TITULO: Cancer de Laringe - 2 Trainmed.com Autor: Raimundo Gutiérrez Fonseca ORL - FJD ESTUDIO CLINICO En primer lugar antes de comenzar a hablar de los síntomas del cáncer de laringe he de destacar, sobre todo para la población no relacionada con la clase médica, que esta enfermedad causa unos síntomas muy poco específicos, así no quiere decir cuando hablemos de que ciertos tumores causen dolor en oídos que el hecho de padecer dolor de oídos haga sospechar un tumor laringeo. Es muy importante que no nos dejemos llevar por la hipocondría de identificar un síntoma aislado, fuera del contexto de una consulta médica, como la posibilidad de padecer una enfermedad. El descubrimiento de un tumor de laringe se hace tras una serie de signos funcionales asociando diferentes grados de disfonía (alteración en la voz), diseña (dificultad respiratoria) y disfagia (dificultad para tragar). Mas raramente se hace en un examen sistemático. La exploración clínica y paraclínica debe incluir: - Examen O.R.L., buscando sistemáticamente otros tumores de VADS. - Búsqueda de adenopatías cervicales. - Exploración radiológica de laringe (generalmente no necesaria). - Laringoscopia en suspensión con toma de biopsias (excepto contraindicación absoluta o relativa a la anestesia). - Estudio general y búsqueda de mts. Los datos de la laringoscopia son consignados en un esquema de la laringe precisando la movilidad laríngea, la localización y la extensión del tumor. Las adenopatías son reseñadas en un esquema de áreas ganglionares cervicales donde se refleja la localización, el tamaño y fijación a otros planos. 1
Se ha de destacar que la localización del tumor tiene relación con la sintomatología. Así el cancer supraglótico presenta una serie de síntomas funcionales, en general reducidos y tardíos. Lo que predomina es la disfagia asociada a odinofagia (dolor al tragar) y posible otalgia refleja (dolor irradiado al oído). La disfonía es inicialmente moderada, intermitente, Progresivamente se acentúa la disfonía con voz engolada, aumenta la disfagia, sobre todo en las formas sobreinfectadas y con edema perioférico o por extensión neoplásica al margen laringeo. La disnea aparece ante un importante volumen tumoral. La busqueda de adenopatías es negativa en 65% en el primer examen. El porcentaje de ganglios clínicamente sospechosos es del 30% en el primer examen. El 5% de los casos los ganglios palpables son clínicamente inflamatorios en relación a la sobreinfección tumoral. El carcinoma glótico tiene muy buen pronóstico, la precocidad de la sintomatología y su relativamente lenta evolución hacen que se puedan tratar en una fase inicial. Ilustración 1: CARCINOMA GLOTICO BILATERAL Los síntomas funcionales indican que la disfonía es siempre muy precoz, incluso en relación con una afectación mínima de la cuerda vocal, tanto mas importante cuanto mas próxima esté al borde libre de la cuerda vocal. Al inicio ligera esta disfonía se agrava progresivamente hasta adquirir un timbre áspero y leñoso, con tos irritativa. La disnea aparece tardíamente en las lesiones exofíticas. 2
Al no poseer casi ningún tipo de vascularización linfática y al detectarse en fases muy iniciales, los tumores de cuerda vocal casi nunca presentan adenopatías tumorales. Los tumores subglóticos son los tumores mas raros (3%), de descubrimiento tardío que se manifiesta por disnea progresiva. Ilustración 2: Tumor subglótico. Las adenopatías aparecen en el 25%, estando generalmente subestimadas por su localización recurrencial, no detectable al palpar el cuello. Los tumores de los tres pisos (Transglóticos) se presentan en el primer examen en un tercio de los casos de cáncer de laringe. Los síntomas funcionales son netos, evolucionando durante meses: disnea, disfonía, tos, disfagia expectoración hemoptoica (con sangre), e incluso 10% de los cánceres de laringe necesitan traqueotomía. El tumor, a menudo ulceroinfiltrante fija una hemilaringe. La laringoscopia directa demuestra sobre todo la extensión extralaringea hacia margen laringeo, pared lateral de laringe, seno piriforme y base de lengua. Tiene adenopatías clínicamente palpables en 35-40% de los casos. VALORACION DEL ESTADO GENERAL 3
Cuando tenemos un paciente con un cáncer de laringe debemos realizar una búsqueda de segundas localizaciones o segundos tumores primarios y descartar la existencia de metástasis, presentes en solo 2-4 % de los cánceres de laringe en la primera consulta. Haremos un estudio preoperatorio de forma sistemática antes de toda intervención o radioterapia. Estudiaremos la asociación de alteraciones cardiovasculares, hepatorrenales o hematológicos susceptibles de descompensación, así como una posible Tuberculosis. Igualmente apreciaremos el estado nutricional y plantear un reequilibrio dietético. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Según Leroux-Robert SIMULADO POR ESTE". "TODO PUEDE SIMULAR UN CANCER Y SER Un cáncer de laringe debe ser diferenciado de otras lesiones que lo pueden simular como son la Tuberculosis laringea, infección que por otra parte en muchos casos puede asociarse a un cancer laríngeo. Los tumores amiloides son excepcionales. La eversión ventricular, que no altera la movilidad, es expresión de una laringopatía crónica. Un laringocele interno puede elevar la mucosa del ventrículo. Una parálisis de cuerda vocal puede simular una fijación neoplásica del muro faringolaringeo, pero la cuerda es bién visible, adelgazada, sin modificación de la mucosa, ni infiltración de la banda ventricular. A la inversa, un pequeño cancer de ventrículo sin expresión mucosa evidente y fijando la cuerda vocal puede ser interpretado como una parálisis recurrencial. De esta forma hemos descrito los datos epidemiológicos y el origen de este tipo de tumores. Hemos estudiado las características anatómicas y funcionales del cáncer de laringe, lo cual permite conocer las características clínicas de esta 4
enfermedad, de forma deliberada no describimos los datos de exploración pues no compete al objeto de este texto. A continuación hablaremos de las posibilidades de tratamiento de estos tumores. EVALUACIÓN DEL TUMOR Con los datos descritos, los tumores se pueden clasificar de una forma universal de dos formas: TNM: Evalua el tamaño y características del tumor (T), de los ganglios o nódulos (N) y de las metástasis(m). De esta forma el T puede ser desde T1, que es el mas pequeño, afectando a una sola región, T2, que afecta a varias regiones sin alterar la movilidad de la laringe, T3 cuando afecta la movilidad pero es exclusivamente endolaringeo y T4 cuando se hace extralaringeo. El N se divide en N0 si no se aprecian ganglios; N1, si son menores de 3 cm; N2 de 3 a 6 cm y N3 si son mayores de 6 cm o con rotura capsular. En cuanto a las metástasis M0 si no tiene metástasis y M1 si si las tiene. La otra forma de evaluarlo es mediante el estaiaje clásico que va desde Estadio I hasta Estadio IV. TRATAMIENTO Básicamente se pueden emplear tres variedades de técnicas para tratar este tipo de tumores: -Quimioterapia. -Cirugía. 5
-Radioterapia. La quimioterapia es una técnica que se emplea en general con varias finalidades (luego se explicarán): - Pacientes con tumores de gran tamaño, difícilmente operables de entrada. - Pacientes con tumores límite que no permite realizar técnicas quirúrgicas parciales conservadoras de la función. - Pacientes con riesgo de metástasis a distancia para realizar tratamiento sistémico. - Para reducir el tamaño del tumor. - Como agente para valorar la respuesta al tratamiento. En pacientes no operables de entrada, al reducir el tamaño del tumor si este responde a la Quimioterapia, podemos reducirlo de forma que es accesible a alguna técnica quirúrgica realizable. De forma similar hay pacientes con tumores límite que aunque son operables, la operación implica extirpación completa de la laringe aunque en caso de cierto cambio positivo se podría realizar un tratamiento funcional. En estos pacientes se puede usar la quimioterapia para reducir el tamaño del tumor, si el tumor responde se transforma en operable mediante algún tipo de técnica quirúrgica funcional, manteniendo las funciones de la laringe sin necesidad de traqueostoma permanente. En algunos tumores con adenopatías fijas con riesgo de rotura capsular ello aumenta el riesgo de metástasis a distancia, al emplear un tratamiento generalizado ello se postula que permitiría el tratamiento de las metástasis cuando aun no son detectables. De igual forma los estudios estadísticos han demostrado que la respuesta positiva a la quimioterapia es un marcador pronóstico importante de forma que las 6
posibilidades de curación son mucho mayores si el paciente responde a la quimioterapia, puesto que también responde a la radioterapia y a otros tratamientos. De igual forma si no responde el pronóstico empeora notablemente. La cirugía sigue siendo hoy por hoy la técnica curativa mas aceptada. Debemos dividir el tratamiento quirúrgico en cirugía del tumor y de los ganglios del cuello. En cuanto a la cirugía del tumor, se han descrito numerosas técnicas para tratamiento quirúrgico de los tumores de laringe, cuya magnitud varía desde las mas simples, con extirpación endoscópica de un pequeño tumor hasta las mas agresivas, extirpando toda la laringe junto con estructuras vecinas como la faringe y el esófago. De esta forma, sin entrar en las indicaciones ni en la técnica quirúrgica, fuera de los objetivos de este texto podemos dividir las técnicas quirúrgicas de tratamiento del cáncer de laringe en: 1. Técnicas endoscópicas: Fundamentalmente basadas en el empleo del LASER CO2 como instrumento de corte y sin precisar un abordaje abierto del cuello, pues se alcanza el tumor a traves de la boca con un endoscopio rígido y se extirpan las lesiones con el LASER. 2. Técnicas Funcionales: Permiten el tratamiento del tumor con las mismas posibilidades de supervivencia que las técnicas radicales pero manteniendo las funciones fundamentales de la laringe por vías naturales (deglución, fonación y respiración sin necesidad de traqueotomía permanente). a. Técnicas verticales: Indicadas en tratamiento de tumores de plano glótico: En ella se abre la laringe con una sección vertical en la linea media anterior o paralelamente a ella: Cordectomías, Laringuectomía frontolateral, hemiglotectomía,... 7
b. Técnicas horizontales (Laringuectomía Horizontal Supraglótica): Empleada en el tratamiento de los tumores supraglóticos que no llegan al piso glótico y que no alteran la movilidad de las cuerdas. Se basa en el postulado de que los planos glótico y supraglótico mantienen independencia en la propagación de tumores. c. Técnicas supracricoideas: Generalmente para tratar lesiones que afectan a comisura anterior procedentes de plano supraglótico (Cricohioidopexia) o del propio plano glótico (Cricohioidoepiglotopexia). Tiene la gran ventaja de permitir amplias extirpaciones (mejorando pues la supervivencia) conservando al paciente sin traqueotomía a costa de un postoperatorio mas incómodo por la dificultad para deglutir. 3. Técnicas Radicales: Obligan a mantener traqueotomía permanente al no mantener intacta la circunferencia del cartílago cricoides. a. Laringuectomía Total: Extirpa toda la laringe dejando traqueostoma permaente. b. Laringuectomía near total de Pearson: Aunque básicamente es como una Laringuectomía total, al crear una fístula o comunicación entre la traquea y la faringe, cerrada por un aritenoides (cartílago de la voz) movil y funcionante permite abrir y cerrar la fístula para mantener al paciente con voz pese a tener traqueostoma permanente. c. Laringuectomías ampliadas: A veces el tumor desborda de los límites de la laringe para precisar que a la vez que se extirpa la laringe se han de extirpar faringe, piel, base de lengua, esófago, etc. En general necesitan asociar reconstrucción. En cuanto a la cirugía de los ganglios es lo que se denomina vaciamiento o disección ganglionar cervical. Existen varias clasificaciones según los grupos de 8
ganglios afectos pero la forma mas clásica y comúnmente conocida es dividir los vaciamientos en: 1. Vaciamiento Cervical Radical ( tradicional) que extirpa los paquetes de ganglios junto con el músculo esternocleidomastoideo, el nervio espinal y la vena yugular interna. 2. Vaciamiento Cervical Funcional: Permite preservar las estructuras antes mencionadas aunque si extirpa las cadenas de ganglios. La elección de la técnica quirúrgica a emplear trasciende de los objetivos divulgativos de este pequeño artículo. La Radioterapia puede ser empleada de forma aislada con finalidad curativa o puede ser complementaria a otro tratamiento, sea quimioterapia o sea cirugía. Existen diversas opciones en cuanto al tipo de radioterapia a emplear, Telecobaltoterapia, Aceleradores lineales, etc. En general la radioterapia se puede emplear en las siguientes situaciones: 1. Radioterapia curativa única: Solo util en tumores pequeños. 2. Radioterapia Preoperatoria: Empleada como reductora del tamaño tumoral antes de la cirugía. 3. Radioterapia postoperatoria: Empleada cuando existen ganglios afectos tras la intervención o en algunos casos en que el margen de resección sea dudoso o cuando las características del tumor (T4) hagan sospechar riesgo de recidiva. 4. Radioterapia Paliativa: En ocasiones no podemos plantear un tratamiento con finalidad curativa, pues en estos casos, un tratamiento que alivie los síntomas al paciente está plenamente justificado. Recientemente, y entre otras cosas en el seno de modernos protocolos de preservación de órgano se emplea Radioterapia concomitante con Quimioterapia o incluso se ha planteado Radioterapia Intraoperatoria. REHABILITACIÓN VOCAL EN LARINGECTOMIZADOS 9
Tras la Laringuectomía total, la mayoría de pacientes adquieren voz esofágica, pero el 10-40% de los enfermos no pueden adquirir voz esofágica. Se debe recurrir a un sistema vibrador creando una derivación de aire desde la traquea a vías digestivas superiores. La rehabilitación puede ser inmediata o diferida respecto de la laringectomía. Aunque tiene muchas ventajas (adquisición inmediata de la voz sin aprendizaje, mejor calidad vocal,...) tiene inconvenientes (dificultad de mantenimiento del trayecto fistuloso, falsas vías,...). a.- L.T. con reconstrucción de una neoglotis fonatoria (Staffieri): se crea una comunicación entre la traquea y la faringe con un sistema vibratorio basado en una lengüeta de mucosa que cierra la fístula. La fonación se obtiene cerrando el traqueostoma. Los resultados vocales con buenos pero tienen problemas deglutorios. b.- Fístula interna: crea una comunicación entre traquea e hipofaringe. La fonación es posible obturando la traqueotomía. La técnica de Asai crea una fístula por un tubo dérmico. Se hace en tres tiempos. Tiene varias variaciones como las de Kitamur y Montgomery. Frederichson crea una fístula con un colgajo deltopectoral. c.- Fístula externa: la fístula faríngea o esofágica se hace al traqueostoma por un aparataje de conexión donde se colocan diferentes tipos de prótesis. 10