Tema 40.-Traumatismos torácicos. Cuerpos extraños endobronquiales.

Transcripción

1 Grado en Medicina G Enfermedades del Aparato Respiratorio (Formación Clínica Humana) - Curso 2013/2014 Tema 40.-Traumatismos torácicos. Cuerpos extraños endobronquiales. Eduardo Rivo Servicio de Cirugía Torácica

2 Epidemiología 1/4 de todas las muertes traumáticas son producidas por traumatismos torácicos. El 70-80% de los traumatismos torácicos se deben, en el mundo occidental, a accidentes de tráfico. 1/3 de los pacientes que ingresan en el hospital por un accidente de tráfico presenta un traumatismo torácico significativo.

3 Mortalidad ACTUAL global de Tx torácicos 4-5%. Epidemiología De estos (tráfico), ¼ presenta otras lesiones asociadas =POLITRAUMATISMO Además presentan lesiones que evolucionan en las siguientes 24-48h El 40% de los pacientes con un traumatismo penetrante presentan lesiones torácicas.

4 Epidemiología

5 Etiología

6 Etiología Mecanismo

7 Etiología Mecanismo Fisiopatología Lesiones

8 Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado

9 Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Contusión directa

10 Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Contusión directa Energía baja Energía alta

11 Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Penetrante Contusión directa Energía baja Energía alta Energía baja Energía alta Energía media

12 P. ej. P. ej. P. ej. P. ej. P. ej. Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Penetrante Contusión directa Energía baja Energía alta Energía baja Energía alta Energía media Arma de fuego Alta velocidad Caida casual Tráfico Precipitaciones Arma blanca Proyectil baja velocidad

13 P. ej. Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Penetrante Contusión directa Onda expansiva Energía baja Energía alta Energía baja Energía alta Lesión primaria Lesión secundaria Lesión terciaria Lesión cuaternaria Energía media Arma de fuego Alta energía Caida casual Tráfico Precipitaciones Arma blanca Proyectil baja velocidad

14 Etiología Alta energía Baja energía Abierto Arma fuego Arma blanca Cerrado Tráfico Precipitación Caida casual

15 Etiología Mecanismo Fisiopatología Lesiones

16 Fisiopatología

17 Fisiopatología El tórax es la única región anatómica donde podemos identificar hasta 5 mecanismos fisiopatológicos de muerte inmediata: 1. Asfixia por rotura u obstrucción de la vía aérea 2. Afectación de la respiración por neumotórax, hemotórax, volet costal, dolor etc. 3. Exanguinación 4. Fallo circulatorio por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular o subvalvular, o desviación mediastínica por Ntx hipert. 5. Taponamiento cardiaco

18 Fisiopatología El tórax es la única región anatómica donde podemos identificar hasta 5 mecanismos fisiopatológicos de muerte inmediata: 1. Asfixia por rotura u obstrucción de la vía aérea 2. Afectación de la respiración por neumotórax, hemotórax, volet costal, dolor etc. 3. Exanguinación 4. Fallo circulatorio por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular o subvalvular, o desviación mediastínica por Ntx hipert. 5. Taponamiento cardiacoa BC

19 A B C

20 A B C Hipoxemia Hipercarbia

21 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión

22 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión

23 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular

24 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular

25 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular Disfunción tisular

26 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular Disfunción tisular SIRS CARS

27 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular Disfunción tisular TIC SDMO FMO SIRS CARS

30 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular Disfunción tisular SIRS CARS

31 A B C Hipoxemia Hipercarbia Hipoperfusión Hipoxia tisular Disfunción tisular Hora de Oro SIRS CARS

32 P. ej. P. ej. P. ej. P. ej. P. ej. Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Penetrante Contusión directa Onda expansiva Energía baja Energía alta Energía baja Energía alta Lesión primaria Lesión secundaria Lesión terciaria Lesión cuaternaria Energía media Proyectil alta velocidad Caida casual Tráfico Precipitaciones Arma blanca Proyectil baja velocidad

33 Clasificación de los traumatismos por su mecanismo Traumatismo torácico Cerrado Penetrante Onda expansiva Lesión primaria Lesión secundaria Lesión terciaria Lesión cuaternaria

34 Lesión primaria.- Fisiopatología Traumatismos por onda expansiva Onda expansiva de compresión-descompresión. Típicamente afecta órganos ventilados: oido y PULMÓN. Roturas alveolares, adelgazamientos de septos. Hemorragias intraalveolares, perivasculares y subpleurales. Embolismo aéreo y graso.

35 Fisiopatología Traumatismos por onda expansiva Lesión secundaria.- Impacto de partículas y objetos sólidos arrastrados por el viento de explosión Lesión terciaria.- Impacto de la propia víctima al ser propulsado por la onda y el viento de explosión Lesión cuaternaria.- Fuego y calor causados por la explosión. Lesión traqueal y pulmonar por calor. Quemadura torácica asfixiante (escarotomía).

36 Fisiopatología Traumatismos por accidente de tráfico

37 Fisiopatología Traumatismos por accidente de tráfico Impacto lateral

38 Fisiopatología Traumatismos por proyectil Baja velocidad: migración. Embolia.

39 Fisiopatología Traumatismos por proyectil Baja velocidad: migración. Embolia.

40 Fisiopatología Traumatismos por proyectil Alta velocidad: cavitación

42 Diagnóstico y tratamiento

43 Diagnóstico y tratamiento Alta energía Baja energía Abierto Arma fuego Arma blanca Cerrado Tráfico Precipitación Caida casual

44 Fracturas costales simples Diagnóstico Antecedentes personales: Edad Comorbilidad (respiratoria, anticoagulación). Enfermedad actual: Fecha del traumatismo. Mecanismo del traumatismo: asegurarse de que no se trate de un paciente politraumatizado. Asegurarse de que no ha habido pérdida de conciencia previa o posterior al traumatismo.

45 Fracturas costales simples Exploración física: Mecánica ventilatoria. Crepitación a la palpación: enfisema subcutáneo y mediastínico. Auscultación C-P. Diagnóstico Constantes incluyendo SaO2. Analitica: hemograma, coagulación, bioquímica, gasometría arterial Radiología: parrilla costal y tórax simple PA y lateral (en bipedestación).

46 Fracturas costales simples Fracturas costales simples Tratamiento Criterios de ingreso Criterios de ingreso 1.-Comorbilidad del paciente 2.-Lesiones

47 Fracturas costales simples Criterios de ingreso 1.-Comorbilidad del paciente Edad >70 años Tratamiento Antecedentes respiratorios (Pej. epoc) Antecedentes cardiológicos Anticoagulación Suspender Trastornos de la coagulación (hemofilia, insuficiencia hepática)

48 Fracturas costales simples Criterios de ingreso 2.-Lesiones Insuficiencia respiratoria 3 o más fracturas Tratamiento Ocupación pleural (hemotórax, neumotórax) Drenaje si >20% Enfisema subcutáneo o mediastínico Fracturas de 9ª a 12ª según ecografía abdominal Fractura de 1ªs costillas paciente politraumatizado Otras fracturas (clavícula, escápula, esternón) paciente politraumatizado

49 Fracturas costales simples 1.-Reposo relativo (evitar esfuerzos pero no encamarse) 2.-No vendar ni enfajar 3.-Beber 2 litros de agua al día (si no hay contraindicación) 4.-Analgesia: Tratamiento Informar bien al paciente del dolor normal Analgesia potente hasta con 3 escalones Paracetamol+AINE+Mórfico En ingresados analg. epidural EL DOLOR ES CAUSA DE COMPLICACIONES

50 Diagnóstico y tratamiento Alta energía Baja energía Abierto Arma fuego Arma blanca Cerrado Tráfico Precipitación Caida casual

51 Herida por arma blanca

52 Herida por arma blanca

53 Herida por arma blanca Sin lesión pleuroparenquimatosa Ocupación pleural. No lesiones potencialmente letales. Lesiones potencialmente letales Revisión con Rx en 6 horas y alta Ingreso +/- drenaje torácico ATLS

54 Herida torácica por arma blanca HC, EF, monitorizar, acceso venoso y extraer analítica Inestable ATLS Incision intermamilar o interescapular Estable Otras incisiones ECO FAST Derrame pericárdico Normal Rx +/- TAC Normal Hemotórax Lesión traqueal Lesión vascular Lesión esofágica Ntx a tension NTX >20% Drenaje urgente Contactar con cirugía de tórax Igual NTX <20% Observación en URGS Rx en 6h Observación en URGS Rx en 6h Normal Etc ALTA

55 Traumatismos de alta energía

56 Traumatismos de alta energía El 75% de los pacientes ingresados en un hospital por un traumatismo torácico significativo presenta otras lesiones asociadas. Traumatismo torácico alta energía = Politraumatismo

58 Access the patient s condition rapidly and accurately. 2.-Resuscitate and stabilize the patient according to priority. 3.-Determine if the patient s needs exceed a facility s capacity. 4.-Arrange appropriately for the patient s interhospital transfer (who, what, when, and how). 5.-Assure that optimum care is provided and that the level of care does not deteriorate at any point during the evaluation, resuscitation, or transfer.

59 1.-Revisión primaria 2.-Reanimación de las funciones vitales

60 1.-Revisión primaria 2.-Reanimación de las funciones vitales 3.-Revisión secundaria detallada 4.-Cuidados definitivos

61 1.-Revisión primaria 2.-Reanimación de las funciones vitales 3.-Revisión secundaria detallada 4.-Cuidados definitivos Consulta especializada

62 1.-Revisión primaria: Lesiones: A.-Vía aérea (rotura, compresión, obstrucción) B.-Respiración 1.-Ntx hipertensivo 2.-Ntx abierto 3.-Tórax inestable 4.-Hemotórax masivo C.-Circulación 1.-Hemotórax masivo 2.-Taponamiento cardíaco

63 1.-Revisión primaria: Lesiones: A.-Vía aérea (rotura, compresión, obstrucción) B.-Respiración 1.-Ntx hipertensivo 2.-Ntx abierto 3.-Tórax inestable 4.-Hemotórax masivo C.-Circulación 1.-Hemotórax masivo 2.-Taponamiento cardíaco 3.-Otras hemorragias D.-Déficit neurológico E.-Exposición y entorno

64 1.-Revisión primaria: Diagnóstico: 1.-Clínico (SIN HISTORIA) 2.-FAST (Si disponible).

65 1.-Revisión primaria: Diagnóstico: 1.-Clínico (SIN HISTORIA) 2.-FAST (Si disponible) 3.-Monitorización (ECG+SaO 2 +/-PA)

66 1.-Revisión primaria: Diagnóstico: 1.-Clínico (SIN HISTORIA) 2.-FAST (Si disponible) 3.-Monitorización (ECG+SaO 2 +/-PA) 4.-Laboratorio*

67 1.-Revisión primaria: Diagnóstico: 1.-Clínico (SIN HISTORIA) 2.-FAST (Si disponible) 3.-Monitorización (ECG+SaO 2 +/-PA) 4.-Laboratorio* 5.-RX*

68 1.-Revisión primaria: Diagnóstico: 1.-Clínico (SIN HISTORIA) 2.-FAST (Si disponible) 3.-Monitorización (ECG+SaO 2 +/-PA) 4.-Laboratorio* 5.-RX*

70 2.-Reanimación de las funciones vitales: 1.-Oxigenación y ventilación 2.-Manejo del estado de choque, líneas venosas, Ringer lactato 3.-Se continúa con el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida identificadas durante la revisión primaria Toracotomía de emergencia? Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas.

71 Fisiopatología El tórax es la única región anatómica donde podemos identificar hasta 5 mecanismos fisiopatológicos de muerte inmediata: 1. Asfixia por rotura u obstrucción de la vía aérea 2. Afectación de la respiración por neumotórax, hemotórax, volet costal, dolor etc. 3. Exanguinación 4. Fallo circulatorio por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular o subvalvular, o desviación mediastínica por Ntx hipert. 5. Taponamiento cardiacoa BC

72 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Asfixia por rotura u obstrucción de la vía aérea 2. Afectación de la ventilación por neumotórax, hemotórax, volet costal etc. 3. Exanguinación 4. Fallo cardíaco por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular (aparato subvalvular) o desviación mediastínica 5. Taponamiento cardiaco

73 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Aspiración, extracción, Guedel, IOT 2. Afectación de la ventilación por neumotórax, hemotórax, volet costal etc. 3. Exanguinación 4. Fallo cardíaco por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular (aparato subvalvular) o desviación mediastínica 5. Taponamiento cardiaco

74 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Aspiración, extracción, Guedel, IOT 2. Drenaje torácico, IOT 3. Exanguinación 4. Fallo cardíaco por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular (aparato subvalvular) o desviación mediastínica 5. Taponamiento cardiaco

75 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Aspiración, extracción, Guedel, IOT 2. Drenaje torácico, IOT 3. Drenaje torácico, resucitación con volumen 4. Fallo cardíaco por contusión cardíaca, rotura cardiaca, valvular (aparato subvalvular) o desviación mediastínica 5. Taponamiento cardiaco

76 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Aspiración, extracción, Guedel, IOT. 2. Drenaje torácico, IOT. 3. Drenaje torácico, resucitación con volumen 4. Drenaje torácico, resucitación con volumen 5. Taponamiento cardiaco

77 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. Tratamiento de las lesiones torácicas potencialmente letales 1. Aspiración, extracción, Guedel, IOT. 2. Drenaje torácico, IOT. 3. Drenaje torácico, resucitación con volumen 4. Drenaje torácico, resucitación con volumen 5. Pericardiocentesis

78 Maniobras diagnósticas y terapéuticas simples, rápidas y acertadas. El 75% de los traumatismos torácicos pueden ser tratados de una forma correcta mediante un drenaje torácico y resucitación con volumen.

80 3.-Revisión secundaria detallada: 1.-Cabeza y cráneo 2.-Maxilofacial 3.-Cuello 4.-Tórax 5.-Abdomen (incluyendo dorso) 6.-Periné/recto/vajina 7.-Musculoesquelético 8.-Examen neurológico 9.-Tubos y dedos en cada orificio

81 3.-Revisión secundaria detallada: Lesiones tórax: 1.-Neumotórax simple 2.-Hemotórax 3.-Contusión pulmonar 4.-Lesión del árbol traqueobronquial 5.-Lesiones cardíacas cerradas 6.-Ruptura traumática de la aorta 7.-Lesiones traumáticas del diafragma 8.-Lesiones que atraviesan el mediastino

82 3.-Revisión secundaria detallada: Lesiones potencialmente letales Por su naturaleza pueden pasar desapercibidas si no existe un alto grado de sospecha

83 3.-Revisión secundaria detallada: Historia clínica A M P Li A

84 3.-Revisión secundaria detallada: Historia clínica A M P Li A Sexo Edad

85 3.-Revisión secundaria detallada: Historia clínica A M P Li A Edad: NIÑOS pared torácica elástica y flexible Excluirse afectación visceral en ausencia de fracturas ADULTOS lesiones esqueléticas de mayor intensidad

89 Historia clínica A M P Li A 3.-Revisión secundaria detallada: l e r g i a s e d i c a c i ó n a t o l o g í a s b a c i o n e s m b i e n t e

90 Historia clínica A M P Li A 3.-Revisión secundaria detallada: l e r g i a s e d i c a c i ó n a t o l o g í a s b a c i o n e s m b i e n t e

91 Historia clínica A M P Li A 3.-Revisión secundaria detallada: l e r g i a s e d i c a c i ó n a t o l o g í a s b a c i o n e s m b i e n t e Imagen: TAC

93 Definiciones: Revisión primaria: 1.-Ntx hipertensivo 2.-Ntx abierto 3.-Tórax inestable 4.-Hemotórax masivo 2.-Taponamiento cardiaco

94 Definiciones: Revisión secundaria 1.-Neumotórax simple 2.-Hemotórax 3.-Contusión pulmonar 4.-Lesión del árbol traqueobronquial 5.-Lesiones cardíacas cerradas-contusión 6.-Ruptura traumática de la aorta 7.-Lesiones traumáticas del diafragma 8.-Lesiones que atraviesan el mediastino

95 Definiciones: Ntx hipertensivo Ntx abierto Tórax inestable Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco Contusión pulmonar Contusión cardíaca

96 Ntx hipertensivo: aire a tensión en cavidad pleural Mecanismo valvular que permite la entrada de aire en cavidad pelural pero no su salida. Fundamentalmente en pacientes ventilados. Causa desplazamiento mediastínico Acodamiento de cavas y compresión pulmón contralateral Compromiso retorno venoso Colapso respiratorio y circulatorio Causas: TT o por barotrauma Es una emergencia médica TRATAMIENTO: inmediato, sin comprobación radiológica 1º drenaje con aguja gruesa 2º e.i. línea media clavicular 2º colocar tubo de drenaje (DP).

97 Ntx hipertensivo

98 Ntx hipertensivo

99 Ntx hipertensivo. Drenaje torácico.

100 Ntx abierto solución de continuidad de pared del tórax que da paso de aire al interior TRATAMIENTO: Asegurar el cierre del defecto, que puede ser provisional con un vendaje oclusivo

101 Ntx abierto

102 Tórax inestable Múltiples fracturas de 3 o más costillas consecutivas en dos o más focos diferentes o fracturas que implican separación del esternón de la articulación condrocostal Causa movimiento paradójico del segmento inestable: movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax

103 Hemotórax masivo Presencia de sangre que llena toda la cavidad pleural. Sugiere lesiones graves de grandes vasos y corazón Tratamiento urgente: drenaje torácico. Débito inicial >1500cc o > cc/h durante 4h es indicación de toracotomía.

104 Taponamiento cardiaco -Hemorragia intrapericárdica a tensión que impide el llenado diastólico causando shock. -Tríada de Beck: PVC, TA, ruidos apagados. -Pulso paradógico: TAS >10mmHg en inspiración -Signo de Kusmaull ( PVC en inspiración) puede estar ausente por hipovolemia.

105 Contusión pulmonar Lesión parenquimatosa grave en trauma cerrado. Hemorragia intersticial con colapso alveolar, engrosamiento intersticial y mínima infiltración inflamatoria. Atelectasia y consolidación de áreas adyacentes no lesionadas. La función pulmonar se va deteriorando en 24-48h debido a la falta de surfactante pulmonar. Son áreas perfundidas no ventiladas que producen hipoxemia refractaria a O2. Mortalidad global 20-30%

106 Contusión cardíaca Evoluciona en horas Alta sospecha si fractura esternal Tratamiento de las arritmias e inestabilidad hemodinámica si se produce Diagnóstico: EKG, niveles troponina-i cada 8 horas (durante 24 horas) Niveles troponina-i y troponina-t normal + ausencia de alteraciones en EKG tiene VPN 100%.

107 Diagnóstico diferencial enfermo inestable Hipotensión Insuf. respiratoria PVC PVC PVC Movimeinto paradógico de pared Estridor Trauma abierto Hemotórax Taponamiento NTX a tensión Tórax Inestable Obstrucción Vía aérea NTX abierto Drenaje Pericardiocentesis Drenaje Intubación Permeabilizar vía aérea Cerrar herida

108 Diagnóstico diferencial enfermo inestable Hipotensión Insuf. respiratoria PVC PVC PVC Movimeinto paradógico de pared Estridor Trauma abierto Hemotórax Taponamiento NTX a tensión Tórax Inestable Obstrucción Vía aérea NTX abierto Drenaje Pericardiocentesis Drenaje Intubación Permeabilizar vía aérea Cerrar herida

109 Cuerpos extraños endobronquiales

110 Cuerpos extraños endobronquiales 75% en niños menores de 3 años pero también en adultos y ancianos. En traumatismos dientes. Clínica Tríada clásica: tos, disnea y cianosis (infrecuente). Muchos asintomáticos (hallazgo) Tos crónica Hemoptisis Neumonía repetición o lenta resolución Broncoespasmo refractario

113 Localización:

114 Diagnóstico: radiología

115 Diagnóstico: radiología

116 Diagnóstico y tratamiento Extracción con fibrobroncoscopio (+/- anestesia general) Extracción con broncoscopio rígido (quirófano, anestesia general) Excepcionalmente toracotomía y resección pulmonar.

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118 MATERIAL PARA BRONCOSCOPIA RÍGIDA Cable de F. De luz 3 2. Óptica 3. B. Rígido 4 4. Sonda aspiración 5 5. Cánula para jett 6. Pinza a 6

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121 Gracias por vuestra atención

122 Grado en Medicina G Enfermedades del Aparato Respiratorio (Formación Clínica Humana) - Curso 2013/2014 Tema 40.-Traumatismos torácicos. Cuerpos extraños endobronquiales. Eduardo Rivo Servicio de Cirugía Torácica