 Página: 10 de 10