Informe especial: Cómo proteger la piel Una herida en el pie? No se alarme, pero busque ayuda inmediatamente por Neil M. Scheffler, podólogo, miembro del ACFAS (Colegio Estadounidense de Cirujanos Podológicos) Volumen 16 Número 6 Marzo/Abril 2006 Traducción al español: The BilCom Group inmotion Volume 16 Issue 2 Marzo/Abril 2006: Special Report: Protecting Your Skin Foot Wound? Don t Panic, But Get Help Now English Version is available in Library Catalog Ya le han amputado una pierna y se acaba de dar cuenta de que tiene una llaga en el otro pie. Sabe que una herida precede a la mayoría de las amputaciones no traumáticas. Si no está al tanto de las estadísticas, debería saber que el 42 por ciento de los pacientes que han sufrido la amputación de una extremidad inferior necesitarán una amputación en el otro lado en un plazo de uno a tres años, y que el 56 por ciento requerirá una segunda amputación al cabo de tres a cinco años. Ha hecho todo lo que ha podido para evitar la herida, pero ahí está. Qué hace ahora? Ante todo, no se alarme. Los médicos que tratan heridas cuentan con un arsenal de técnicas cada vez mayor para estimular la cicatrización de las heridas. Sin embargo, antes de ir al médico, usted necesita minimizar el daño. Limpie cuidadosamente la zona con agua o una solución salina. Si está muy sucia, puede usar jabón, pero sólo esta primera vez. El jabón puede demorar la cicatrización, así que utilícelo sólo una vez para limpiar la zona. Aplique una crema antibiótica y un apósito de gasa estéril. Por último, las dos cosas más importantes que puede hacer son: no apoyar el pie y llamar al podólogo! Los que tratamos heridas con frecuencia decimos: En muchos casos, lo que cura la herida no es lo que le ponemos, sino lo que le quitamos. Y con esto nos referimos al peso corporal. Es vital reducir la presión en el pie. Si tiene una silla de ruedas, úsela. Las muletas también suponen una gran ayuda para quitar el peso del pie. Página 1 de 5
Asegúrese de llamar al podólogo inmediatamente después, si no antes, de tratar la herida. No podemos tomarnos a la ligera una herida en una persona que ya ha experimentado una amputación. Su médico debería tratarla como una urgencia médica en potencia. Le hará preguntas que ayuden a determinar cuándo debería acudir a su consulta. Si la herida es grave o está infectada, quizás tenga que ir a urgencias e incluso ser ingresado en el hospital. Afortunadamente, hay nuevos antibióticos que tratan hasta las bacterias más resistentes. La mayoría de las veces, deben administrarse por vía intravenosa. Sin embargo, puede que sólo tenga que ir a la consulta una vez para recibir atención médica. Qué debería esperar durante la visita al podólogo con esta nueva herida? Puesto que debería mantener una relación continua con su podólogo, éste ya conocerá casi todo su historial. Quizás sea necesario actualizar sus datos personales, incluido cualquier nuevo medicamento, así que lleve consigo una lista de los medicamentos que esté tomando en ese momento. Si tiene diabetes, también es importante el control de la glucosa, por ello lleve también un diario de las lecturas tomadas con su glucómetro. El médico examinará la herida y evaluará su gravedad. Su médico medirá y clasificará la herida de acuerdo con varios factores. Es posible que se sonde la herida para comprobar su profundidad. Si la herida es profunda, puede que el músculo, el tendón o el hueso hayan quedado expuestos. El olor o la supuración pueden indicar la presencia de una infección. Pueden pedirse rayos X, resonancias magnéticas (IRM) o densitometrías óseas para evaluar la herida más a fondo. Puede que se raspe y cultive la zona. También debe evaluarse toda la extremidad. Le duele el pie o está entumecido como consecuencia de algún daño al sistema nervioso? Es esta neuropatía la causa de la úlcera (una herida abierta que no cicatriza)? Existe alguna deformidad del pie, como un juanete o dedos en martillo, que haya causado presión y excoriaciones? Cómo es la circulación sanguínea? Llega suficiente sangre al pie para cicatrizar la herida? El médico puede sentir las pulsaciones? Cómo es el color, la textura y la temperatura de la piel? Es posible que el médico pida algunas pruebas circulatorias o le envíe a un cirujano vascular (un especialista en circulación sanguínea). Puede que sea necesario realizar análisis de sangre para comprobar el estado de la infección, cómo está respondiendo su cuerpo y cuán capaz es de hacer frente a la herida. Una vez que ha sido evaluada la herida, puede comenzar el tratamiento. En la mayoría de los casos, puede ser necesario realizar un desbridamiento. En este procedimiento, se eliminará cualquier callosidad (piel dura) o tejido muerto que haya en la zona. Esto puede hacer que sangre la herida o que parezca mayor; es perfectamente normal. El podólogo también podría recomendar otro tipo de desbridamiento, como por ejemplo algún ungüento con una enzima que digiera el tejido muerto. Algunos médicos están utilizando técnicas alternativas de desbridamiento, como la aplicación de larvas de mosca. Estos insectos se comen el tejido Página 2 de 5
muerto de la herida pero dejan intacto el tejido sano. Pueden aplicase cremas antibióticas tópicas o ungüentos. La herida debe, entonces, ser controlada con algún tipo de apósito. Existen muchos tipos de apósitos y decenas de marcas, pero todas tienen el mismo objetivo principal: mantenerla húmeda. No es aconsejable dejar que la herida esté al aire y se reseque. Ese proceso de desecación mata las células que están intentando cicatrizar la herida. Si la herida supura poco, los apósitos recetados incluirán un gel, que viene en tubitos o en láminas, para humedecer la zona. También puede utilizarse una simple gasa humedecida con una solución salina, pero debe cambiarse al menos dos veces al día para evitar que el apósito se seque. Si la úlcera está supurando, el apósito debería ser capaz de absorber dicha humedad. Estos apósitos absorbentes incluyen láminas de espuma, alginatos (elaboradas con algas marinas) e hidrocoloides (agentes gelatinizadores). Actualmente se dispone de muchos productos con plata añadida. La plata elimina las bacterias y ayuda a controlar o prevenir infecciones. Además de los apósitos comunes, existen terapias más exóticas. Algunas son realmente increíbles y han supuesto un cambio en el modo de tratar muchas heridas. El cuerpo genera factores de crecimiento que favorecen la curación de las heridas. En algunos casos, una herida puede beneficiarse de la aplicación tópica de factores de crecimiento adicionales. Ahora existen medicamentos que contienen factores de crecimiento transgénicos y pueden recetarse para activar una herida que no ha respondido a un cuidado tradicional. Existen, incluso, equivalentes de piel artificial (por medio de bioingeniería) básicamente, piel cultivada en un laboratorio, que puede cubrir la herida y añadir factores de crecimiento en la zona. Algunas heridas se benefician del uso de un dispositivo de vacío que succiona la superficie. Esta succión elimina el pus, aumenta la circulación en la zona, ayuda a controlar la infección y suele ayudar a que la herida cicatrice. La aplicación de oxígeno en la herida, aunque polémica, también parece contribuir a que muchas heridas cicatricen más rápido. Puede aplicarse oxígeno en la zona de la herida con un aparato en forma de bota (de uso doméstico) o tumbándose en el interior de un tanque de oxígeno hiperbárico que lanza oxígeno al cuerpo en una situación de presión atmosférica concentrada. En cualquier caso, se debe eliminar la presión física de la herida. Puede que su médico coloque almohadillas en la zona que rodea la herida o le proporcione un calzado especial. Las muletas son de gran utilidad, así como las sillas de ruedas. Puede que se apliquen enyesados especiales. Es importante recordar que, sea cual sea el método utilizado para eliminar el peso de la herida, debe ser utilizado en todo momento. He visto muchas heridas que no han cicatrizado porque el paciente sólo ha caminado sobre ella un poquito. Si su podólogo cree que la circulación sanguínea en la zona no es la adecuada para permitir la cicatrización, es posible que le mande una prueba circulatoria. A veces denominada ecodoppler, esta técnica no invasiva utiliza el ultrasonido para determinar cuánta sangre llega al pie. Si la circulación es mala, deberían enviarle a un cirujano vascular para recibir tratamiento. Página 3 de 5
El caso de una paciente ilustra muchos de los principios clásicos del cuidado de las heridas. Las Sra. G., de 68 años, vino a mi consultorio con una llaga en la planta del pie izquierdo. No sentía dolor, pero el pus de la herida había manchado el calcetín, lo que hizo que viniera a verme. La Sra. G. era diabética desde hacía 15 años y me dijo que el control de su glucosa no había sido demasiado bueno. Ya le habían amputado la otra pierna por debajo de la rodilla por un problema similar, consecuencia de una grave infección. Recordaba lo rápidamente que había empeorado el otro pie y esta vez vino a verme antes. Comprobé su sensibilidad y observé que tenía muy poca en el pie, típico del daño al sistema nervioso denominado neuropatía diabética. Por eso no podía sentir el orificio en la planta del pie! Las pulsaciones del pie eran normales, la piel estaba caliente y había vello en sus dedos, así que podíamos suponer que su circulación sanguínea era bastante buena. La herida no era muy profunda y los rayos X no mostraron osteomielitis (infección ósea). La herida presentaba una gran callosidad alrededor de los bordes y había fibras del calcetín incrustadas en el centro. No se observó rojez ni pus. Aunque la herida estaba contaminada, no presentaba signos de infección. La Sra. G. no necesitó antibióticos. La herida se desbridó inmediatamente. Puesto que no tenía sensibilidad debido a la neuropatía, no sintió nada durante el procedimiento. Medimos la úlcera para seguir la evolución de la cicatrización semana a semana. Enjuagamos la zona a fondo con una solución salina y colocamos una almohadilla alrededor del orificio para reducir la presión en ese sector. Se rellenó la herida con un apósito de algas marinas para mantenerla hidratada y absorber el exceso de pus; después cubrimos la zona con un apósito seco. Se enseñó a la paciente a cambiar los apósitos. Tenía una silla de ruedas, y accedió a usarla durante el mayor tiempo posible. Enviamos a la Sra. G. a un endocrinólogo para controlar mejor el nivel de glucosa. También la enviamos a un dietista titulado para asegurarnos de que su estado nutricional fuera el adecuado para favorecer la cicatrización de la herida. Se le hicieron análisis de sangre y se le aconsejó regresar en una semana. Qué diferencia supuso esa semana! La Sra. G. no había apoyado el pie y el tamaño de la herida se había reducido en un 25 por ciento. Durante las siguientes seis semanas, la herida siguió cicatrizando y solo se realizaron pequeños cambios en el protocolo de tratamiento. Cuando la herida se cerró por completo, le hicimos una plantilla a medida para el zapato con el fin de eliminar la presión en la zona. Esperamos que esto evitara que la piel volviera a agrietarse. La Sra. G. inspecciona su pie a diario y ha prometido llamarnos al primer signo de calor, rojez o grieta en la piel. Sabe que debe proteger el pie que le queda como si fuera de oro; después de todo, para ella es más valioso que el metal más precioso de la tierra. Acerca del autor Neil M. Scheffler, miembro del ACFAS, es podólogo particular en Baltimore, Maryland. Es miembro del Colegio Estadounidense de Cirujanos Podológicos y Página 4 de 5
está acreditado en cirugía podológica por el consejo médico. El Dr. Scheffler fue presidente de la división Asistencia Médica y Educación, de la Asociación Estadounidense de Diabetes para la región Medio Atlántico. Es podólogo adjunto en la Clínica Protésica del Hospital Sinaí de Baltimore. Página 5 de 5