Patología Tiroidea y Gestación Juan Merino Torres Haga Francisco clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón E ndocrinología y Nutrición Hospital Universitario y P olitécnico La Fe Valencia, 29 de noviembre de 2013
Patología Tiroidea y Gestación Valencia, 29 de noviembre de 2013
Patología Tiroidea y Gestación Valencia, 29 de noviembre de 2013
Tiroides y Desarrollo Fetal Hormonas tiroideas regulan el desarrollo y la función del SNC Su déficit conlleva defectos en mielinización, migración y diferenciación neuronal con retraso mental y síntomas neurológicos irreversibles Acción de T3 sobre receptores nucleares en cerebro fetal a partir de la s10. Niveles elevados en córtex en s13-20.
Tiroides y Desarrollo Fetal Regla del Tres: A las tres semanas de la concepción: esbozo del tiroides Al tercer mes de la concepción el tiroides del feto es ya capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas: s18-20 T4 detectable A las tres semanas después del nacimiento el recién nacido ha utilizado las hormonas que podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar conectado con la hipófisis. En el nacimiento 40% hormona materna.
Tiroides y Desarrollo Fetal Para el normal desarrollo neuronal fetal es fundamental: Yodo Hormonas tiroideas maternas Importancia de la Transferencia materna: El tiroides fetal inicia su secreción a mitad gestación: T4 fetal depende de la T4 materna En la segunda mitad: la transferencia materna sigue siendo importante (2050%).
Fisiología Tiroidea Durante la Gestación ² Resulta necesario aumentar la producción de hormona tiroidea para mantener un estado eutiroideo en la unidad materno-fetal. ² Hay un Aumento de las necesidades de tiroxina: ² Elevación de la TBG materna, inducido por efecto estrogénico ² Aumento de la hcg (max 12s): disminuye la TSH ² Aumento a nivel de placenta del metabolismo de las hormonas tiroideas por acción de desyodinasa tipo III ² Aumento de excreción de yodo por orina por TFG Incremento del 30-50% en la producción de hormona tiroidea materna de los requerimientos de yodo
Déficit de yodo y gestación (I) Las gestantes son más propensas al déficit de yodo, pues en el embarazo aumenta la demanda de yodo (síntesis de hormona tiroidea destinada al feto) y aumenta la pérdida (aclaramiento renal de yodo). Madre: adaptación, síntesis T3 respecto a T4. Feto: la maduración cerebral depende exclusivamente de la T4 materna hasta la semana 20. Deficiencia leve-moderada de yodo: se asocia a disminución del rendimiento cognitivo del niño.
Yodo y Gestación Requerimientos en gestación: 250 mcg/día (< 500) Ingesta de alimentos ~ 100-200 Suplemento farmacológico 150-200 Suplementación sistemática pre-concepcional, junto con ac. fólico: Natifar, Yoduk, Yodocefol (200 mcg yodo) Sustituirlo en 2º Trimestre por un complejo de vitaminasminerales (150 mcg yodo) Administrarlo a gestantes tratadas con levotiroxina. No a mujeres con hipertiroidismo.
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TSH: cambios fisiológicos en la gestación
TSH durante la Gestación ² Si el laboratorio no tiene definidos rangos de referencia propios, se acepta: 1º trimestre: 0,1 2,5 mui/ml* 2º trimestre: 0,2 3 mui/ml 3º trimestre: 0,3 3 mui/ml *TSH < 2,5: P 97,5 Mayor morbilidad por encima de éste. Aborto RR x2 con TSH 2,5-5 vs TSH < 2,5
T4-Libre en la gestación T4L fisiológicamente va disminuyendo: 1º Trimestre: 1.3 (0.9-1.7) ng/dl 3º Trimestre: 1.0 (0.7-1.3) ng/dl No se han establecido VR específicos. En gestación, existe una imprecisión en la medida de T4L por los métodos habituales. El mejor parámetro de función tiroidea en la gestación es la TSH. Sólo determinar T4L si TSH está fuera de rango.
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Disfunción Tiroidea y Gestación La disfunción tiroidea en gestantes es frecuente (>10%). Se asocia a morbilidad materna y, sobre todo, fetal. Las medidas de prevención y tratamiento son sencillas y eficaces.
Valoración Tiroidea y Gestación Benardi LA, S coccia B. C urr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 267-73.
C ribado universal es rentable: n=40 para prevenir 1 episodio C ribado selectivo: se escapan hasta 30% casos tratables
Posibilidades Diagnosticas TS H alta + T4L baja hipotiroidismo TS H alta + T4L normal TS H baja + T4L normal hipotiroidismo subclínico hipertiroidismo subclínico TS H baja + T4L alta TS H normal + T4L baja (déficit yodo) hipertiroidismo hipotiroxinemia aislada
Hipertiroidismo y Gestación Hiperemesis Gravídica Hipertiroidismo leve y transitorio, en el 1º trimestre. Debido a la hcg. Ocurre en 1 3% embarazos. Tratamiento sintomático Otros Hipertiroidismos Remitir a Endocrinología. HiperT Subclínico (T4L normal): no tratar Enf. Graves-Basedow: Ac-TSI (+) en 3º trimestre: riesgo neonato
Hipotiroidismo y Gestación C omplicaciones Infertilidad Aborto / muerte fetal P arto prematuro Desprendimiento de placenta P re-eclampsia Afectación neurológica en recién nacido
Screening Tiroideo en gestante y función cognitiva en los hijos N= 21.846 E valuación a los 3 años de edad Lazarus J H et al. N E ngl J Med 2012; 366: 493-501.
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Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum Alex Stagnaro-Green et al. THYROID Volume 21, Number 10, 2011
ATA. 2011
Protocolo: Manejo por Matronas Servicio de Endocrinología y Nutrición PROTOCOLO TIROIDES Y GESTACIÓN 1. Suplementación de yodo: Sistemática a todas las mujeres con plan de gestación o gestantes Excepto pacientes con hipertiroidismo actual Requerimientos de yodo en embarazo y lactancia: 250 mcg/día Suplemento farmacológico: 150-200 mcg/día Preconcepción y 1º Trimestre: 200 mcg A partir de 2º Trimestre: 150 mcg 2. Cribado: Universal: todas las mujeres con plan de gestación o gestantes El cribado consiste en TSH preconcepcional y/o 1º trimestre 1T (<8semanas) TSH 1ºT normal: cribado (-), no hay que repetir TSH en 2T y 3T. Excepción: mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea: - Antec personales de enfermedad tiroidea o Ac-TPO + - Antec personales de enfermedad autoinmune - Antec familiares de enfermedad tiroidea autoinmune En estos casos habrá que monitorizar TSH en los 3 trimestres TSH: valores de referencia específicos: 1 T: 0.1 2.5 mcu/ml 2 T: 0.2 3.0 mcu/ml 3 T: 0.3 3.0 mcu/ml 3. Diagnóstico: Si TSH es anormal: Determinar nueva TSH con T4-Libre y Ac-TPO Resultados: TSH alta + T4L baja: hipotiroidismo TSH alta + T4L normal: hipotiroidismo subclínico TSH baja + T4L normal: hipertiroidismo subclínico TSH baja + T4L alta: hipertiroidismo * TSH normal + T4L baja: hipotiroxinemia aislada (déficit yodo) 5. Hipertiroidismo: Remitir a Endocrinología Servicio de Endocrinología y Nutrición Dosis inicial de EUTIROX (mcg/día) (Tomar 30 antes del desayuno, no con hierro) TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10 Peso < 60 kg 25 50 75 Peso > 60 kg 50 75 100 7. Seguimiento: Controles analíticos (TSH + T4L). Frecuencia aproximada: Durante ajuste de dosis Ya normalizada 1ª mitad gestación: < 20 semanas 4 semanas 8 semanas 2ª mitad gestación: semanas 20-40 6 semanas 12 semanas 8. Postparto. Mantener suplemento de yodo si hay lactancia Eutirox: volver a dosis pre-gestación Control analítico: TSH: a los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el embarazo, para ajuste. a los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto. ALGORITMO HIPOTIROIDISMO DETERMINACION DE TSH 1º trimestre TSH NORMAL TSH: 2.5-5 TSH>5 6. Hipotiroidismo (clínico y subclínico): Control Endocrinología Mujeres con hipotiroidismo previo tratado: control en Endocrinología Al inicio de gestación: subir un 25% la dosis Si hay analítica reciente con TSH < 1: no subir dosis Mujeres con hipotiroidismo no tratado o diagnóstico de novo (algoritmo de derivación al final): Tratamiento con levotiroxina. La dosis depende de: - Cifras de TSH - Peso corporal - Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pregestación (en pregestación, demorar embarazo hasta normalizar fx tiroidea) NO REPETIR* *Excepto pacientes de riesgo Repetir de forma urgente TSH, T4L Y AC-ATPO y remitir si se confima TSH alta Remitir a Endocrino previa determinación de T4L, TSH Y AC-ATPO
Diagnóstico de Disfunción Tiroidea en Gestación Parámetro principal: TSH perfil pre-concepcional perfil 1º trimestre: debe ser precoz (< semana 8) TSH normal (< 2.5 mui/ml): En general: no se repite en 2 T y 3 T Mujeres con riesgo de disfunción tiroidea: sí se repite AP enfermedad tiroidea y/o Ac TPO + AP enfermedad autoinmune AF enfermedad tiroidea autoinmune TSH patológica: T4-Libre Ac-TPO: sólo 1 determinación en cada paciente
Cribado Hipotiroidismo TSH Primer Trimestre TSH Normal TSH 2,5-5 TSH > 5 Laboratorio determina T4L Laboratorio determina T4L Repetir TSH,T4L y Ac TPO Repetir TSH, T4L y Ac TPO Remitir Endocrinología si se confirma valor de TSH Remitir a Endocrinología No repetir* * E xcepto pacientes de riesgo
Mujeres con Hipotiroidismo Tratado Al inicio de gestación: aumentar un 25% la dosis Con Posterioridad: Excepto si disponemos de analítica reciente con TSH <1 Ajustes individualizados según controles analíticos Al final del embarazo suele alcanzarse un incremento medio de dosis del 30-40%.
Tratamiento en Mujeres con Hipotiroidismo de Nuevo Diagnóstico Inicio tratamiento. La dosis depende de: ü ü ü Cifras de TSH Peso corporal Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pregestación* TS H < 5 TS H 5-10 TS H > 10 P eso < 60 kg 25 50 75 P eso > 60 kg 50 75 100 *E n pregestación demorar embarazo hasta normo función
Monitorización de Función Tiroidea en Gestantes Tratadas con Levotiroxina 1ª mitad gestación: < 20 semanas 2ª mitad gestación: semanas 20-40 Durante ajus te de dos is Ya normalizada 4 semanas 8 semanas 6 semanas 12 semanas
Post-parto Mantener suplemento yodo si hay lactancia. Eutirox: volver a dosis pre-gestación. Control analítico: A los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el embarazo, para ajuste. A los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto.
Paciente de Riesgo
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Resultados del estudio de la Función Tiroidea en Gestantes tras la Implementación Recomendaciones ATA-SEEN-SEGO HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE DE VALENCIA
Pacientes y Métodos Estudio unicéntrico, descriptivo y longitudinal de una cohorte formada por 192 gestantes remitidas por TSH superior a 2,5 en 1er Trimestre. Periodo de mayo 2012 a abril 2013. Se recogieron datos demográficos, clínicos y analíticos. Las variables cuantitativas con distribución normal se presentan como media (DS); aquellas con distribución no normal, como mediana [cuartiles], y las variables cualitativas como porcentaje.
Resultados P re-protocolo P os-protocolo 20,7 79,3 TS H basal (mu/l) 6,96 [4,9-7,31] 3,9 [3,23-5,21] Levotiroxina de inicio (mcg/día) 50 [25-57,14] 25 [0-50] 55 34,8 Hipotiroidismo de nuevo diagnóstico (%)* TP O positivos (%) 24,3% no recibieron tratamiento por TS H 2,53,0 mui/l y TPO negativos * P orcentaje sobre el total de hipotiroidismos seguidos en la consulta gestantes
Valores de Referencia Hormonas Tiroideas. N=136 1erT No antecedentes de patología tiroidea, ni positividad TP O S e excluyeron 16 por TP O > 6 U/mL TS H 0,168 (P 2.5) 3,465 (P 97.5) mu/l T4L 0,81 (P 2.5) 1,33 (P 97.5) ng/dl Valores Internacionales recomendados TS H 0,1-2,5 U/mL T4L 0,7-1,48 ng/ml Hospital Universitario La F e
Valores de Referencia Hormonas Tiroideas 1er Trimestre. VR propios VR Internacionales 0,168-3,465//0,81-1,33 0,1-2,5//0,7-1,48 Hipotiroidismo S ubclinico 1 7 Hipotiroidismo 1 Hipertiroidismo S ubclinico 1 Hipertiroidismo 1 TS H U/mL//T4L ng/dl 2
Valores de Referencia Hormonas Tiroideas 2º Trimestre. VR propios VR Internacionales 0,507-4,335//0,70-1,13 0,3-3,0//0,7-1,48 Hipotiroidismo S ubclinico 2 20 Hipotiroidismo 1 1 Hipertiroidismo S ubclinico 1 2 Hipertiroidismo 1 TS H U/mL//T4L ng/dl
Valores de Referencia TSH en 1er Trimestre Aller Granda J et al. E ndocrinol Nutr 2013; 60: 404-11
Hipotiroidismo en Gestación: Siempre se trata? Hipotiroidismo (TSH alta) Clínico (T4L baja) Tratamiento (++) Subclínico (T4L normal) Ac-TPO (+): Tratamiento (+) Ac-TPO (-): Tratamiento (+/-)
CONCLUSIONES ü ü ü ü ü La disfunción tiroidea en el embarazo es una patología frecuente (>10%) El suplemento de yodo en el embarazo conlleva beneficios fetales El control de las hormonas tiroideas maternas durante el embarazo es importante El Cribado Universal en la gestación es coste-efectivo Sigue existiendo una importante controversia sobre los niveles de TSH de referencia y cuando se debe iniciar tratamiento.