TRAUMATISMO CERVICAL y TORÁCICO

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1 TRAUMATISMO CERVICAL y TORÁCICO Introducción: El identificar a los pacientes con traumatismo cervical y torácico es importante por su frecuencia y la gravedad de las lesiones que pueden presentar. Estas regiones anatómicas se caracterizan por presentar un número elevado de estructuras de distintos sistemas que pueden verse afectadas tanto en trauma cerrado como en penetrante. En estos pacientes pueden producirse lesiones que suponen un riesgo vital inmediato, debiendo ser reconocidas y corregidas durante el reconocimiento primario en la valoración inicial. Además pueden presentar otras lesiones potencialmente letales, de presentación más sutil, que deben valorarse en el reconocimiento posterior ya que el no detectarlas de forma precoz se acompaña de importante morbimortalidad. Estas lesiones suponen un reto diagnóstico y son causa frecuente de lesiones ocultas, siendo necesario mantener un alto nivel de sospecha de su posible existencia y un bajo umbral para la realización de estudios complementarios que permitan su diagnóstico. En el desarrollo del tema revisaremos la valoración inicial de los pacientes con traumatismo cervical y torácico con las actitudes diagnósticas y terapéuticas iniciales dirigidas a identificar y corregir las alteraciones que suponen un riesgo vital inmediato. Así mismo realizaremos una breve descripción de las lesiones específicas que pueden producirse en estos pacientes con los algoritmos diagnósticos que deben llevarse a cabo de forma precoz y las recomendaciones terapéuticas actualmente empleados. Dada la extensión del tema, aunque no desarrollaremos los cuadros clínicos debidos a lesión medular que pueden producirse en los traumatismos que afectan a estas regiones anatómicas, si comentaremos los factores de riesgo para su producción, los criterios de screening de lesión de columna cervical y torácica, y los estudios diagnósticos indicados. Objetivos docentes: - Identificar a los pacientes con posible traumatismo cervical y/o torácico. - Detección y manejo diagnóstico-terapéutico de las lesiones cervicales y/o torácicas con compromiso vital. - Conocimiento de técnicas y algoritmos diagnósticos en pacientes con traumatismo cervical y/o torácico. - Establecimiento de prioridades terapéuticas. - Revisión de complicaciones y cuidados definitivos de pacientes con traumatismo cervical y/o torácico.

2 Traumatismo Cervical: 1.- Recuerdo anatómico: Es necesario recordar la anatomía del cuello debido a la alta densidad de estructuras vitales existentes en el mismo que pueden afectarse tras un trauma presentando una elevada morbilidad. El cuello se extiende desde el borde inferior de la mandíbula y la línea nucal superior del hueso occipital hasta la escotadura supraesternal (situada aproximadamente a nivel del borde inferior de la segunda vértebra torácica) y el borde superior de las clavículas. Las estructuras presentes en el mismo incluyen: elementos óseos, sistema nervioso, sistema respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema vascular, sistema linfático, conducto torácico y sistema endocrino. Habitualmente para el manejo de las lesiones del cuello, fundamentalmente las penetrantes, éste se ha dividido en tres zonas en sentido caudo-craneal (Fig 1). La zona I se extiende desde las clavículas hasta el borde inferior del cartílago cricoides, que se encuentra aproximadamente a nivel de la sexta vértebra cervical y también se correlaciona con el inicio del esófago. Las lesiones en ésta zona pueden afectar a la tráquea, la glándula tiroides, los grandes vasos incluidos la arteria y vena subclavia, el esófago, el conducto torácico, el plexo braquial, el nervio vago y los ápices pulmonares. La zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las carótidas común y su bifurcación, las arterias vertebrales, las venas yugulares internas, la médula espinal, los nervios X, XI y XII, la faringe, la tráquea cervical y la laringe pueden afectarse con lesiones a éste nivel. La Zona III se extiende desde la parte superior del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo, pudiendo afectarse las carótidas externas, las carótidas internas extracraneales, las arterias vertebrales, las venas yugulares, la medula espinal, los nervios VII, IX, X, XI y XII y la hipofaringe con traumatismos en ésta zona. 2.- Mecanismo lesional: En traumas cerrados, con excepción de la lesión de la columna cervical, es poco frecuente que se produzca lesión significativa del cuello. En ocasiones, las señales y síntomas de trauma contuso son sutiles debiendo mantenerse un elevado índice de sospecha. En el caso de traumas penetrantes, la disrupción del músculo cutáneo del cuello o platisma indica potencial lesión de estructuras vitales. 3.- Manifestaciones clínicas: Los pacientes con trauma contuso o penetrante del cuello pueden presentarse con signos o síntomas graves, leves o moderados o incluso asintomáticos. Las manifestaciones clínicas de un paciente con signos o síntomas graves vienen representadas por la presencia de hemorragia y/o asfixia, variando su forma de presentación según la zona afectada. - Zona I: La lesión vascular por trauma penetrante puede producir hemorragia externa en la entrada torácica o exanguinación intrapleural. - Zona II: Las lesiones penetrantes o el trauma contuso pueden producir pérdida de la vía aérea y asfixia precoz. Ésta también se puede producir por lesión de grandes vasos con hematoma que se expande produciendo compresión traqueal. En ésta zona, la lesión vascular por trauma penetrante puede producir hemorragia externa exanguinante o bien, si existe afectación traqueal asociada, producir sangrado interno dentro de la tráquea con asfixia.

3 - Zona III: Las lesiones con síntomas graves son infrecuentes, aunque puede producirse exanguinación por lesión de la carótida interna en la base del cráneo. En los pacientes con signos o síntomas leves o moderados se debe evaluar la presencia de laceraciones, abrasiones, contusiones, crepitación, distensión venosa yugular, asimetrías, estigmas de lesión por cinturón u otras deformidades. La presencia de estridor, disfonía, disfagia, odinofagia o crepitación palpable son sugestivos de lesión laringo-traqueal o esofágica. Otros síntomas pueden estar en relación con hematoma estable o contusión de la carótida o de la yugular interna. La pérdida de pulso, la presencia de hematoma pulsátil y/o la existencia de thrill son indicativos de lesión vascular. Los pacientes asintomáticos pueden presentar penetración del musculo platisma o signos de trauma contuso en el cuello sin evidencia de síntomas ni signos de lesión aerodigestiva, vascular, espinal o medular. 4.- Manejo terapéutico: El manejo va a depender de la gravedad de los síntomas y de la zona anatómica afectada. En los casos en los que existen síntomas graves, estos están en relación con problemas en el A (airway), B (breathing), C (circulation) y deben ser identificados en el reconocimiento primario. Estos pacientes deben ser trasladados de forma urgente a quirófano para su revisión una vez asegurada la vía aérea e intentando controlar el sangrado, cuando proceda, mediante taponamiento durante el mismo. Los pacientes con signos o síntomas leves o moderados deben recibir una evaluación diagnóstica dirigida al sistema en el que se sospecha la lesión o una exploración que englobe los sistemas aérodigestivo y vascular. Los pacientes asintomáticos pueden ser dados de alta o bien dejarse en observación en aquellos centros que tengan limitadas posibilidades radiológicas diagnósticas (Tomografía Computarizada con Multidetector (TCMD)). A.- Pacientes con síntomas/signos graves (Fig 2): - Zona I: En lesiones con hemorragia exanguinante, generalmente por mecanismo penetrante, debe intentarse controlar el sangrado mediante compresión digital del vaso sangrante a través de la lesión cutánea en la camilla de la emergencia, requiriendo a veces ampliar la herida para su control, hasta su traslado para la revisión quirúrgica. La técnica quirúrgica dependerá del trayecto de la lesión y del posible vaso afectado (toracotomía, esternotomía). - Zona II: Las lesiones penetrantes pueden causar asfixia por lesión traqueal, manifestándose por fuga aérea a través de la herida. Debe conseguirse el aislamiento de la vía aérea mediante intubación a través del defecto. En los traumas cerrados puede producirse una separación cricotraqueal, debiendo intentarse el aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) con secuencia rápida. Si no se consigue, se debe realizar traqueostomía entre el 2º-3º anillo traqueal. En los casos con exploración compatible con lesión laríngea por crepitación sobre el cartílago tiroides, debería realizarse un único intento de IOT. Si no se consigue ésta, realizar traqueostomía. En los casos de asfixia secundaria a hematoma por lesión vascular, debe intentarse aislar la vía aérea mediante fibrobroncoscopia, y si no es posible realizar cricotomia con el menor tamaño posible de la incisión para evitar aumentar la hemorragia. En los casos con hemorragia externa por lesiones penetrantes en ésta zona, generalmente la compresión digital consigue su control hasta la revisión quirúrgica. En caso de que la hemorragia sea intratraqueal por lesión carotídea y traqueal, debe realizarse compresión carotídea en la base de cuello o en la herida y cricotomia. Una vez reparada la lesión vascular debe realizarse fibrobroncoscopia. - Zona III: En las lesiones exanguinantes por lesión penetrante de la carótida interna, debe mantenerse compresión manual hasta la IOT y posteriormente intentar pasar un catéter Fogarty por la herida 2 cm e inflar balón para intentar controlar la hemorragia hasta la revisión quirúrgica. B.- Pacientes asintomáticos o con signos / síntomas leves o moderados (Fig 3): - Zona I: En los pacientes hemodinámicamente estables con lesión penetrante se debe realizar radiografía (Rx) de tórax. Aunque distintos estudios retrospectivos encuentran que ante una exploración

4 física y Rx normal se puede excluir lesión vascular, en el momento actual la mayoría de los centros de trauma proceden con realización de Angio-TCMD cervico-torácico como técnica de screening para descartar afectación vascular. En los casos con síntomas (estridor, disfonía, disfagia, odinofagia), o signos (fuga aérea a través de la herida o enfisema subcutáneo) que sugieran lesión aéro-digestiva el manejo es igual que en las lesiones en la zona II. - Zona II: El manejo de las lesiones penetrantes en ésta zona ha variado mucho en los últimos años. Desde 1956 la exploración quirúrgica se consideraba obligatoria en todas las lesiones que penetraban el platisma, ya que la mortalidad era del 6% cuando esta se llevaba a cabo de forma precoz frente al 35% en cirugías diferidas. Sin embargo, las exploraciones negativas alcanzaban el 50%. A partir de la década de los 80-90, debido a los importantes avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, el manejo quirúrgico es más selectivo requiriendo revisión quirúrgica sólo el 55-65% de las lesiones penetrantes, sin observarse un aumento de la mortalidad (manejo selectivo 3.7% vs 5.8% exploración quirúrgica mandatoria) y con distintos estudios que confirman su seguridad. En los pacientes asintomáticos con lesión penetrante, el examen físico es muy preciso cuando la lesión es tangencial o está alejada de las estructuras vasculares o del tracto aéro-digestivo. En los casos sin evaluación diagnóstica con TC, Angio-TC, Ecografía doppler o endoscopia deben mantenerse exploraciones cada 6-8 horas durante 24-36h. En pacientes sin signos de lesión vascular pero con factores de riesgo para lesión de estructuras vitales, la TCMD cervical puede demostrar el trayecto de la lesión y permitir obviar otros estudios diagnósticos. En los casos con signos evidentes de lesión vascular en ésta zona (sangrado externo, intratraqueal o esofágico, hematoma que se expande y/o soplo o thrill palpable), la exploración quirúrgica es mandatoria. Si los datos de lesión vascular son leves o moderados (historia de sangrado en el lugar del accidente, proximidad del objeto penetrante o proyectil, pequeño hematoma que no se expande), es necesario realizar estudio diagnóstico con Angio-TCMD cervico-torácico. La Angio-TCDM ha mostrado en distintos estudios una sensibilidad superior al 95% en la detección de lesiones vasculares y en el momento actual ha desplazado a la arteriografía en el diagnóstico de éstas, salvo en aquellos casos en los que la presencia de artefactos no permitan una adecuada valoración. En los pacientes con síntomas (dolor cervical, disfagia, odinofagia o hematemesis) o signos (crepitación palpable, contractura cervical profunda, aire retrofaríngeo o retroesofágico en Rx tórax, neumomediastino) sugestivos de lesión esofágica, la TCMD tiene una baja sensibilidad para su detección y sería necesario completar el estudio con esofagograma con contraste (no baritado), cuya sensibilidad es del 57-80%, seguido de estudio baritado si éste es negativo o de esofagoscopia rígida. La combinación de estudio con contraste + esofagoscopia rígida presenta una precisión próxima al 100%. Hasta hace pocos años la esofagoscopia flexible se consideraba no adecuada. Estudios recientes encuentran que su sensibilidad es similar a la combinación de esofagografia + endoscopia rígida (sensibilidad %, especificidad % y precisión %), abogando algunos autores por su utilización para la evaluación de lesiones de esófago. En los casos con síntomas (estridor, disfonía, hemoptisis) o signos (contusión sobre la laringe o tráquea cervical, crepitación palpable, rígidez cervical profunda, burbujeo o fuga aérea por herida penetrante, neumomediastino, aire paratraqueal o enfisema subcutáneo) sugerentes de lesión de vía aérea, se debe evaluar su presencia mediante fibrobroncoscopia. En cuanto a la utilidad de la TCMD para su diagnóstico, se necesitan más estudios para valorar su precisión. - Zona III: Las lesiones vasculares por trauma penetrante en ésta zona, clásicamente se han manejado con arteriografía convencional. Actualmente se es más selectivo tanto en los estudios diagnósticos como en el manejo quirúrgico debido a la dificultad técnica. En los pacientes con signos evidentes de lesión arterial, aunque en más del 90% la exploración quirúrgica cervical es positiva, si permanecen estables y no presentan sangrado ni hematoma que se expanda, la arteriografía o la AngioTC

5 cérvico-craneal son útiles para el diagnóstico, permitiendo en lesiones limitadas la observación o el tratamiento endovascular. En pacientes con lesión penetrante con afectación hipofaríngea las complicaciones sépticas y la elevada morbilidad por un diagnóstico tardío es similar a las lesiones esofágicas. Los estudios con contraste en ésta zona tienen una menor sensibilidad, recomendándose la realización de nasoendoscopia flexible o video endoscopia para su valoración. Figura 2 : Algoritmo actuación inicial en lesión cervical con síntomas evidentes graves. Figura 3 : Algoritmo manejo lesión cervical asintomática o síntomas leves / moderados

6 5.- Lesiones cerebrovasculares contusas: Las lesiones cerebrovasculares por trauma cerrado (BVCI) se diagnostican en el 0.1% de todos los pacientes ingresados por trauma en EEUU siendo la mayoría detectadas tras producir déficits neurológicos isquémicos, con una morbilidad asociada del 80% y una mortalidad superior al 40%. En pacientes asintomáticos, mediante técnicas de screening en pacientes de riesgo, el diagnóstico aumenta al 1% y es superior al 2.7% en pacientes con Injury Severity Score (ISS) > 16. Distintos estudios han mostrado que es coste efectivo la realización de estudios diagnósticos en pacientes de riesgo para detectar estas lesiones, debiendo conocerse los factores de riesgo, la modalidad diagnóstica de screnning y el manejo terapéutico de los mismos. Es necesario tener en cuenta la disposición anatómica para identificar los posibles factores de riesgo para su lesión. La arteria carótida común (ACC) se bifurca a nivel de la 4ª vértebra cervical dirigiéndose la arteria carótida interna (ACI) hacia arriba, discurriendo por el canal carotídeo del peñasco donde está fijada, hasta que alcanza el cráneo a través del agujero rasgado. Las lesiones cerradas de la ACI ocurren habitualmente por debajo de las porciones fijadas en el cráneo y se pueden producir por impacto directo, fracturas de base de cráneo que afecten al canal carotídeo o en las fracturas del peñasco. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que el mecanismo más frecuente son las lesiones por hiperflexión / hiperextensión cervical con elongación del vaso sobre los cuerpos vertebrales de C1-C3. Su incidencia es del 0.5% y se presenta como déficit neurológico no explicable por las lesiones de la TC craneal a veces acompañada de Síndrome de Horner debido a la afectación del simpático cervical. Normalmente éste no se presenta de forma completa, sin embargo es típico la presencia de miosis en el lado afectado. En cuanto a las arterias vertebrales (AV), estas pasan a través de los forámenes transversos de las vértebras desde C6 a C2, pudiendo lesionarse en luxaciones o fracturas de vértebras cervicales, fundamentalmente si afectan a las apófisis Tabla I: Criterios de screening de BCVl Denver - Signos / síntomas BCVI: - Hemorragia arterial - Soplo cervical - Hematoma cervical que se expande - Déficit neurológico focal - Déficit neurológico no explicable por CT - Lesión isquémica en 2º CT - Factores de riesgo: Trauma de alta energía con - Fractura Lefort II o III - Patrón fractura cervical: subluxación, afectación foramen transverso, Fractura de C1- C3 - Fractura base cráneo con afectación del canal carotídeo - Lesión axonal difusa con GCS < 6 - Cuasi ahogamiento con lesión cerebral anóxica transversas. Su incidencia es 1,5-3 veces superior a a la ACI. No existe consenso entre los autores sobre los factores de riesgo para realizar screening de BCVI. El grupo de Denver ha descrito unos criterios liberales (Tabla I) que incluyen signos y síntomas de lesión vascular y lesiones asociadas en traumas de alta energía. El grupo de Memphis, utiliza criterios más restrictivos (Tabla II). El estudio de Berne et al (2010), con análisis multivariable y de regresión logística encuentra como predictores independientes: fractura vertebral cervical (OR: 7.46), fractura mandibular (OR: 2.59), fractura base del cráneo (OR: 1.76), ISS (OR: 1.05) y el GCS (OR: 0.93). La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), en 2010 publica las guías clínicas para el screening, diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Entre sus recomendaciones para el screening no existe ninguna con nivel de evidencia (NE) I. En pacientes sintomáticos con déficit neurológico no explicable por los hallazgos de la TC o en los casos de epistaxis de probable origen arterial, recomiendan estudio vascular (NE II). Sin embargo, en asintomáticos sólo existen recomendaciones con NE III e incluyen: TCE con GCS < 9, fractura de peñasco, lesión axonal difusa,

7 fractura de columna cervical de C1-C3 o que afecten a los agujeros transversos, fracturas cervicales con subluxación o componente rotacional y las fracturas faciales Lefort II y III. Tabla II: Criterios de screening de BCVI Memphis - Fractura cervical espinal - Déficit neurológico no explicable por CT craneal - Síndrome Horner - Fractura facial Lefort II o III - Fractura base cráneo que afecte a agujero rasgado - Lesión partes blandas cuello (lesión por cinturón, ahorcamiento) En cuanto al estudio diagnóstico a utilizar, la arteriografía de los troncos supraaórticos sigue siendo el gold estándar, aunque la Angio-TCMD con más de 8 hélices puede ser equivalente. La EAST considera inadecuados el eco-doppler o la Angio-TCMD con 4 hélices o menos (NE II). Por lo que respecta al tratamiento, varía según el grado de lesión. Según la clasificación de Biffl se distinguen los grados: I: irregularidad intimal con < 25% de estrechamiento de la luz. II: disección o hematoma intraluminal con estrechamiento de la luz >25%, III: pseudoaneurisma. IV: occlusion. V: transección. En las lesiones I y II se recomienda anticoagulación precoz con heparina. Las tipo III generalmente requieren tratamiento endovascular o cirugía y aunque algunos autores encuentran una elevada tasa de obstrucción con tratamiento endovascular, el análisis del Traumatic Coma Data Bank no encuentra diferencias significativas entre ambas opciones terapéuticas. En cualquier caso, en pacientes con trauma grave y lesiones asociadas que contraindiquen la anticoagulación, solo la observación en las lesiones I-IV es una actitud apropiada debiendo individualizarse cuando iniciar la anticoagulación según la situación neurológica, el grado de lesión y las lesiones asociadas. Traumatismo torácico: La presencia de lesiones torácicas es un hallazgo frecuente en pacientes con trauma grave (33%), y se estima que son responsables del 20-25% de las muertes traumáticas. Muchas de éstas muertes ocurren después de haber llegado al hospital y podrían ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento precoz. Su mecanismo de producción puede ser penetrante (5%) o cerrado, siendo éste el más frecuente en nuestro medio y su principal causa los accidentes de tráfico, debiendo sospechar su presencia en todos los traumas cerrados de alta energía. Los pacientes con traumatismo torácico pueden presentar afectación de las distintas estructuras incluidas en el tórax. El tratamiento es fundamentalmente médico, siendo infrecuente la necesidad de intervención quirúrgica (inferior al 10% en cerrados y 15-30% en penetrantes). Su valoración y manejo debe realizarse siguiendo las guías del Avanced Trauma Life Support (ATLS) del Americam College of Surgeons (ACS) priorizando la detección y corrección de las lesiones que pueden comprometer la vida de forma más inmediata durante el reconocimiento primario (ABC). Además, hay que tener en cuenta que existen lesiones torácicas potencialmente letales que usualmente no son obvias en el examen físico y su diagnóstico requiere mantener un elevado índice de sospecha en los casos con mecanismo lesional compatible y/o trauma de alta energía. Debemos considerar que la presencia de fracturas de la 1ª y 2ª costillas, de la escápula y/o del esternón son indicadores de trauma de alta energía con posibilidad de lesiones subyacentes. Desarrollaremos las lesiones con compromiso vital inmediato, la toracotomía de emergencia y otras lesiones potencialmente letales en pacientes con trauma torácico. 1.- Lesiones con compromiso vital inmediato: 1.- Neumotórax a tensión: Se produce cuando hay una fuga de aire con un mecanismo valvular unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared torácica. Este mecanismo hace que el aire se acumule en la cavidad torácica

8 sin posibilidad de salir, con aumento de la presión intratorácica y colapso del pulmón afectado, desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto, disminución del retorno venoso y compresión del pulmón contralateral. Su causa más frecuente es la ventilación mecánica en pacientes con lesión de la pleura visceral. Ocasionalmente, los defectos traumáticos de la pared torácica también pueden causarlo si no son adecuadamente cubiertos. Debe sospecharse ante la presencia de taquipnea con hipoventilación e hiperresonancia en el lado afectado en un paciente en shock. Otros signos frecuentes son la desviación traqueal contralateral o la distensión de las venas del cuello, aunque éste último puede no estar presente en pacientes con hipovolemia asociada. Es una urgencia vital y el diagnóstico debe ser clínico, no demorándose el tratamiento por esperar la confirmación radiológica. Éste consiste en la descompresión inmediata mediante la colocación de un drenaje torácico a través del quinto espacio intercostal, en la línea medioaxilar del lado afectado. En el medio prehospitalario debe insertarse un angiocatéter G o válvula de Hemlich en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular, para disminuir la presión intratorácica y mejorar la situación hemodinámica. 2.- Neumotórax abierto: Se observa en pacientes con amplios defectos de la pared torácica. Debido a que el equilibrio entre la presión intratorácica y la atmosférica es inmediato, si la apertura en la pared es superior a 2/3 del diámetro traqueal, con cada inspiración el aire pasa preferentemente a través del defecto al tener menos resistencia. Esto lleva a una ventilación ineficaz con desarrollo de neumotórax, insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinámico. El tratamiento inicial consiste en el cierre inmediato del defecto de la pared de forma incompleta o mediante un apósito con sistema de válvula unidireccional para evitar el aumento del neumotórax (parche Asherman), y la colocación de un drenaje torácico alejado de la herida. Dependiendo del tamaño y la causa de la herida, puede ser necesario tratamiento quirúrgico de la misma. 3.- Tórax inestable o volet costal: Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. La fractura de dos o más costillas adyacentes en dos o más puntos o la fractura anterior de dos o más costillas a ambos lados del esternón, dan lugar a un tórax inestable produciéndose un movimiento paradójico de la zona afectada, con depresión de la misma durante la inspiración y una ventilación ineficaz. Presenta una mortalidad 6-20% según sea uni o bilateral, aumentando ésta con la edad. El tratamiento debe incluir oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria y una adecuada analgesia para mejorar la ventilación, recomendándose la utilización de opiáceos intravenosos y la analgesia epidural en los casos en los que no existe contraindicación para la misma. Aunque es frecuente la necesidad de ventilación mecánica por el desarrollo de insuficiencia respiratoria severa, principalmente condicionada por la afectación del pulmón subyacente, sin embargo ésta no debe instaurarse únicamente por la presencia de tórax inestable para la estabilización del mismo. Existe controversia en la utilidad de la fijación quirúrgica. Algunos autores abogan por su utilización en los casos de fallo en el destete ventilatorio, dolor no controlado, importante deformidad torácica y cuando se realiza toracotomía por otra causa. Sin embargo no existen recomendaciones establecidas. 4.- Hemotórax masivo: Es producido por la rápida acumulación de más de 1500 cc sangre o de un tercio de la volemia del paciente en el espacio pleural. La causa más frecuente son las heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, aunque también puede observarse en traumas cerrados. Produce, además de la insuficiencia respiratoria por el colapso pulmonar, un cuadro de shock por la hemorragia acompañante. Deberemos sospecharlo ante la presencia de shock con hipoventilación y matidez a la percusión en un hemitórax, confirmándose el diagnóstico mediante Rx tórax.

9 El tratamiento inicial consiste en la restitución de la volemia y, simultáneamente, el drenaje del hemotórax mediante un tubo torácico, existiendo controversia en cuanto a la indicación de toracotomía según el débito del mismo. En general, un drenado inicial superior a 1500 ml con repercusión hemodinámica, o un ritmo de drenado superior a 200 ml/h durante 2 a 3 horas, se consideran indicación de revisión quirúrgica. En las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax mediales a la línea de la mamila y en las posteriores mediales a la escápula, se debe mantener un elevado índice de sospecha de posible afectación de grandes vasos, estructuras hiliares o corazón debiendo alertar al equipo quirúrgico por la posible necesidad de cirugía. 5.- Taponamiento cardíaco: Se presenta con mayor frecuencia en el trauma torácico penetrante, aunque también puede observarse en traumas cerrados por afectación cardíaca, de grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El diagnóstico inicial es clínico presentando hipotensión refractaria a volumen, ingurgitación yugular (puede estar ausente en los casos con hipovolemia acompañante), tonos cardíacos apagados y/o pulso paradójico. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) es sugestiva de taponamiento cardíaco, aunque también puede observarse en el neumotórax a tensión, en la hipovolemia grave y en la ruptura cardíaca. La utilización del FAST en la ventana subxifoidea tiene una sensibilidad superior al 90% en la detección de líquido en pericardio, permitiendo el diagnóstico en la resucitación inicial. El taponamiento cardíaco es una urgencia vital y el tratamiento inicial es la pericardiocentesis o la toracotomía vs esternotomía en la emergencia. La pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo siendo necesaria la revisión quirúrgica. 2.- Toracotomía de Emergencia (TE): Los objetivos principales de la TE son: liberar el taponamiento pericárdico, controlar la hemorragia intratorácica, control del embolismo aéreo bronco-venoso o la fístula bronco-pleural, realizar masaje cardíaco abierto o ocluir temporalmente la aorta torácica descendente para redistribuir el flujo de sangre hacia el cerebro y el miocardio y controlar temporalmente la hemorragia subdiafragmática. Los factores determinantes de supervivencia después de este procedimiento son el mecanismo de la lesión y el estado del paciente en el momento de la toracotomía. Los mejores resultados se observan en lesiones penetrantes cardíacas aisladas con presión arterial detectable a su ingreso, con promedios de supervivencia del 35 % en grandes series. Para las lesiones penetrantes no cardíacas, la tasa de supervivencia son del 15 % para los pacientes que se presentan con signos vitales y menos de un 10 % si sólo existen signos de vida (actividad pupilar, respiración espontánea, actividad eléctrica sin pulso (AESP) con complejo estrecho). La TE es menos beneficiosa en el tratamiento de traumatismos cerrados o en ausencia de signos de vida, con sólo una supervivencia del 1-2% de los pacientes. La Western Trauma Association tras una experiencia multicéntrica sugiere que la TE es poco probable que consiga la supervivencia en: (1) trauma cerrado con más de 10 minutos de reanimación cardiopulmonar prehospitalaria (RCP) sin respuesta, (2) trauma penetrante con más de 15 minutos de RCP prehospitalaria sin respuesta, o en (3) asistolia manifiesta sin evidencia de taponamiento pericárdico. 3.- Lesiones potencialmente letales: 1.- Contusión pulmonar: Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente, observándose en el 30-75% de los casos. Se produce como consecuencia del impacto directo y por fuerzas de estiramiento, desencadenando una respuesta inflamatoria local y sistémica. Se evidencia hemorragia y edema alveolar e intersticial originando colapso alveolar, atelectasias y consolidación que producen hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio debido a las alteraciones de la ventilación/perfusión y una disminución de la complíance pulmonar con aumento de la Paw. El diagnóstico es radiológico, evidenciándose infiltrados parcheados

10 alveolo-intersticiales que suelen encontrarse en la zona de mayor impacto o en la opuesta (contragolpe). Los signos clínicos frecuentemente no están bien correlacionados con los hallazgos radiológicos, fundamentalmente en la fase inicial. La TC torácica es más sensible (31.2% vs 16.3%) y específica que la radiografía de tórax y permite evaluar la extensión de la misma. En cuanto al tratamiento, éste se basa en medidas de soporte con oxigenoterapia, analgesia, fisioterapia respiratoria, soporte ventilatorio sólo cuando es necesario y una administración juiciosa de fluidos. Durante la resucitación no se debe ser restrictivos en el aporte de volumen con cristaloides y/o coloides hasta conseguir una adecuada perfusión tisular. Una vez conseguida ésta, deberá evitarse la sobrecarga hídrica. La utilización de ventilación no invasiva es una opción terapéutica no aplicable en pacientes inestables y/o con TCE asociado. Por lo que respecta a la modalidad de ventilación mecánica invasiva a emplear, ninguna ha demostrado su superioridad con respecto a otras, recomendándose la utilización de aquella disponible en la institución y según las preferencias del equipo tratante. Estos pacientes presentan una elevada incidencia de progresión a ALI / SDRA y desarrollo de complicaciones como atelectasias y neumonía recomendándose utilizar una estrategia de ventilación pulmonar protectora y PEEP para evitar colapso pulmonar. Su aplicación puede verse limitada por la coexistencia de lesiones asociadas (TCE que impediría la hipercapnia permisiva o técnicas de reclutamiento pulmonar) o por la presencia de lesiones unilaterales en los que la utilización de PEEP elevada puede aumentar el shunt. Algunos autores refieren buenos resultados con el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia o ventilación con liberación de presión. En los últimos años, en algunas series, en los casos de hipoxemia refractaria, se han utilizado técnicas de oxigenación extracorpórea (ECMO) en el manejo de estos pacientes. Los esteroides no deberían ser utilizados para el tratamiento de la contusión pulmonar. 2.- Lesiones traqueobronquiales: Estas lesiones son infrecuentes (0.8%) y pueden deberse a trauma penetrante o cerrado. En los traumatismos cerrados la compresión antero-posterior del tórax produce una expansión en el diámetro torácico lateral con estiramiento de las estructuras. Cuando la elasticidad del árbol traqueobronquial se excede, causa un desgarro lineal habitualmente localizado en la tráquea a 2-2,5 cm de la carina o en el origen de los bronquios lobares superiores. La mayor parte de los pacientes con estas lesiones fallecen en el lugar del accidente y aquellos que llegan vivos al hospital tienen una elevada mortalidad por las lesiones asociadas. La presentación clínica se caracteriza por hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax y/o neumodiastino. Es necesario mantener un elevado índice de sospecha para su diagnóstico y aunque la TCMD puede evidenciar la lesión, ésta debe confirmarse mediante fibrobroncoscopia. Sus indicaciones incluyen neumomediastino, neumotórax recidivante, fuga aérea persistente a través del drenaje torácico, herniación del balón de neumotaponamiento a través de la laceración, atelectasia persistente o en ocasiones enfisema subcutáneo de grado muy manifiesto. El tratamiento definitivo suele ser quirúrgico, reservándose el manejo conservador para los casos con un desgarro traqueobronquial pequeño (< de la tercera parte de la circunferencia), sin pérdida de tejido, sin lesiones asociadas y con bordes bien opuestos. En casos seleccionados, la colocación de endoprótesis mediante broncoscopia es una opción terapéutica. 3.- Neumotórax simple: Es una de las lesiones más comunes, observándose en el 40-50% de los pacientes con trauma torácico. Puede producirse por lesión de la pleura visceral en traumas penetrantes, por fracturas costales que lesionan el pulmón, por lesiones por desaceleración con laceración pulmonar o por elevaciones bruscas de la presión alveolar que conducen a la ruptura alveolar. Las manifestaciones clínicas incluyen hipoventilación, hiperresonancia a la percusión y disminución de la expansión de la pared torácica en el lado afecto. El diagnóstico debe confirmarse con pruebas de imagen. Diversos estudios demuestran la utilidad de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento del neumotórax (sensibilidad y especificidad del

11 98.1% y 99.2%). Con la generalización del uso de la TCMD en la valoración del trauma grave, se ha observado un aumento en la detección de neumotórax no visibles en la radiografía simple neumotórax oculto (14% - 22%), existiendo controversias en su manejo. Pese al desarrollo de escalas según tamaño y localización del mismo para evaluar la necesidad de drenaje, estas no han sido validadas. En el momento actual, la colocación de drenaje torácico profiláctico, fundamentalmente en pacientes con ventilación con presión positiva, no se recomienda. En estos casos es necesaria una estrecha vigilancia para detectar la progresión del neumotórax. 4.- Hemotórax: Las causas más frecuentes de hemotórax son la laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna por traumas penetrantes o contusos. Los sangrados venosos tienden a autolimitarse sin llegar a producir efecto masa, sin embargo los sangrados arteriales provocan mayor presión y tienden a desplazar el pulmón y el mediastino. Para su visualización en la Radiografía de tórax deben acumularse de 200 a 300 ml de líquido en el espacio pleural. La TC y la ecografía permiten el diagnóstico de colecciones de menor cuantía. Su tratamiento implica dos principios, el drenaje de la sangre del espacio pleural mediante tubo torácico y el control de la hemorragia. En la mayoría de los pacientes la hemorragia suele detenerse de manera espontánea con la evacuación del hemotórax y la reexpansión pulmonar. En los casos con hemotórax retenidos, la utilización de cirugía toracoscópica permite la evacuación del mismo con menor morbilidad que la toracotomía abierta. 5.- Lesión cardíaca cerrada: El trauma cardíaco cerrado puede causar contusión del músculo miocárdico, ruptura de cavidad cardíaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular. La ruptura de una cámara cardíaca se manifiesta con taponamiento cardíaco y debe reconocerse durante el reconocimiento primario. En los casos de lesión en la aurícula el taponamiento puede desarrollarse lentamente con signos menos evidentes. El uso del FAST en la valoración inicial puede facilitar su diagnóstico. La contusión miocárdica es una entidad de difícil diagnóstico tanto por la ausencia de herramientas clínicas y de laboratorio específicas como por la frecuente asociación a otras lesiones de mayor gravedad. La sospecha clínica se basa en el mecanismo de producción (compresión cardiaca entre el esternón y columna), las alteraciones electrocardiográficas y la elevación de enzimas cardíacas. Los cambios en el ECG más frecuentes son: extrasistolía ventricular, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama y las alteraciones del segmento ST. En los pacientes con sospecha de contusión cardíaca debe realizarse ECG de 12 derivaciones y determinación de niveles de troponina I, aunque el momento óptimo para su realización no está establecido. La determinación de CPK-MB no es útil para el diagnóstico ni para la predicción de complicaciones, no recomendándose su realización. La presencia de fractura esternal por sí sola no predice la presencia de contusión cardíaca debiendo basarse en el ECG y los valores de troponina para la toma de decisiones. En los casos con ECG y troponina I normal puede descartarse la presencia de contusión cardíaca. Los pacientes con alteraciones ECG y en los que presenten aumento de enzimas aún con ECG normal, debe mantenerse monitorización electrocardiográfica contínua durante 24 horas. La ecocardiografía bidimensional es el estudio diagnóstico de mayor utilidad, permitiendo detectar alteraciones de la contractibilidad, valvulares y pericárdicas. Su realización está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica o ante la presencia de arritmias persistentes. El tratamiento se basa en la monitorización y soporte hemodinámico si precisa. 6.- Ruptura aórtica cerrada: Este tipo de lesión se produce en traumas de alta energía con desaceleración importante (A. tráfico, caídas de grandes alturas), estimándose que el 85% de los pacientes fallecen como consecuencia de la misma en el lugar del accidente. Su mecanismo de producción es por fuerzas de estiramiento que producen laceración aórtica, generalmente por debajo de la salida de la arteria subclavia izquierda, a nivel del ligamento arterioso. Los pacientes que no fallecen in situ presentan una laceración incompleta con una

12 capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino. La característica fundamental de estos pacientes es que se comportan como un hematoma contenido, debiendo buscar otro origen de sangrado en caso de hipotensión persistente o recurrente. Aunque la ruptura libre de la lesión en el hemitórax izquierdo puede ocurrir, esta generalmente es fatal salvo que se intervenga en los primeros minutos tras su ruptura. En cuanto a las manifestaciones clínicas, los síntomas y signos están generalmente ausentes debiendo mantenerse un alto índice de sospecha en traumas con mecanismo compatible. Clásicamente se han descrito distintos signos radiológicos para su sospecha (ensanchamiento mediastínico, obliteración del botón aórtico, desviación traqueal a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo ), aunque pueden no estar presentes y hasta en el 7% de los casos la Rx de tórax puede ser normal. Debe mantenerse un bajo umbral para la realización de estudios diagnósticos que permitan descartar ésta lesión en pacientes con mecanismo compatible. La Angio-TCMD ha demostrado ser un método eficiente para la evaluación de estos pacientes con una sensibilidad y especificidad próxima al 100%. Si los resultados no son concluyentes, se debe realizar arteriografía. El ecocardiograma transesofágico también puede ser útil, aunque es operador dependiente y no visualiza las lesiones en aorta ascendente, arco aórtico o sus ramas. Es útil para el seguimiento de lesiones intimales pequeñas manejadas médicamente. Por lo que respecta al tratamiento, existe controversia sobre distintos aspectos: reparación inmediata o tardía, manejo de Lesión Aórtica Minima (LAM) y tratamiento quirúrgico o endovascular. La Americam Association for the Surgery of Trauma (AAST) aboga por un tratamiento diferido en todos los pacientes, independientemente de los factores de riesgo, tras tratamiento médico con betabloqueantes que permitan controlar la tensión arterial (<100 mmhg) y la frecuencia cardíaca (<100 lpm) para evitar la progresión de la lesión. Estudios prospectivos multicéntricos encuentran mejores resultados en supervivencia con ésta estrategia. Sin embargo, la coaexistencia de otras lesiones que contraindiquen la reducción de la TA (TCE) debería hacerse replantear ésta estrategia. Las LAM ( lesión intimal < 1 cm sin o con pequeño hematoma periaórtico) con frecuencia no son diagnosticadas en la arteriografía pero pueden evolucionar a pseudoaneurisma en las siguientes semanas. En estos casos se recomienda tratamiento médico y seguimiento con TCMD o ecografía. En cuanto a la reparación abierta o endovascular, en los últimos años distintos estudios encuentran una menor mortalidad, incidencia de paraplejia e ictus y requerimientos transfusionales con ésta última. Sin embargo los datos son insuficientes para valorar el pronóstico a largo plazo. 7.- Lesión diafragmática: Es una entidad infrecuente (0.6% - 2.1%), producida tanto en traumas cerrados como penetrantes. En traumas cerrados se producen grandes desgarros lineales que llevan a la herniación de vísceras abdominales hacia el tórax mientras que en penetrantes se producen pequeñas perforaciones que pueden tardar un tiempo desarrollar hernia diafragmática. La lesión diafragmática se detecta con mayor frecuencia en el lado izquierdo (3/1) y es de difícil diagnóstico, sobre todo en la fase aguda, pudiendo pasar inadvertida. La Radiografía de tórax puede ser normal o presentar imágenes sugestivas de lesión diafragmática: borramiento del hemidiafragma afectado, elevación de un hemidiafragma, desplazamiento del mediastino contralateral, y si existe herniación de vísceras abdominales pueden observarse niveles aéreos o la sonda nasogástrica a nivel intratorácico. La TCMD ha aumentado la sensibilidad en la detección del 17% al 80% con una especificidad del 100%. La Resonancia Magnética presenta una elevada sensibilidad y especificidad pero su inviabilidad en pacientes inestables limita su utilización. La evolución natural de la lesión diafragmática es la aparición de una hernia diafragmática cuya complicación, la estrangulación, tiene una alta tasa de mortalidad, por lo que el tratamiento definitivo es siempre quirúrgico. En los últimos años, la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, se han llevado a cabo tanto con acceso torácico como abdominal en pacientes seleccionados.

13 8.- Rotura esofágica: Las lesiones esofágicas son más frecuentes en trauma penetrante. Aunque raras, en traumas cerrados pueden ser fatales si no se reconocen. Generalmente son causadas por la expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago por traumas con impacto importante en el abdomen superior que provoca desgarros lineales del esófago inferior, facilitando la fuga del contenido gástrico hacia el mediastino provocando una mediastinitis. Debe sospecharse en pacientes con: neumotórax o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, impactos severos en la parte baja del esternón o epigastrio, dolor o shock desproporcionado con las lesiones aparentes, salida de contenido gástrico o intestinal por drenaje torácico y en los casos con enfisema mediastínico. Para su diagnóstico, clásicamente el estudio con contraste esófago-gástrico se ha considerado la técnica de elección. La TCMD con contraste por vía oral es útil para la detección de neumomediastino y colecciones mediastínicas, aunque con frecuencia no permite detectar las lesiones pequeñas con mínima fuga. En el momento actual, distintos grupos objetivan buenos resultados con la utilización de videoendoscopia a pie de cama facilitando el diagnostico en pacientes inestables en UCI. El tratamiento quirúrgico debe instaurarse de forma precoz. Lesión columna cervical y torácica: Ante un paciente con trauma grave cerrado cervical o torácico debemos considerar la presencia de lesión en la columna hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello, en estos pacientes en la atención inicial se debe mantener la inmovilización hasta descartar la presencia de lesión. Según las características del paciente y la exploración clínica, deberemos valorar la necesidad de realización de estudios diagnósticos complementarios para su evaluación. 1.- Columna Cervical: Debemos mantener un alto índice de sospecha de lesión de columna cervical en todos los pacientes con bajo nivel de consciencia, en TCE, traumas faciales o por encima de la clavícula, así como en las víctimas de accidentes a gran velocidad, en precipitados y en ahogados. En estos casos consideraremos que existe lesión de la columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Clásicamente en estos pacientes se mantenía la inmovilización de la columna cervical hasta que no se realizaba estudio radiológico para descartar la presencia de la misma. Sin embargo, la frecuencia de lesiones raquídeas en pacientes asintomáticos es baja, por lo que ésta estrategia es ineficiente y conlleva una prolongación de la inmovilización con su incomodidad para el paciente y la prolongación de su estancia en los servicios de Urgencias. Distintas guías se han publicado para el manejo de estos pacientes. El National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) publicado en 1992, establece 5 criterios de bajo riesgo para la presencia de lesión cervical (Tabla III). Este estudio ha sido validado posteriormente con un más de pacientes encontrándose una sensibilidad del 99.6% y una especificidad del 12.9% para la lesión cervical espinal. Tabla III: Criterios Nexus Posteriormente se han desarrollado las guías Canadienses (Canadian Cervical Spine Rule (CCR)), que valora tres criterios de alto riesgo, cinco de bajo riesgo que permitirían una movilización segura y la capacidad del paciente de rotar el cuello (Fig 3). Si no existen factores de alto riesgo, se cumplen los de bajo riesgo y el paciente puede girar la cabeza sin dolor cervical, no sería necesario la realización de estudios radiológicos adicionales. Entre los mecanismos de alto riesgo incluyen: la caída desde una altura superior a 1 metro o 5 escaleras, colisión de vehículo a alta velocidad (>100 km/h) o con vuelco o expulsión del vehículo, colisión que afecte a vehículos de recreo motorizados o bicicleta y atropello por vehículo de alta velocidad. Un simple alcance posterior no se

14 considera de riesgo 1.- Ausencia de factores de alto riesgo: salvo que se - Edad 65 años produzca con Mecanismo de riego autobús o camión o a elevada velocidad. Parestasias en extremidades En cualquier caso 2.- Presencia de factores de bajo riesgo que permiten una para su aplicación movilización segura: es necesario que el - Alcance posterior simple paciente se - Sentado en el departamento de Urgencias encuentre con GCS - Ambulatorio de 15, sin lesión distrayente y sin - Inicio tardío del dolor datos de - Ausencia de contractura en línea media cervical intoxicación. 3.- Capacidad de girar la cabeza a ambos lados 45º Recientemente, las guías publicadas por la Association of Figura 3: Guías Canadian Cervical Spine Rule Neurological Surgeons (AANS) recomiendan en pacientes conscientes, asintomáticos, sin dolor ni contractura en el cuello, con un examen neurológico normal, sin lesiones distrayentes y que es capaz de realizar el movimiento de la cabeza, el no realizar estudios radiológicos complementarios y retirar la inmovilización cervical (NE:I). En pacientes sintomáticos o no evaluables recomiendan realizar estudio con TCMD, no considerando la radiología convencional con tres proyecciones (AP, lateral, transoral) adecuada si existe disponibilidad de TCMD (NE:I). Si no existe disponibilidad de TCMD, la radiología convencional podría ser utilizada complementándose posteriormente con TCMD en los casos en los que existan zonas sospechosas o no adecuadamente visualizados en las radiología (NE:I). 2.- Columna Torácica: La detección de las lesiones a éste nivel es imprescindible por los efectos devastadores que las fracturas no reconocidas, con la posible afectación medular resultante, pueden tener en la evolución de estos pacientes. Los distintos mecanismos lesionales que se han relacionado con su presentación incluyen: las caídas de más de 3 metros, los accidentes de tráfico con expulsión del vehículo o a alta velocidad, los accidentes de moto y los peatones atropellados por vehículos de motor. Se consideran indicaciones para realizar estudio radiológico en pacientes de riesgo: la presencia de dolor, contractura o déficit neurológico, la presencia de alteraciones del nivel de consciencia (traumática o tóxica), la existencia de lesiones múltiples o distrayentes y la presencia de otras fracturas vertebrales a otro nivel. De no existir ninguno de estos, no debe realizarse estudio radiológico y se puede retirar la inmovilización vertebral. En cuanto a la técnica de screening a utilizar, distintos estudios muestran que la sensibilidad de la radiografía simple para su diagnóstico varía 22-75%. Además, su sensibilidad para detectar fracturas inestables oscila del % en las mejores series. Sin embargo, la TCMD presenta una sensibilidad del %. Debido a estos resultados, las guías de práctica clínica de la EAST recomiendan la realización de TCMD en todos los pacientes con criterios de realizar estudio radiológico (NE:I).