Utilidad de la gestión por procesos para la mejora de la calidad y resultados en un hospital

Utilidad de la gestión por procesos para la mejora de la calidad y resultados en un hospital Morocho 0., Colina A., Amondarain MA., Aguirre L., Ruiz E., Salgado MV. Equipo directivo del Hospital de Zumarraga Antecedentes La implantación de técnicas de evaluación y de mejora de la calidad en el sector sanitario es reciente, y ha traído como consecuencia un rápido desarrollo de indicadores y de métodos de evaluación. La gestión de la calidad agrupa tres funciones básicas: la identificación de oportunidades de mejora, la elaboración de indicadores y su monitorización y el diseño de nuevos productos o servicios o su reelaboración 1. El Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for Quality Management- EFQM) nació con financiación de la Unión Europea en 1991 para introducir la gestión de calidad total en el entorno europeo; buscando conseguir la mejora de las organizaciones a través de la aplicación de los conceptos de calidad total e introduce un sistema de evaluación basado en: cómo se gestiona? (criterios agentes) y qué se consigue? (criterios resultados), enfatizando en que el resultado final es conseguir una organización más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la comunidad. El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoria externa. La autoevaluación es entendida como un examen global y sistemático de las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia empresarial consensuado por expertos. La autoevaluación permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus áreas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias más significativas, de tal modo que estén capacitados para establecer planes de acción con los que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por evaluadores-, externos del modelo que valoran cada uno de sus criterios basándose en un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas. Objetivo La implantación de la Gestión por Procesos en el hospital como sistema de gestión de la mejora continua, siendo una de las áreas de mejora priorizada tras la evaluación con el modelo de la EFQM. Supone un cambio en el sistema de gestión que tiene como objetivo fundamental la mejora de los resultados para los clientes, para el hospital y los profesionales que trabajan en él mediante las siguientes etapas: - Identificar y describir todos los procesos que se desarrollan en el hospital y sus interacciones. - Aumentar la implicación de los profesionales del hospital en la mejora mediante la figura del gestor del proceso. - Mejorar los resultados de los procesos mediante la puesta en marcha de acciones de mejora de forma coordinada en todos sus procesos y lideradas por los gestores. Gestión por Procesos El hospital ha estado comprometido con la calidad desde su apertura en 1984. En 1993 este compromiso con los principios de la Calidad Total se hace explícito mediante un plan de calidad. Los sucesivos planes estratégicos y de gestión desarrollan planes específicos en las distintas dimensiones de la calidad y desde 1997 se adopta el Modelo Europeo de Excelencia de la EFQM como evaluación de la gestión e instrumento para la mejora continua. Después de dos autoevaluaciones, es una de las primeras organizaciones sanitarias en presentarse a evaluación externa mediante el modelo, y recientemente ha recibido el reconocimiento del Gobierno Vasco de la Q de Plata por haber superado los 400 puntos, siendo una de las veinte empresas en el País Vasco que han obtenido este galardón hasta el año 2000 3. El cambio en el sistema de gestión del hospital ha pivotado en torno a la gestión por procesos. La gestión por procesos es un sistema de organización empresarial basado en los principios de la calidad total, y que está permitiendo a las organizaciones que lo adoptan una eficacia y flexibilidad mucho mayor para optimizar los resultados, adaptarse a los nuevos requerimientos de los clientes, y mejorar tanto la calidad de los servicios ofertados como la satisfacción e implicación de sus empleados'. En el hospital se aprecia de forma específica y clara la visión sistémica que define este tipo de gestión: un conjunto de personas, servicios u organizaciones (proveedores) que solicitan María Cristina Ferrari 1

se lleven a cabo una serie de actividades (procesos) para una serie de personas o servicios que reciben los resultados (clientes). Además, la gran variedad de profesionales y la complejidad de las interrelaciones que se llevan a cabo en el mismo, hace que este sistema de gestión sea más interesante y contenga un mayor potencial de mejora en la organización hospitalaria. En el Hospital de Zumarraga se ha abordado la gestión por procesos como un proyecto de mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay que mejorar, las herramientas y la delegación de poder necesarias para el desarrollo de la mejora continua. Se trata de trabajar mejor y buscar la sinergia de todo el hospital para aumentar la eficacia y eficiencia de los servicios que ofrecemos a nuestros clientes. Modelo de Excelencia de la EFQM El modelo EFQM de Excelencia constituye un marco de referencia no prescriptivo y un instrumento práctico de trabajo que ayuda a las organizaciones a medir en qué punto se encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizar las diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organización para alcanzarla'. El modelo maneja nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilitadores, lo que la organización hace, y cuatro hacen referencia a los resultados, lo que la organización logra. Los resultados deben ser consecuencia de los criterios facilitadores (Figura 1). Resumiendo el fundamento del mismo, los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes, las personas y la sociedad, se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia, las personas de la organización, las alianzas y recursos y los procesos. Se trata de un modelo dinámico en el que la innovación y el aprendizaje potencian la labor de los agentes facilitadores para dar lugar a una mejora de los resultados. El ciclo PDCA de la mejora continuas es otro de los fundamentos básicos del sistema; programar las acciones, hacerlas, controlarlas y medirlas, y ajustar esas acciones en función de los resultados obtenidos para volver a comenzar el ciclo incorporando las lecciones aprendidas. En el modelo 2000 el ciclo de mejora se denomina REDER, iniciales de resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión, lo cual supone un énfasis en la orientación hacia los resultados. El modelo en la empresa hospitalaria La utilización desde hace unos años en la empresa sanitaria y especialmente en hospitales, así como su validación y el creciente consenso sobre su utilidad para la mejora de la calidad, permiten describir sus principales ventajas e inconvenientes 9 r'. Si bien el modelo, en su planteamiento general, es intuitivo y sencillo, al profundizar en los diferentes subcriterios y analizarlos en toda su amplitud se convierte en una plantilla compleja de análisis. Esta complejidad, así como la subjetividad relativa de la autoevaluación, exigen una sólida formación teórica y práctica para su correcta aplicación. El ámbito de aplicación del modelo se extiende a cualquier tipo de organización y por lo tanto hace necesario un esfuerzo de adaptación a las características específicas de la empresa hospitalaria ante la ausencia de estándares específicamente sanitarios 12. Esta misma amplitud permite no sólo analizar la evolución en el tiempo del hospital, sino tomar las mejores prácticas de otros centros, tanto del ámbito sanitario como no sanitario, como elemento de benchmarking y estándar de mejora para la organización. El análisis mediante el modelo abarca de forma sistemática y completa todas las áreas de gestión en el hospital, así como las interrelaciones entre ellas, lo que aporta una visión integrada de todas las actividades de la organización difícil de establecer con otras herramientas. La detección sistemática de los puntos fuertes y las áreas de mejora en cada uno de los criterios supone así mismo una potente herramienta para la identificación y priorización de las acciones de mejora necesarias. La utilización del modelo como herramienta de evaluación exige por tanto la aceptación previa de ciertos supuestos: la calidad y la excelencia afectan a toda la organización y deben ser un horizonte constante, la mejora continua debe aplicarse a todas las actividades de la organización, la calidad no es un programa al margen de los planes de gestión, sino que forma parte de los métodos de gestión de la organización y desde luego, que la calidad exige y comienza con el compromiso explícito del equipo directivo. Cómo se enmarca el Modelo en el sistema de gestión Como se muestra en la Figura 2, la misión del hospital es la razón de su existencia, y mediante ella se define qué hay que hacer, para qué hay que hacerlo y para quién se realiza la actividad. María Cristina Ferrari 2

Además en el hospital se han desarrollado las misiones de todos los procesos asegurando su coherencia con la del hospital. Los valores culturales compartidos entre los profesionales favorecen la consecución de esta misión. La concreción en planes para la consecución de la misión se plasma en un documento estratégico que contempla el medio plazo (cuatro años) y que anualmente tiene su soporte en un plan de gestión anual. Estos planes se realizan teniendo en cuenta los intereses actuales y futuros de los grupos de interés del hospital: la sociedad, el sistema sanitario, los profesionales, los proveedores y muy especialmente los clientes. La traducción de esta planificación en el día a día del hospital tiene lugar mediante el desarrollo de los procesos que se llevan a cabo y que están enfocados a la mejora continua de los procedimientos y a la satisfacción del cliente tanto interno como externo. Los resultados obtenidos por el hospital se utilizan para establecer las correcciones necesarias en las personas, los recursos o los procedimientos. Además la evaluación mediante el modelo de la EFQM permite la detección de los puntos fuertes y débiles de sistema de gestión y establecer los mecanismos necesarios para la mejora de mismo. Los dos sistemas de evaluación constituyen el feed-back de los planes a medio plazo y de la misión a largo plazo. Además el propio sistema de gestión descrito incorpora un ciclo de mejora continua como se puede apreciar en la Tabla 1. Figura 1. Modelo EFQM de excelencia Modelo de Excelencia 2000 Agentes Liderazgo Personas Política y Estrategia Procesos Personas Clientes Indicadores Clave Socios y Recursos Sociedad Innovación y Aprendizaje Figura 2. Esquema del Sistema de Gestión Fuente: Fundación Europea para la Gestión de Calidad (EFQM) MISION... Misiones de los Procesos Largo Plazo VALORES SISTEMA SANITARIO SOCIEDAD PROVEEDORES PLAN ESTRATÉGICO Medio Plazo... PLAN DE GESTION Anual CLIENTES PERSONAL PROCESOS ESTRATEGICOS CLAVE SOPORTE Evaluación EFQM Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000 María Cristina Ferrari 3

Tabla 1. Ciclo de Mejora de la Gestión Planificar Desarrollar Comprobar Plan Estratégico Modelo de Gestión Plan de Gestión Presupuesto Gestión por Procesos Control de Gestión Evaluación Modelo EFQM Ajustar Aprendizaje Mejora Continua... Fuente: Hospital de Zumarraga Material y métodos El proyecto comienza en el primer trimestre de 1999. El Comité de Dirección tomó la decisión de adoptar el proyecto como uno de los puntos críticos para el desarrollo estratégico de hospital, tras el análisis de la autoevaluación de 1998 mediante el modelo de la EFQM. Las primeras etapas de proyecto contaron con el apoyo de un equipo multidisciplinar de hospital y de una consultora especializada que actuó como tutoría, clarificación de bases conceptuales y elaboración de los soportes de la arquitectura. Tras estas primeras fases y durante todo el año, los gestores de proceso evaluaron los resultados, realizaron un análisis de los mismos, estableciendo las acciones a emprender para mejorarlos. El equipo directivo gestionó sus propios procesos, impulsando el proyecto y a las personas, validando las diferentes etapas e incorporando las acciones de mejora al plan de gestión. Debido a la amplitud y complejidad del cambio y a la necesidad de realizarlo en el ciclo de gestión habitual de hospital, este proceso se ha ido completando durante estos años, a medida que se han incorporado todos los procesos de centro y se ha podido realizar su evaluación. Así mismo, durante el 2000 se ha revisado el sistema, modificando diagramas, gestores o descripciones de proceso y aplicando el ciclo de mejora al proyecto. Las principales etapas de proyecto son las que aparecen en la Tabla 2. El sistema está monitorizado mediante distintos mecanismos todos ellos relacionados: - Indicadores de los procesos. - Acciones de mejora realizadas. - del hospital: actividad, calidad técnica, calidad percibida por los clientes, clima laboral y resultados económicos. - Evaluaciones utilizando el Modelo de Excelencia de la EFQM: autoevaluaciones sucesivas y evaluación externa. Las - etapas de la implantación de la gestión por procesos en el hospital han sido las siguientes: 1. Planificación del sistema: a. Planificación de proyecto y definición de criterios. b. Constitución de equipo de gestión. c. Formación de mandos intermedios. d. Difusión de proyecto al hospital. 2. Arquitectura de procesos: María Cristina Ferrari 4

a. Definición del mapa base El conjunto del mapa base' 3 y la representación de los diferentes procesos con sus niveles constituye la arquitectura del hospital. b. Elaboración de los diagramas de proceso. El proceso es un "que se hace"" y se presenta mediante una caja, unas entradas por la izquierda que recogen los requerimientos servicio especificados por los proveedores, que tras aportarle vale añadido mediante la realización del proceso representado sale por la derecha convertido en servicio prestado al cliente interno o externo. En la parte superior se representan las guías que delimitan o recomienda la forma de realizar el proceso (protocolos, necesidades de cliente, presupuestos...) y en la inferior los recursos necesarios para su reali zación (materia prima, servicios externos, información...) (Figura 4). La descripción gráfica con la metodología IDEF (Integration Definition for Function modeling's) de los procesos que se realiza por niveles: desde la visión de hospital como un único macroproceso (nivel-1) y el mapa de hospital (nivel 0), a la descripción de los procesos (nivel 1) o sus correspondientes subprocesos (nivel 2). El nivel 3, en nuestro caso, correspondería a los procedimientos y se representan mediante diagramas de flujo. Los diagramas de todos los procesos se han elaborado mediante entrevistas personales realizadas por el equipo consultor a los profesionales del hospital con mayor conocimiento de los mismos. Posteriormente se validaron por el equipo de gestión, comprobando que la persona entrevistada entendía la representación de su proceso y se reflejaban todas sus actuaciones. Una vez elaborados los diagramas de todos los procesos del hospital y algunos subprocesos de entidad a nivel 1 y 2 (94 diagramas), se comprobó la coherencia de todas las entradas y salidas de los procesos para asegurar la consistencia del modelo y eliminar actividades que no aportaban valor añadido (Figuras 5 y 6). 3. Nombramiento de gestores Las condiciones para ser gestor han sido: - Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un acto voluntario y por supuesto un requisito imprescindible para poder realizarla. - Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual los gestores han sido seleccionados entre los profesionales que conocen muy bien el proceso. La formación específica para' gestionar la mejora ha comprendido además formación en calidad, gestión de procesos, modelo de excelencia EFQM y herramientas de resolución de problemas. - Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar sus procesos a través de la línea jerárquica de hospital, desde el gerente a las direcciones y a los mandos intermedios. Esta delegación comprende el concepto de empowerment, creando el entorno adecuado que faculte a los profesionales a tomar la propiedad de sus trabajos, de forma que por si mismos puedan tomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejora continua de los resultados del hospital. El papel del gestor de proceso por tanto es el siguiente: - Asumir la misión, los objetivos y la responsabilidad del proceso, asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable. - Mantener la interrelación con los demás procesos, estableciendo los adecuados requerimientos cliente-proveedor - Asegurar que el proceso esté adecuadamente documentado con los controles y medidas necesarias, y que su información sea distribuida a las personas afectadas. - Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad de mejorar la continuamente, implantando los cambios necesarios para aportar el máximo valor añadido en la consecución de la eficiencia y la satisfacción del cliente. 4. Descripción de los procesos Se utilizó un soporte documental que recoge los siguientes apartados (anexo: Figura 7): María Cristina Ferrari 5

- Misión: El gestor tiene que describir la misión de su proceso, qué hace, para qué lo hace y para quién lo hace, procurando que sea coherente con la misión del hospital. - Elementos del entorno afectados: Se trata de realizar una reflexión sobre cuáles de los cinco elementos del entorno que afectan al hospital (clientes, equipo humano del hospital, proveedores, sociedad y sistema sanitario) tienen mayor impacto en el proceso. - Relaciones Cliente Proveedor: Se priorizan las principales entradas de proveedores, sin las cuales el proceso vería seriamente afectado, y se reflejan las salidas del proceso que tienen mayor repercusión en los clientes del mismo, ya sean internos o externos. - Indicadores: El gestor establece y selecciona los indicadores que estima necesarios para medir el resultado de su proceso, fundamentalmente en tres apartados: actividad, siempre en referencia a un periodo de tiempo, calidad técnica que tiene que establecer el proveedor o experto en el proceso, calidad percibida por el cliente y en su caso plazo de entrega (lista de espera, demora media). Posteriormente se pueden incorporar los indicadores de coste mediante el sistema de costes ABC. Una vez elaborados las misiones y los indicadores, la gerencia y las direcciones validaron todos los procesos, devolviéndolos personalmente a sus gestores a través de la línea de mando. 5. Análisis de procesos Cada gestor realizó la evaluación de su proceso mediante una matriz DAFO relacionando los resultados obtenidos en su proceso para cumplir la misión. (figura 8) 6. Mejora de Procesos Después del análisis, los gerentes de proceso establecieron y priorizaron dos o tres acciones para mejorar los resultados de su proceso, utilizando las herramientas disponibles de mejora de la calidad (análisis, priorización, rediseño del proceso, estabilización, grupos de mejora, etc.) Estas acciones de incluyeron en el plan de empresa de 2000. Tabla 2. Cronograma del proyecto Gestión por Procesos 1999 2000 1 2 3 4 1 2 3 4 Planificación Equipo de Gestión Elaboración del mapa Diagramas de Proceso Análisis de proceso Acciones de Mejora Implantación de Acciones Revisión del Sistema Nuevas Acciones de Mejora Fuente: Hospital de Zumarraga Figura 4. Representación gráfica mediante IDEFO María Cristina Ferrari 6

Guías Requerimientos de Servicio PROCESO DE SERVICIO Servicio Facilitado Recursos Representación de los principales IDEFO María Cristina Ferrari 7

Figura 7. Descripción de un proceso de consulta. NOMBRE DEL PROCESO CONSULTA GESTOR FECHA DE REVISIÓN MISIÓN - Qué: Realizar anamnesis y exploración del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnóstico, poner tratamiento dar información relevante y pertinente y emitir un informe. - Para qué: Aliviar o curar e informar. - Para quién: Pacientes, servicios hospitalarios. ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS CLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIO PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS Atención Primaria Paciente a diagnosticar y tratar Paciente a diagnosticado y tratado Pacientes Urgencias Solicitud de informe altas Atención Primaria Servicios Hospitalarios Informe realizado Servicios Hospitalarios PRINCIPALES INDICADORES Actividad - N de primeras y sucesivas consultas mes / año Entrega - N de pacientes en lista de espera - Días de demora Calidad Técnica - Relación nuevas / revisiones - N de consultas descitadas / n de consultas atendidas Calidad Percibida - encuesta a pacientes - encuesta a médicos de Atención Primaria Coste (no integrado) - Coste por consulta - Consumos por consulta VALIDADO POR FECHA VALIDACIÓN Gerente/Director Médico María Cristina Ferrari 8

Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso NOMBRE DEL PROCESO CONSULTA Neurología GESTOR FECHA DE REVISION Xxxxxx Xxxxxx Marzo 2000 1 FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESO AYUDAS BARRERAS - Disponibilidad de la historia clínica - Exceso de demanda (falta de tiempo) - Apoya de laboratorio. Rx, especialidades - Demanda inadecuada i - Apoyo bibliográfico - Otro tipo de consultas (urgencias...) Apoyo mtormat,co - Falta de control sobre los retrasos en admisión y pruebas de apoyo IRMN) j - Intormacián regular de la lista de espera - Espacio de consulta i FACTORES INTERNOS AL PROCESO PUNTOS FUERTES - Cercanía de pruebas complementarias y otros especialistas OPORTUNIDADES: -Aumento de la demora - Flexibilidad de horario de consulta - Poco contacto con médicos de familia - Horas para preferentes - Acceso fácil a bibliografía y segunda opinión 1 -Falla de información sobre segundas opiniones y motivo - Falta de conocimiento de las expectativas de paciente - Puntualidad en la consulta ACCIONES: RESPONSABLE FECHA FIN.: I ESTADO': - Plan de contacto con médicos de familia G. Consulta N- 1-6-2000 En curso - Recabar información sobre los motivos de las segundas opunones G. Consulta N. 1-10-2000 En curso - Puntualidad en la consulta G. Consulta N. 1-12-2000 En curso -Conocer las expectativas de los pacientes (grupo focal) G. Consulta N. G. Atención Paciente 1-11-2000 I Programado -Solicitar reforma de consulta G. Consulta N 1-4-2000 Realizado Í Í * Estado: Pendiente/Programado/En curso/retrasado/desestimado/realizado María Cristina Ferrari 9