PATOLOGÍA ESCROTAL AGUDA Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero del Olmo LE, Panadero Carlavilla FJ. RESUMEN Las causas más comunes de dolor escrotal agudo en adultos incluyen principalmente la torsión testicular y la epididimitis. El objetivo más importante en la evaluación del dolor escrotal agudo es identificar cualquier emergencia urológica, que requiere una intervención médica inmediata (torsión testicular o gangrena de Fournier). La torsión testicular se suele presentar como un dolor testicular agudo, muy limitante y de forma repentina. El testículo se puede localizar situado de forma transversal en el escroto y retraerse, y el reflejo cremastérico está típicamente ausente. Se requiere destorsión inmediata para mantener la viabilidad del testículo. Por su parte, la epididimitis infecciosa suele cursar con fiebre alta, escalofríos y síntomas urinarios irritativos que se acompañan de dolor testicular por inflamación severa del epidídimo. El tratamiento debe conjuntar antibioterapia junto con medidas de soporte como elevación del escroto, frio local y antiinflamatorios no esteroideos. La gangrena de Fournier se caracteriza por un dolor intenso, junto con edema, crepitación del escroto, pene, músculos de los glúteos y pared abdominal anterior; se suele acompañar de afectación sistémica y puede desembocar en un shock séptico. El tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en el desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, la terapia con antibióticos, y el apoyo hemodinámico, según sea necesario. INTRODUCCIÓN Se describe como escroto agudo a aquella situación clínica caracterizada por la aparición de dolor agudo acompañado de tumefacción y signos inflamatorios (calor, rubor) a nivel escrotal. Es una situación de relativa urgencia ya que el objetivo prioritario es mantener la viabilidad del testículo; para lo cual se hadce imprescindible un diagnóstico certero y un tratamiento precoz. La etiología de este síndrome es muy variada aunque en un 95 % de los casos son debidos a la torsión del cordón espermático, la orquiepididimitis y la torsión de apéndices apendiculares (sobre todo la torsión de la hidátide de Morgagni): Alteraciones circulatorias o Torsión testicular o Torsión de una hidátide del testículo o Tumefacción testicular secundaria a hernia incarcerada o Infarto testicular Alteraciones inflamatorias o Orquiepididimitis o Gangrena de Fournier Tumores o Tumor testicular de crecimiento rápido o Leucemia Alergias o Edema escrotal idiopático o Edema en la púrpura de Shölein Henoch o Picadura de insecto Traumatismo
o o Hematoma escrotal Avulsión escrotal RECUERDO ANATÓMICO EL testículo es la gónada masculina responsable de la producción de esperma y los andrógenos que principalmente segregan testosterona. Rodeando al testículo por su parte anterior, se encuentra la túnica vaginal que es un espacio potencial para la acumulación de líquidos (hidroceles o hematoceles). En la cara posterior del testículo se encuentra enrollado el epidídimo que es el responsable del almacenamiento y transporte de los espermatozoides que se producen en el testículo. A continuación, los espermatozoides viajan por el cordón espermático dentro de los conductos deferentes hacia su salida del escroto. Existen varios remanentes embrionarios que pueden dar lugar a lesiones testiculares. Una de las más frecuentes es el apéndice testicular de Morgagni. Esta estructura es un pequeño vestigio embrionario localizado en la cara anterosuperior del testículo (un remanente embriológico del sistema de conductos de Müller). Mide aproximadamente 0.3 cm y su forma pediculada predispone a la torsión (torsión), sobre todo durante la infancia. Diagnóstico diferencial de las patologías más frecuentes de dolor escrotal agudo Torsión Torsión apéndice testicular Epididimitis Instauración de síntomas Agudo, intenso, progresivo Edad Dolor Reflejo cremastérico Neonatos, prepuberales Difuso. Aumenta al estirar el testículo Subagudo Prepuberal Polo superior Coloración azulada Subagudo, intenso y progresivo Traumatismo Agudo Adolescente, adulto Hernia inguinal Negativo Positivo Clínica Elevación asimétrica testicular. No alivia con la elevación Adolescentes Epidídimo Positivo Edema, eritema, absceso, fiebre Difuso En función de Antecedente de ruptura o traumatismo torsión Subagudo Adulto Difuso Positivo Alivia en decúbito supino. Puede reducirse Pruebas diagnósticas Eco doppler. Exploración quirúrgica Ecografía Análisis orina de Eco doppler. Cirugía Cirugía TORSIÓN TESTICULAR Se define como torsión testicular a la rotación axial del cordón espermático que interrumpe la vascularización venosa y arterial del testículo, comprometiendo la viabilidad del mismo. Presenta una relativa prevalencia en varones menores de 25 años. Es la causa más frecuente de pérdida de testículo en un varón joven. Es más frecuente en neonatos y adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad. Los factores de riesgo posiblemente asociados con un aumento de incidencia en adultos son la existencia de pequeños tumores testiculares o el mantener una actividad física importante que pueda desencadenar una contracción brusca y dolorosa del musculo cremáster. Los pacientes acuden a urgencias por dolor testicular de inicio súbito que puede irradiarse a la región inguinal, zona suprapúbica o fosa lumbar acompañado de tumefacción escrotal. Este dolor puede acompañarse de clínica vegetativa (nauseas y vómitos), y generalmente sin fiebre. Otra presentación típica, sobre todo en los niños, es el despertar con dolor escrotal en el medio de la noche o por la mañana, probablemente relacionado con la contracción de músuclo
cremastérico tras la presencia de estimulación sexual nocturna durante el ciclo de sueño REM (rapid eyes moviment movimientos oculares rápidos). En la exploración física el testículo suele estar elevado hacia el anillo inguinal superficial y horizontalizado (signo de Gouverneur). Suele ser doloroso al tacto, estar inflamado lo que en gran medida dificulta la exploración, y aparecer de mayor tamaño que el testículo contralateral,. El dolor no se suele aliviar al levantar el testículo (signo de Phen negativo), incluso se empeora. De la misma manera no se evidencia reflejo cremastérico (reflejo cutáneo que aparece al rozar la cara supero interna del muslo, produciendo elevación del testículo homolateral o bien contracción de la pared abdominal). El diagnóstico de torsión testicular generalmente se determina por una clínica característica de inicio agudo con síntomas severos y hallazgos físicos característicos, aunque puede ser necesaria la ecografía. En los casos en que existan dudas diagnóstica está indicada la realización de una ecografía doppler, que constituye el método diagnóstico de elección en el escroto agudo. Esta situación se da en muy pocos casos, ya que la clínica por la que acude el paciente a urgencias suele ser muy clara. Ante la sospecha diagnóstica deberá actuarse con rapidez, puesto que los testículos sufren daño irreversible tras 12 horas de isquemia. Si con los datos clínicos y el eco doppler no se llega a un diagnóstico definitivo, está indicada la exploración quirúrgica. La torsión testicular requiere un tratamiento urgente para restablecer cuanto antes el flujo vascular al testículo evitando así la necrosis y la atrofia posterior. El tratamiento definitivo es quirúrgico si bien como medida temporal se puede intentar la detorsión manual. Esta técnica se realiza sin anestesia rotando el testículo afectado hacia el exterior a menos que el dolor aumente o haya resistencia evidente. En ese caso la rotación se haría en sentido contrario. El éxito se define como el alivio inmediato de todos los síntomas y hallazgos normales en el examen físico. Tras esta maniobra se debe realizar una ecografía para comprobar la reperfusión testicular. El tratamiento definitivo consiste en la fijación del testículo en la pared escrotal (orquidopexia). Se recomienda que el tratamiento sea bilateral ya que la causa anatómica que predispone a la torsión puede afectar a cualesquiera de ambos testes. EPIDIDIMITIS La epididimitis es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el ámbito ambulatorio y en los casos más avanzados suelen presentar hinchazón y dolor testicular. La inflamación aguda o crónica del epidídimo se define como epididimitis y si esta inflamación afecta al testículo se denomina orquiepididimitis. La causa más frecuente es la etiología infecciosa, aunque puede deberse también a causas no infecciosas (por ejemplo, traumatismos o enfermedades autoinmunes).la epididimitis infecciosa suele presentarse como una enfermedad aguda (< 6 semanas) o crónica (> 6 semanas). Los organismos responsables de las epididimitis bacterianas en los hombres < de 35 años son la Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. Otras bacterias responsables son las Pseudomonas, Ureaplasma urealiticum, bacterias coraliformes del recto o patógenos oportunistas como los Mycobacterium tuberculosis o brucella. El principal mecanismo patogénico de estas infecciones lo constituye el reflujo de orina infectada de forma ascendente hacia los conductos eyaculadores y el deferente. En el caso de epididimitis infecciosa, los pacientes suelen consultar por inflamación severa y dolor escrotal de instauración gradual. A menudo suele estar acompañado de fiebre alta, escalofríos, y síntomas miccionales irritativos secundaria a una infección del tracto urinario
asociada. Estos síntomas pueden ir asociados con un cuadro de prostatitis si se presenta en varones de edad avanzada con problemas de obstrucción a la salida del flujo urinario. La inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. El cordón espermático suele estar engrosado y tumefacto. Se observa con frecuencia líquido dentro de la bolsa escrotal (hidrocele). La elevación del testículo produce disminución del dolor (Signo de Pehn positivo). El diagnóstico de epididimitis infecciosa por lo general se realiza en base a los hallazgos de la exploración física y pueden ser confirmadas con estudios de orina. Un análisis de orina, con cultivo, se debe realizar a todos los pacientes con sospecha de epididimitis. Debemos obtener pruebas de imagen como eco doppler para descartar la presencia de torsión testicular en aquellos pacientes adolescentes con una clínica de dolor escrotal agudo de inicio súbito. Si estas pruebas son dudosas se debe realizar una exploración quirúrgica para descartar la existencia de una torsión. Tras un correcto diagnóstico se debe instaurar un tratamiento empírico sin esperar a los resultados de los cultivos. El tratamiento varía según la gravedad del caso en la presentación y los posibles organismos involucrados. Al tratamiento antibiótico se le pueden asociar otras medidas como la elevación del escroto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos o la utilización de hielo para disminuir el dolor y la inflamación. De forma genérica, todos los hombres deben ser tratados empíricamente con antibióticos que cubran C. trachomatis y N. gonorrhoeae. El régimen de tratamiento de primera línea incluye ceftriaxona (250 mg en inyección intramuscular una dosis) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante diez días). En pacientes homosexuales y hombres que practiquen relaciones sexuales anales activas deben ser tratados con ceftriaxona junto con una fluorquinolona para cubrir organismos entéricos. Se debe tratar a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente y sus contactos hayan realizado el tratamiento. GANGRENA DE FOURNIER Se trata de una infección genital grave cuyo pronóstico vital depende en gran media de un diagnóstico precoz. Esta entidad se define como una fascitis necrotizante del periné causada por una infección mixta de anaerobios y aerobios, donde a menudo se ve involucrado el escroto. Suele afectar a varones entre la 6 y 7º década de la vida. Se han descrito distintos factores de riesgo como la edad, la diabetes, el alcoholismo, los traumatismos e infecciones que se han de tener en cuenta en pacientes con sospecha de esta infección. Suele originarse como consecuencia de patología genitourinaria y anorrectal por gérmenes aerobios y anaerobios: Staphilococo y Streptococo pyogenes, Proteus, klebsiella, Pseudomonas, Clostridium o bacteroides. El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local, con afectación del periné, escroto y/o área perineal, refiriendo el paciente un dolor intenso en la zona. Una serie de características clínicas pueden sugerir la existencia de una infección necrotizante, edema a tensión fuera de la piel afectada, ampollas / bullas, crepitación y enfisema subcutáneo,etc. Así como la presencia de hallazgos sistémicos, fiebre, taquicardia, hipotensión. La TC y la RM pueden ser útiles para mostrar la presencia de aire/gas a lo largo de los planos de las fascias o la afectación de los tejidos más profundos
Es de vital importancia la realización de un diagnóstico precoz, por lo que se ha de prestar especial atención a la hora de identificar los signos clínicos en estos pacientes. En la exploración física se puede observar la piel del escroto eritematosa al inicio, en fases posteriores se puede formar una necrosis con presencia de enfisema subcutáneo, crepitación y dolor a la palpación de la zona. La infección superficial puede progresar de forma muy rápida hacia el abdomen, tórax y miembros inferiores. EL tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en una detección precoz y una rápida actuación terapéutica consistente en el desbridamiento del tejido necrótico, la terapia con antibióticos, y el apoyo hemodinámico si existe shock séptico. En algunas ocasiones se puede requerir un drenaje de la zona junto con antibioterapia por vía intravenosa para conseguir una mayor tasa de éxito. Las pautas propuestas de antibióticos son: Ampicilina 1-2g/6h iv, Clindamina 600mg/8h iv y Gentamicina 240mg/24h iv. Otra posible pauta: Ampicilina 1-2g/6h iv, Metronidazol 1,5g/24h iv y Tobramicina 100mg/12h iv. Se ha descrito como tratamiento coadyuvante el uso de cámaras hiperbáricas. La hiperoxia podría reducir la toxicidad sistémica y prevenir la extensión de la necrosis. TORSIÓN DE APÉNDICE TESTICULAR Los apéndices testiculares son remanentes de las estructuras embrionarias que pueden sufrir episodios de torsión aguda. Los apéndices testiculares se clasifican en: Apéndice testicular o hidátide de Morgagni. Resto del conducto de Müller. Se localiza en el polo superior del testículo Apéndice epididimario o hidátide pediculada de Morgagni. Resto del conducto de Wolf. Se localiza en la cabeza del epidídimo. Paradídimo u órgano de Giraldés. Se sitúa en el cordón espermático Vas aberrans u órgano de Haller. Se sitúa en la cola del epidídimo. La mayoría de los casos de torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años. Es la principal causa de la patología escrotal aguda en la infancia, sin embargo en adultos rara vez se produce. La aparición de dolor testicular en la torsión del apéndice testicular es generalmente más gradual que con la torsión testicular. Se suele observar con frecuencia que los pacientes tienen varios días de malestar escrotal antes de consultar al especialista. Normalmente no suele afectar al estado general. La irradiación del dolor a otras zonas como los síntomas digestivos acompañantes se suelen dar con menos frecuencia que en la torsión testicular. En la exploración se puede palpar el apéndice torsionado si al paciente se le explora en estadios iniciales del proceso. A continuación, en la mayoría de los casos se observa la presencia de un hidrocele reactivo. Es característica la observación mediante transiluminación de un nódulo azulado gota azul que corresponde a la hidátide torsionada causada por el infarto y necrosis de la misma. De igual manera que en el caso de la torsión testicular, el clínico se debe guiar por la sintomatología y la exploración física del paciente. En casos de duda diagnóstica se puede realizar un eco doppler que permite visualizar una lesión de baja ecogenicidad con un área hipogénica central que corresponde al apéndice torsionado.
Como norma general el tratamiento en estos pacientes es conservador, incluyendo reposo, frío local y antiinflamatorios no esteroideos. El cuadro se suele resolver en un periodo de 7 días más o menos. La exploración quirúrgica del apéndice testicular se reserva para aquellos pacientes que presente un dolor testicular persistente a pesar de las medidas tomadas. TRAUMATISMO TESTICULARES Se observan con relativa frecuencia episodios de traumatismos escrotales menores en varones. Sin embargo, rara vez un traumatismo escrotal desemboca en una lesión severa. Un golpe directo en el testículo que lo comprime contra la sínfisis del pubis es la principal causa de lesión testicular contusa. Una lesión importante tras un traumatismo banal nos debe sugerir la existencia de un tumor testicular. Tras el antecedente del traumatismo aparece un dolor leve que se resuelve espontáneamente tras un breve periodo de tiempo. No hay que olvidar que la aparición de edema o dolor escrotal prolongado puede no ser normal y obedecer a la existencia de una patología previa, cuyos síntomas han sido exacerbados o desencadenados por el traumatismo. Las complicaciones más frecuentes son la rotura o torsión testicular (que debe sospecharse ante la persistencia de dolor); y la epididimitis postraumática que se debe considerar si aparece de nuevo dolor escrotal al cabo de 1 o 2 días postraumatismo. En la exploración se puede observar el saco de la túnica vaginal llena de sangre (hematocele) y un escroto agrandado, azulado y doloroso a la palpación. El eco doppler puede ayudar a delimitar la magnitud de traumatismo y las complicaciones que se puedan derivar como rotura testicular. En general los traumatismos escrotales leves no requieren más medidas que el tratamiento sintomático. En caso de avulsión de la piel escrotal el testículo debe devolverse a su sitio, dentro de la piel remanente. Por lo general, el escroto casi recupera su extensión normal al cabo de algunos meses. OTRAS PATOLOGÍAS QUE CAUSAN DOLOR ESCROTAL AGUDO Post-vasectomía: En algunos pacientes que se han sometido a vasectomía pueden desarrollar un nódulo doloroso en el lugar de la división de los conductos deferentes 2º a una obstrucción ductal. El general el tratamiento es conservador mediante antiinflamatorios no esteroideos y elevación escrotal. Cáncer testicular: Determinados canceres de rápido crecimiento pueden debutar como dolor escrotal secundario a hemorragia o infarto testicular. El diagnóstico se establece a través de la ecografía. Hernia inguinal: La herniación del epiplón o intestino a través del cordón espermático en el escroto puede desencadenar dolor escrotal agudo. Los pacientes se suelen quejar de dolor abdominal o inguinal y no escrotal. Purpura de Schönlein-Henoch: Esta vasculitis se caracteriza por púrpuras trombocitopénicas, artralgias, alteraciones a nivel renal, gastrointesinal y raramente dolor escrotal agudo. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades que causan dolor agudo y requieran un tratamiento precoz. Parotiditis: Esta enfermedad viral cursa con malestar general, mialgias, cefalea, anorexia y edema de parótidas. Es de curso auto limitado y la complicación más frecuente es la
infección de los testículos causando orquitis. La clínica de estos pacientes suele ser de dolor testicular severo con eritema e hinchazón del escroto. Edema escrotal idiopático agudo: Algunos pacientes desarrollan edema escrotal y peneano sin encontrarse etiología alguna. Se ha observado con mayor frecuencia en niños aunque se han reportado casos de adultos. El tratamiento es sintomático con elevación del escroto y los síntomas suelen desaparecer en las primeras 48-72 horas. Algoritmo diagnóstico de dolor escrotal agudo BIBLIOGAFÍA Galejs LE. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. Am Fam Physician. 1999 Feb 15;59(4):817-24 Cummings JM, Boullier JA, Sekhon D, Bose K. Adult testicular torsion. J Urol 2002; 167:2109. Sola Galarza I, Martínez Ballesteros C, Carballido Rodríguez J. Protocolo diagnóstico de las masas testiculares. Protocolos de práctica asistencial. Medicine 2007; 9(83): 5376-5378. Ooi DG, Chua MT, Tan LG. A case of adult acute idiopathic scrotal edema. Nat Rev Urol 2009; 6:331. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician 2006; 74:1739. Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R. Acute scrotum in children. In: Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology; 2008 Mar. p. 13-9.