TEMA 13. TRAUMATISMOS TORÁCICOS

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1 TEMA 13. TRAUMATISMOS TORÁCICOS 1.- CONCEPTO Y TIPOS Traumatismo torácico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del tórax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisión o por contusión. 2.- ETILOGÍA Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos. Entre las más frecuentes en nuestro medio están: accidentes de tráfico, caídas accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de tráfico y los laborales son las dos principales causas. 3.- EPIDEMIOLOGÍA Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad más importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jóvenes Los accidentes de tráfico (AT) suponen más 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torácicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas múltiples, el 29% con traumas abdominales, y el 18% con traumatismos cráneo-encefálicos. 4.- PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORÁCICAS Las lesiones que pueden producir los traumatismos torácicos son muy variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torácica y revestir diferentes grados de gravedad. Las principales lesiones quedan recogidas en la siguiente tabla. Tabla Tipos de lesiones traumáticas del tórax. Localización de las lesiones Tipos de lesiones Lesiones de partes blandas Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torácica Parilla costal Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares Lesiones de la pleura Hemotórax y neumotórax Lesiones del parénquima pulmonar Contusión y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios Lesiones cardiovasculares Contusión y rotura cardiaca y de grandes vasos Lesiones diafragmáticas Contusión y rotura diafragmática Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumáticas del tórax, en algunas ocasiones, pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas. En un traumatismo torácico grave raramente se dará una sola lesión aislada sino que serán varias y, habitualmente, a diferentes niveles. Por ejemplo, en un traumatismo por arma blanca puede haber lesión de la pared torácica, de la pleura y del parénquima pulmonar, y en un traumatismo cerrado por contusión, por ejemplo en accidente de tráfico, puede haber fracturas costales, lesión de la pleura y contusión pulmonar, entre otras.

2 Con estas consideraciones previas y para mejor comprensión didáctica, vamos a repasar por separado las lesiones más importantes y trascendentes derivadas de los traumatismos torácicos LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORÁCICA Los hematomas torácicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante los primeros días posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteración funcional respiratoria, y, por lo tanto, el pronóstico es leve y no necesitan tratamiento. Casi siempre se producen por contusión torácica. Las heridas de la pared torácica pueden ser superficiales, afectando tan solo a las partes blandas. Pueden ser más o menos extensas y habitualmente no revisten gravedad. El tratamiento será la limpieza quirúrgica y sutura si es necesario. Las heridas penetrantes de la pared torácica, por el contrario, suelen ser importantes en la medida que interesen a las estructuras subyacentes: pleura, pulmón, grandes vías aéreas, corazón y grandes vasos. En estos casos, siempre son lesiones de gravedad y requieren tratamiento quirúrgico reglado FRACTURAS COSTALES Y ESTERNALES Las fracturas costales son una de las lesiones más frecuentes en los traumatismos torácicos. Puede ser únicas (raras) o múltiples (frecuentes); unilaterales o bilaterales, y afectar a la porción anterior, lateral o posterior de los arcos costales. A veces puede haber fracturas a varios niveles, por ejemplo, posteriores y laterales, etc. Las fracturas esternales no son tan frecuentes como las fracturas costales, son raras de manera aislada y cuando ocurren suelen asociarse a las fracturas costales. Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con fracturas de clavícula y con menor frecuencia con fracturas de escápula. En casos graves con fracturas múltiples pueden observarse movimientos anormales de la pared torácica VOLLET COSTAL, que se traduce en una respiración ineficaz y conduce a la insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones clínicas más importantes de los traumatismo torácicos con fracturas costales y/o esternales son las siguientes: Tabla Manifestaciones clínicas de las fracturas costales/esternales. Dolor torácico de tipo pleurítico e intenso Tos Dificultad para toser e inspirar profundamente debido al dolor Posible disnea La auscultación pueden ser normal o pueden oírse chasquidos con los movimientos de la pared torácica Puede haber acumulación de secreciones traqueobronquiales secundariamente La radiografía de tórax es un método diagnóstico altamente eficaz y rápido y las imágenes características suele mostrar las líneas de fractura más o menos manifiestas, pudiendo darse a veces mayor o menor separación de los extremos de la fractura (figura 13.1). Respecto al pronóstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5 o más costillas consecutivas, las fracturas de la 1ª y 2ª costillas y presencia de vollet costal o estenal.

3 En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistémica suficiente para eliminar el dolor. En los casos de vollet costal muy importante que produzca signos de insuficiencia respiratoria podría recurrirse a la fijación costal quirúrgica o mediante ventilación mecánica (fijación neumática) HEMOTÓRAX Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal). Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT. Las manifestaciones clínicas más importantes de los traumatismo torácicos con hemotórax son las siguientes: Tabla Manifestaciones clínicas del hemotórax. Dolor torácico de tipo pleurítico similar al de las fracturas costales Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible evolución hacia la insuficiencia respiratoria aguda La auscultación revela hipofonesis La percusión demuestra matidez La radiografía de tórax muestra una imagen característica de derrame pleural (figura 13.2). Son signos de gravedad los hemotórax de gran volumen, la aparición de signos de insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo. Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo importante de infección y su curación sin evacuación conduce habitualmente a la fibrosis que, secundariamente, puede conllevar una disminución de los movimientos torácicos y conducir a la insuficiencia respiratoria. Por ello, es aconsejable la siguiente pauta: Derrames pequeños inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolución radiológica. Derrames grandes de más de 500 ml: realizar drenaje torácico y dejar colocado un tubo intrapleural Derrames de gran volumen: más 2500 ml y/o que después de ser evacuados producen más de 100 ml/h de líquido hemático: tratamiento quirúrgico por toracotomía NEUMOTÓRAX El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de alvéolos, de pequeños bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este último caso, suele deberse a lesiones abiertas de la pared torácica. Con gran frecuencia, el neumotórax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente después del traumatismo, o aparecer de manera súbita más tardíamente: horas o incluso días después del traumatismo. El neumotórax supone entre un 15-40% de todos los TT. Tabla Manifestaciones clínicas del neumotórax.

4 Dolor torácico de tipo pleurítico similar al descrito anteriormente Disnea de aparición súbita y con rápida evolución hacia la insuficiencia respiratoria Es frecuente el enfisema subcutáneo asociado En la auscultación existe hipofonesis con timpanismo a la percusión La radiografía de tórax suele ser diagnóstica mostrando una imagen de aérea con una línea de separación paralela a la pared torácica (figura 13.3), pero a veces puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotórax muy graves puede colapsarse totalmente el pulmón (figura 13.4) o incluso desviar contralateralmente las estructuras de la línea media: neumotórax a tensión. En cuanto al pronóstico, el neumotórax traumático suele ser grave y muchas veces provoca una situación de urgencia vital. Son signos de mal pronóstico la disnea rápidamente evolutiva y el neumotórax bilateral. Tratamiento: en casos de neumotórax pequeños inferiores al 10% se aconseja reposo y controlar evolución radiológica; en casos de neumotórax mayores del 10% se recomienda colocar un drenaje pleural CONTUSIÓN PULMONAR Dentro las lesiones pulmonares, son raras la rotura pulmonar y las lesiones traqueales y de grandes bronquios, pero siempre son situaciones de auténtica urgencia vital. La contusión pulmonar, por el contrario, es muy frecuente y puede revestir diversos grados de gravedad. Es debida a la existencia de lesiones contusivas con microhemorragias múltiples a nivel intersticial y alveolar, con posible acumulación de sangre en los alvéolos y en las vías aéreas, lo que produce una alteración de la oxigenación debida a aumento del shunt intrapulmonar. La contusión pulmonar suele ser más frecuente en los traumatismos torácicos con aplastamiento y es frecuente la asociación de neumotórax, hemotórax y fracturas costales múltiples. Las manifestaciones clínicas suelen ser: Tabla Manifestaciones clínicas de la contusión pulmonar. Disnea más o menos manifiesta según la gravedad Hipoxemia en la gasometría La auscultación puede ser normal o revelar crepitantes inspiratorios La radiografía simple de tórax, inicialmente puede mostrar imágenes alveolares pero también puede ser normal. Pero, en estos casos, habitualmente a las horas suele aparecer un patrón alveolar condensante localizado o difuso en los casos graves (figura 13.5). La tomografía axial computarizada tiene un algo rendimiento diagnóstico mostrando la intensidad y la amplitud de la contusión pulmonar (figuras 13.6, 13.7, 13,8, 13.9). El pronóstico es siempre grave y varia con la intensidad de la lesión. Es frecuente la sobreinfección posterior (neumonía sobreañadida) que agrava el pronóstico y complica la evolución. Son signos de mal pronóstico:

5 Disnea intensa inicial Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxígeno Patrón alveolar difuso Neumonía precoz El tratamiento requiere realizar oxigenoterapia (mascarilla o gafas nasales), inicialmente con Fi0 2 elevadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la hipoxemia con Fi0 2 de 0,5 estaría indicada la ventilación mecánica, que podría probarse la de tipo no invasivo, y si ésta no es eficaz, recurrir a la de tipo invasivo CONTUSIÓN Y ROTURA DIAFRAGMÁTICA La rotura traumática del diafragma se observa especialmente en las heridas por arma blanca, aunque también puede ocurrir en los traumatismos por accidente de tráfico, especialmente de alta velocidad. La rotura de diafragma debido a contusión ocurre con mucha más frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos). Las manifestaciones clínicas más comunes son las siguientes: Tabla Manifestaciones clínicas de las lesiones diafragmáticas. Disnea más o menos intenso Dolor epigástrico o subcostal En la auscultación suele haber hipofonesis Posible matidez en la percusión La radiografía de tórax puede mostrar una imagen de ocupación basal con elevación del hemidiafragma correspondiente (figura 13.10) aunque con frecuencia es difícil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias, derrames pleurales y parálisis del nervio frénico. Las radiografías contrastadas pueden ayudar mucho en el diagnóstico, pero es especialmente útil la utilización de la tomografía axial computarizada. El diagnóstico de certeza es a veces difícil y, en algunas ocasiones, se acaba realizando al realizar una laparotomía. El pronóstico es grave y el tratamiento requiere la reparación quirúrgica que suele muy eficaz. Las lesiones traumáticas cardiacas y de grandes vasos, al afectar al aparato cardiocirculatorio deberán ser tratadas en la asignatura correspondiente. BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994 FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995 G. WELCH. Pulmón. Editorial Médica Panamericana. Madrid FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.