RECONSTRUCCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL TRÁNSITO COLORECTAL LUEGO DE LA OPERACIÓN DE HARTMANN J Leroy (France), J Milsom (United States), J Okuda (Japan) Epublication: WeBSurg.com, Jun 2001;1(6). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es163.htm 1. Introducción La reconstrucción del tránsito colorectal a cielo abierto luego de una operación de Hartmann es una intervención delicada y difícil. La tasa de morbilidad es elevada: 24% de los cuales 10% son eventraciones. La tasa de mortalidad es del orden del 2% (Knoury et al., Dis. Colon Rectum 1996; 39:605-9). Por otro lado, un tercio de los pacientes continuarían con una colostomía definitiva por fracaso de la reconstrucción (Belmonte et al., Arch Aura 1996; 131:612-5; discusión 616-7). Desde que Loret et al., (Br J Surg 1993; 80:109) mostraron la facilidad con que esta reconstrucción puede realizarse por vía laparoscópica, numerosos equipos demostraron su factibilidad. Con ella se confirmaron las ventajas clásicas del abordaje mini-invasivo, sobre todo en la disminución de la tasa de eventraciones y el tiempo de internación. Esta intervención todavía resulta difícil para la mayoría de los expertos en cirugía laparoscópica colorectal. 2. Evaluación preoperatorio: Evaluación del estado general: Los pacientes con frecuencia son frágiles, operados de urgencia por sigmoiditis complicada durante la primera intervención. El estado general y el estado local deben ser evaluados antes de cualquier procedimiento. El análisis de los antecedentes clínicos y quirúrgicos permitirá elaborar la estrategia quirúrgica. Durante los días previos a la intervenci ón, la preparaci ón intestinal debe ser estricta a fin de asegurar la limpieza del tubo digestivo y del muñón rectal. Análisis de los antecedentes: Un análisis de los antecedentes permite evaluar la magnitud de las secuelas cicatrizales abdomino-pelvianas. El análisis de la primera intervención también permite el mejor conocimiento de la patología, la vía de abordaje JTP E. Ferrazzi - 1 -
utiizada, los eventuales drenajes y el tipo de los mismos, como así también las complicaciones postoperatorias (fístulas, drenajes purulentos, abscesos). Debe conocerse la fecha estimativa de curación, sobre todo si hubo complicaciones sépticas en el postoperatorio. Estudio del colon remanente: Una colonoscopía por el ostoma permite investigar si existe patología residual o asociada. Un colon por enema a través de la colostomía es recomendable a fin de tener un mapa de ruta del colon restante. Permite evaluar la longitud del colon proximal y de prever un eventual descenso del ángulo izquierdo del colon. Estudio del muñón rectal residual: La función del esfínter es evaluada clínicamente (tacto rectal) y ante la mínima duda con un estudio manométrico. La persistencia de una zona patológica y/o un trayecto fistuloso se investiga mediante una rectoscopía y una radiografía con material hidrosoluble. JTP E. Ferrazzi - 2 -
3. Indicaciones: Luego de una operación de Hartmann, la tasa de éxito de la reconstrucción del tránsito colorrectal es del orden del 70%, este porcentaje depende esencialmente de las secuelas inflamatorias intra-abdominales y del momento de la intervención. Indicaciones: -todos los pacientes operados que desean la reconstrucción del tránsito intestinal, -pacientes con función esfinteriana anal normal. Contraindicaciones: -contraindicación a una anestesia general, -contraindicación a la via laparoscópica (enfisema pulmonar, insuficiencia cardiaca), -eventración abdominal voluminosa y/o patologías abdómino-pelvianas asociadas; -insuficiencia del esfínter anal. Momento de la intervención: El tiempo de demora varía de 1 a 6 meses. Depende de la importancia de los fenómenos infecciosos observados durante la 1ª intervención. Las reoperaciones posteriores a peritonitis pelvianas o generalizadas deben programarse tardíamente (3 a 6 meses, incluso más). La operación es más fácil y la tasa de éxito más alta si se respeta esta demora, ya que la reacción inflamatoria ha disminuido si no desaparecido. 4. Quirófano: Paciente: La posición del paciente debe permitir tanto el abordaje abdominal para la disección como el perineal para la anastomosis. - decúbito dorsal, glúteo y flanco izquierdos elevados por una almohadilla: esta posición provoca el desplazamiento de las vísceras hacia la parte derecha del abdomen, - los brazos a lo largo del cuerpo: esto permite al cirujano y a su ayudante colocarse indistintamente a la derecha o a la izquierda, - ambas piernas separadas, con las rodillas ligeramente flexionadas, - sonda nasogástrica y vesical: aseguran el vaciado del estómago y de la vejiga. - Intubación endotraqueal. Trendelenbug: - Trendelenburg de 20º a 30º, rotación derecha de 10º a 20º: esto completa el reacomodamiento de las vísceras en la cavidad abdominal hacia arriba y a la derecha; - El paciente debe mantenerse fijo a la mesa de operaciones para evitar cualquier desplazamiento que pueda traer aparejado compresiones nerviosas (Plexo braquial, nervios radial y ciático) y dificultar la JTP E. Ferrazzi - 3 -
realización de la anastomosis mecánica transanal. través del ano y realizar la anastomosis; 4. Instrumentadora: a la derecha del cirujano. Equipo: 1. Cirujano: a la derecha del paciente; 2. 1er. Ayudante: a la izquierda del cirujano, a la altura del omóplato derecho: sostiene la cámara con una mano y con la otra un separador o una pinza de prensión; 3. 2º ayudante: entre las piernas del paciente para separar las vísceras, manipular el muñón rectal con una bujía dirante la disección y para introducir la pinza de sutura circular a Equipamiento: 1. Columna de laparoscopía a la izquierda del paciente (cámara 3CCD, 1 ó 2 monitores, insuflador, luz fría) 2. Generador de ultrasonido 3. Mesa de operaciones: de control remoto para una instalación atraumática, 4. Monitor a la izquierda del paciente, a la altura del glúteo izquierdo, 5. Bisturí eléctrico y tijera de ultrasonido, 6. Mesa de instrumental a la derecha, a la altura de los pies del paciente. 5. Instrumentos: Óptica: La mayoría de los autores utilizan ópticas de 0º y 30º con un campo de visión de 70º. Algunos autores utilizan una óptica de 45º. JTP E. Ferrazzi - 4 -
Operadores: 1. Pinza de prensión 2. Pinza bipolar 3. Tijera de ultrasonido 4. Sutura mecánica lineal cortante 5. Tijera 6. Clipadora 7. Sutura mecánica circular 8. campo de protección plastificado para proteger la incisión una vez liberada la colostomía y dar impermeabilidad a la pares abdominal durante la anastomosis colorrectal. Separadores: 1. separador flexible 2. hisopo montado Otros: Sistema de lavado-aspiración eficaz para la toilette y la disección (enterolisis). JTP E. Ferrazzi - 5 -
6. Principios/ Estrategias El objetivo de la intervención es el de realizar la anastomosis entre el colon proximal y el muñón rectal. La dificultad del gesto quirúrgico se vincula a las adherencias abdomino-pelvianas, al descenso del colon proximal y a la calidad y longitud del muñón rectal. Principios: La intervención incluye los tiempos siguientes: - obturación de la colostomía mediante una bolsa impermeable o un campo impermeable adhesivo; - exploración de la cavidad abdominal, - liberación de adherencias abdomino-pelvianas, - preparación de la anstomosis: reparo del muñón rectal, movilización del colon izquierdo, liberación de la colostomía y realización de la anastomosis colorrectal. Estrategias: Dos estrategias son posibles: - movilización inicial de la colostomía ilíaca izquierda, seguida de la liberación de adherencias intra-abdominales por la incisión de la colostomía antes de proseguir la operación por vía laparoscópica, - movilización final de la colostomía, luego de la exploración y disección de la cavidad abdominal. Nosotros preferimos esta estrategia, ñya que nos permite evaluar las condiciones de operabilidad para restablecer el tránsito y liberar el ángulo izquierdo del colon antes del tiempo contaminado. 7. Exploración Abdominal: La exploración comienza lejos de las zonas cicatrizales, donde el epiplón y/o el intestino delgado pueden estar intimamente adheridos. La colostomía se deja in situ durante toda la exploración dela cavidad abdominal. El primer trócar se coloca a cielo abierto y los siguientes bajo visión directa. JTP E. Ferrazzi - 6 -
Primer trócar: Posición estándar El primer trócar (10/12mm) es introducido teniendo en cuenta la incisión utilizada en el primer tiempo operatorio y los antecedentes eventuales de otras laparotomías. En caso de cicatriz mediana En caso de cicatriz mediana supraumbilical y/o infra-umbilical, el abordaje puede realizarse por ésta. Sin embargo, preferimos una vía de acceso lateral derecha o mismo subcostal derecha, ya que permite introducir el trócar óptico en una zona a priori libre de adherencias. En caso de cicatriz subcostal derecha, la vía de acceso puede realizarse en la fosa ilíaca derecha. Otros trócares Los trócares restantes se posicionan en función de las adherencias halladas, pero intentando respetar los principios descriptos para la cirugía laparoscópica del rectosigmoide. Como regla general, se introducen dos trócares operadores de 5 mm en la línea medio-clavicular derecha, a la altura del ombligo (trócar B) y de 8 a 10 cm por debajo de éste (trócar C). Si es necesario para facilitar la disección de la pelvis, puede colocarse un trócar separador supra-púbico de 5 mm a 10/12 mm (Trócar E). Un trócar de 10/12 mm se introduce de entrada para reposicionar la óptica durante la disección de la pelvis. JTP E. Ferrazzi - 7 -
Variación: - Abordaje línea media supra-umbilical Si la primera intervención fue realizada por laparoscopía o a través de una incisión de Pfannestiel, puede utilizarse la vía de acceso supra-umbilical, luego de insuflar la cavidad abdominal por punción subcostal izquierda. - Abordaje sobre cicatrices: La mayoría de los autores proponen el acceso a la cavidad abdominal a través de la cicatriz anterior. Esta vía puede utilizarse luego de la desinserción de la colostomía o en la cicatriz mediana supra-umbilical. JTP E. Ferrazzi - 8 -
- Abordaje sobre cicatriz mediana: Una laparoscopia abierta clásica en la región supraumbilical permite liberar las adherencias peri-cicatrizales bajo control visual. Esta estrategia no goza de nuestra preferencia ya que la disección es en general difícil en esta zona de adherencias. - Desinserción de la colostomía: Tiene la ventaja de su simplicidad. La colostomía es liberada de la pared abdominal luego de cerrar su luz con una jareta, para luego explorar la cavidad abdominal a través de esta incisión. Las adherencias peri-colostomía se liberan con maniobras digitales o mejor bajo control visual lo más lejos posible. Luego se introduce el laparoscopio a través de esta incisión que ahora se cierra para evitar la fuga de C02. Se explora la cavidad abdominal. En nuestra experiencia sobre cuatro intervenciones realizadas por esta vía de acceso, dos conversiones se vinculan a la dificultad de exposición de la zona adherencial. JTP E. Ferrazzi - 9 -
- Técnica mano asistida : La utilización de una minilaparotomía durante la desinserción de la colostomía permite la colocación de un sistema de sellado que permite la introducción de la mano del cirujano o del primer ayudante (técnica hand assisted o mano asistida ) 8. Adhesiolisis Principios: La adhesiolisis puede ser tanto un tiempo operatorio simple como muy difícil; consiste en liberar las adherencias abdominales y pelvianas para poder realizar una operación segura. - Liberación de adherencias/pared abdominal: El gesto comienza bajo control visual, a través del orificio de la laparoscopia abierta. Continúa bajo control laparoscópico luego de colocar los trócares suplementarios laterales. La tijera de ultrasonido es muy útil para este gesto. Debe evitarse la coagulación monopolar. En caso de sangrado de pequeños vasos, se recurre a la coagulación bipolar. La identificación del plano de disección se facilita por la presión que ejerce el neumoperitoneo y por la tracción del epiplón y/o intestino delgado. Este plano de JTP E. Ferrazzi - 10 -
despegamiento siempre existe, a excepción de casos de eventración o de secuelas de abscesos. -Liberación de adherencias viscerales: No hace falta liberar todas las adherencias viscerales sino aquellas que puedan dificultar el gesto quirúrgico, en particular el acceso a la pelvis y el descenso atraumático del colon izquierdo. Una vez liberado el intestino delgado, sobre todo en la región peri-colostomía debe explorarse la totalidad de la cavidad abdominal. Las bridas que pudieran originar oclusiones secundarias deben seccionarse. JTP E. Ferrazzi - 11 -
- Liberación de adherencias pelvianas: Es un tiempo difícil, sobre todo en casos que tuvieron complicaciones infecciosas locales. Permite identificar el muñón rectal. La introducción de una bujía endo-rectal facilita su localización. La hidro-disección suele ser útil para liberar los planos adheridos por el proceso inflamatorio. 9. Muñón rectal: Preparación: La preparación del muñón rectal depende del nivel de sección durante la primera intervención (parte distal del colon sigmoide o recto) y de las complicaciones postoperatorias eventuales (fístulas, abscesos). No es necesario realizar una disección completa de la cara posterior del muñón que, frecuentemente, se encuentra intimamente fijado al sacro (riesgo de lesión del plexo nervioso simpático). JTP E. Ferrazzi - 12 -
Identificación del muñón rectal: La introducción deuna bujía endo-rectal facilita la localización del muñón rectal. Este reparo puede ser difícil, sobre todo en casos de resección rectal amplia con sección sub-peritoneal y más aún en las mujeres. El fondo de saco recto-uterino (fondo de saco de Douglas) posterior debe identificarse y visualizarse durante la disección y la realización de la anastomosis. El muñón rectal se libera sobre su cara anterior sin exagerar la disección, salvo que la resección del colon sigmoide distal haya sido insuficiente o que exista una estenosis del muñón rectal. La disección debe ser limitada sobre su cara posterior, salvo en casos en que deba completarse la resección del muñón. Resección del muñón rectal: A veces es necesario, en casos en que el muñón rectal es demasiado largo, o en casos de estenosis inflamatoria o cicatrizal de la unión colorectal. La resección se realiza con una sutura mecánica lineal cortante. JTP E. Ferrazzi - 13 -
10. Movilización /colon izquierdo: Movilización: La anastomosis colorrectal que se realiza al final de la intervención debe hacerse sin tensión. El colon izquierdo a veces ha sido movilizado durante la intervención precedente; la anastomosis puede entonces realizarse sin movilización complementaria del ángulo izquierdo del colon (caso infrecuente pero ideal). En general es necesario movilizar el colon izquierdo y mismo el ángulo esplénico del colon. Este tiempo operatorio puede realizarse luego de liberar la colostomía a través de esta incisión si el colon izquierdo es complaciente. Nosotros preferimos la liberación bajo control laparoscópico sin desinserción de la colostomía, lo cual evita un tiempo séptico abdominal y permite un gesto laparoscópico completo. La movilización del colon izquierdo puede hacerse lateralmente, medialmente o de arriba hacia abajo. JTP E. Ferrazzi - 14 -
Lateralmente: La unión (gotera) parietocólica izquierda, el ligamento freno-cólico y el ligamento coloepiploico izquierdo se seccionan de abajo hacia arriba. Medialmente: El mesocolon izquierdo se despega de la fascia de Toldo y de la cara anterior del páncreas de derecha a izquierda. En este caso, frecuentemente es necesario seccionar los vasos cólicos izquierdos y la vena mesentérica inferior. JTP E. Ferrazzi - 15 -
De arriba hacia abajo: Luego de seccionar el ligamento coloepiploico y frenocólico izquierdo, el colon transverso izquierdo es descendido progresivamente. El colon descendente es liberado lateralmente. 11. Liberación/colostomía: Incisión parietal: Realizamos este tiempo al final de la intervención, justo antes de realizar la anastomosis colo-rectal. La disección se realiza del exterior al interior, luego de cerrar la colostomía con una jareta. Una vez que la colostomía es liberada de la pared abdominal, puede completarse la disección de la parte distal del colon descendente a través de la incisión. JTP E. Ferrazzi - 16 -
Liberación de la colostomía: El orificio de la colostomía se cierra con una jareta para evitar la contaminación de la pared y de la cavidad abdominal. La colostomía se libera de los diferentes planos (piel, celular subcutáneo, plano muscular), respetando la pared del colon. El neumoperitoneo facilita la identificación de la zona de adherencia peritoneal. Es necesario preservar la vascularización del colon que será exteriorizado. Liberación/adherencias peri-ostomía: Esta liberación se completa bajo control visual y/o con disección digital. Este tiempo operatorio se reduce al mínimo ya que su liberación ha sido realizada previamente bajo control laparoscópico. 12. Anastomosis/preparación Tiempos operatorios La anastomosis comprende un tiempo de preparación extra-abdominal y un tiempo intra-abdominal laparoscópico. La anastomosis colorrectal se confecciona con una sutura mecánica circular. Para ello, el yunque de la pinza de sutura mecánica es introducido en el colon proximal fuera de la cavidad abdominal. 2. JTP E. Ferrazzi - 17 -
3. 4. 5. 6. 7. 8. JTP E. Ferrazzi - 18 -
Colocación del yunque: Este se coloca luego de exteriorizar el colon izquierdo por el orificio de la colostomía y de recortar el borde del colon sobre zona sana y bien vascularizada. El yunque de al menos 28 mm de diámetro, se introduce en el colon que es cerrado con una jareta. El colon izquierdo con el yunque se reintroduce a la cavidad abdominal. JTP E. Ferrazzi - 19 -
Cierre de la incisión abdominal: Asegura la hermeticidad de la cavidad abdominal, permitiendo completar la anastomosis bajo control laparoscópico. El cierre hermético puede realizarse suturando el plano peritoneal y muscular de la incisión o mejor colocando un campo plastificado con anillo que permite exteriorizar el colon en caso de necesidad. 13. Anastomosis Tiempo intra-abdominal: El tiempo intra-abdominal comprende la transfixión del muñón rectal y la realización de la anastomosis colorrectal con una sutura mecánica circular. Se lleva a cabo íntegramente bajo control laparoscópico luego de reinsuflar la cavidad abdominal. Transfixión del muñón rectal: JTP E. Ferrazzi - 20 -
Una vez asegurada la hermeticidad de la cavidad abdominal, se restituye el neumoperitoneo. La pinza de sutura circular es introducida en el recto a través del ano previamente dilatado en forma atraumática. El muñón rectal es entonces atravesado por la punta de la cabeza de la pinza de sutura circular sobre su cara anterior. En la mujer, es necesario empujar la pared posterior de la vagina hacia delante. Anastomosis: Luego de haber ensamblado el yunque a la parte proximal de la pinza de sutura circular hay que asegurarse de que el colon proximal no esté rotado. La pinza se cierra progresivamente, verificando que no exista interposición de tejidos u órganos vecinos, para luego proceder al disparo de agrafes siguiendo las recomendaciones del fabricante. Una vez hecha la sutura, se desenrosca la pinza y extrae por el ano. JTP E. Ferrazzi - 21 -
Control de la anastomosis: Siempre hay que controlar la anastomosis. Esto incluye la verificación de la integridad de los anillos seccionados que quedan en la pinza mecánica, como la realización de una prueba hidráulica y, para algunos autores, un controlendoscópico transanal de la anastomosis. 14. Final de la intervención La intervención termina con una toilette peritoneal y, eventualmente, la colocación de un drenaje pelviano. Los orificios de los trócares se cierran cuidadosamente. Los orificios de 5 mm en un plano cutáneo. Los orificios de 10 mm o más, son cerrados por planos para prevenir el riesgo de una eventración. La incisión de la antigua colostomía se cierra plano por plano sobre un drenaje parietal. Algunos autores han propuesto la infiltración de las incisiones parietales con xilocaína para disminuir el dolor postoperatorio. 15. Postoperatorio La sonda nasogástrica en general se retira cuando el paciente se despierta. La sonda urinaria se retira la mañana siguiente. Si se han prescripto antibióticos postoperatorios, deben ser de amplio espectro y cubrir gérmenes anaeróbicos. Al recuperar el tránsito intestinal retoma la alimentación, primero liquida y luego sólida. Las bebidas frecuentemente se autorizan a las 25 a 48 horas de la intervención. El alta hospitalaria se autoriza luego de recuperar el tránsito intestinal, una vez que las curaciones y el seguimiento puedan realizarse con seguridad a domicilio. JTP E. Ferrazzi - 22 -
16. Estrategia operatoria: Descripción del algoritmo: Comienzo laparoscopia Posición Subcostal derecha Adherencias Adhesiolisis laparoscópica de la pared, los órganos, la pelvis Movilidad colon Extracción de la colostomía y adhesiolisis alrededor del estoma Anastomosis laparoscópica Exploración de la cavidad abdominal Puntos fijos Cierre No Adherencias 17. Conclusión: Movilización laparoscópica del colon izquierdo La reconstrucción del tránsito colorrectal luego de la intervención de Hartmann no está desprovista de riesgos, ya que la mortalidad operatoria varia del 0 al 4% y la morbilidad media del 25 al 30%. Nuestro abordaje por laparoscopia abierta, a distancia de zonas adherenciales con liberación tardía de la colostomía, nos permite respetar las reglas de seguridad y eficacia. La exploración de la cavidad abdominal permite una mejor evaluación del proceso adherencial y del riesgo de proseguir bajo control laparoscópico. La liberación de adherencias bajo control visual evita un sangrado innecesario. La liberación tardía de la colostomía conlleva la minimización del tiempo séptico y limita el riesgo de daño parietal. JTP E. Ferrazzi - 23 -