Infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos Autores: Beatriz Amat Carlos Agustí Servicio de Neumología Instituto Clínico del Tórax Hospital Clínic. Barcelona 23 de Mayo del 2008 Infecciones respiratorias INFECCIONES RESPIRATORIAS Infecciones del tracto respiratorio superior Resfriado común Faringitis y amigdalitis Otitis Sinusitis Laringitis y epiglotitis Infecciones del tracto respiratorio inferior Bronquitis Neumonía TRASPLANTES órgano s ólido precursores hematopoyéticos Introducción CANCER hemopatías malignas órgano sólido Definición n (I) del nº enfermos inmunodeprimidos Causas: 1. Envejecimiento progresivo de la población Enfermedades crónicas que requieren tto inmunomodulador Enfermedades neoplásicas 2.? nº de transplantes: precursores hematopoyéticosticos y órgano sólido 3. Aparición de nuevos fármacos insmunosupresores 4. Enfermedades que afectan al sistema inmune (SIDA) Tratamiento inmunosupresor crónico Inmunodeficiencias congénitas/adquiridas El sistema inmunitario está compuesto de tejido linfoide en el organismo, incluyendo la médula ósea el timo los ganglios linfáticos las amígdalas partes del bazo y del tracto gastrointestinal El sistema inmunitario protege al organismo, destruyendo a sustancias potencialmente nocivas al reconocer y responder a los antígenos, que son moléculas (usualmente proteínas) que se encuentran en la superficie de las células, virus, hongos o bacterias. algunas sustancias inertes como toxinas químicos, drogas y partículas extrañas as (como una astilla) pueden ser antígenos. Definición n (II) Anticuerpo: Cuando el sistema inmunitario detecta un antígeno, responde produciendo anticuerpos que destruyen las sustancias dañinas. La respuesta del sistema inmunitario también involucra un proceso llamado fagocitosis Trastornos del sistema inmunitario ocurren cuando dicho sistema no combate tumores o sustancias extrañas as como debería ser; la respuesta inmunitaria es excesiva o deficiente. Definición n (III) Inmunocomprometido, inmunodeficiente, inmunodeprimido: sistema inmunológico que funciona por debajo del índice de normalidad. Los mecanismos de defensa en pacientes inmunodeprimidos son limitados, por lo que son susceptibles a las infecciones por microorganismos que están presentes en todas partes, pero que no causan enfermedad en personas saludables, e igualmente más susceptibles a las causas habituales de neumonía que puede afectar a cualquier persona. 1
Déficit inmunológico, enfermedades asociadas y etiologías más frecuentes Deterioro en el nºy función n de granulocitos Tratamiento quimioterápico 1 er mes de postx de progenitores hematopoyéticosticos Inmunidad celular Tx órgano sólido y progenitores hematopoyéticosticos Infección n VIH Uso tratamiento IS: CE y otros Neoplasias sólidas, LH, LLA, LLC Otros: QT,RT, enfermedad injerto contra huésped Inmunidad humoral Asplenia Tx progenitores hematopoyéticosticos LLC, LNH, mieloma Otros: QT, RT; CE, hipogammaglobulinemia G - : Ps aeruginosa y enterobacterias Bacterias piógenas y hongos filamentosos (Asp) Legionella spp, nocardia spp, Lysteria, salmonella, Rhodococcus equi, Mycobacterias Virus: VVZ, VHS, VEB, CMV, VRS, Virus influenza y parainfluenza Sp pneumoniae H.Influenzae N.meningitidis Etiología Calendario de complicaciones pulmonares en pacientes transplantados 30 primeros días postransplante Infecciones bacterianas y fúngicas, herpes virus, virus respiratorios, complicaciones no infecciosas:eap y hemorragia alveolar difusa 2-6 meses tras transplante Infeciones bacterianas y füngicas, virus inmunomoduladores:cmv, VEB, infecciones oportunistas:p.jiroveci, L monocytogenes Después s de 6 meses postransplante: virus respiratorios y bacterias. En pacientes con alteración funcional del injerto: considerar infecciones oportunistas Rubin RH, et al. CID 2001; 33: S1 Sistema inmunológico y TPH Evidencias Acondicionamiento (primer mes) Implante: (± después primer mes) ausenciahematopoyesis pérdidaintegridad mucosas catéteres e.v. Recuperación capacidad fagocítica alteración inmunidad celular las complicaciones pulmonares son las más frecuentes y graves en pacientes inmunodeprimidos (30-70%) aunque son potencialmente reversibles, EICH agudo: inmunodeficienciaprolongada (primeros2 meses) utilización agentes inmunosupresores EICH crónico: déficit persistente de IgAe IgG (> 100 días) utilizaci ón agentes inmunosupresores...la mortalidad alcanza 40-90% EICH: enfermedad injerto contra huesped Neumonías Incidencia:depende de la enfermedad subyacente: Transplante > 50% pulmonar y cardiopulmonar 14-38% cardiaco 5-10% hepático < 10% renal Neutropénico:0.5-10% Infección n VIH x 6 las N.bacterianas que en la población general (5.5 vs 0.9/100pacientes/año)? 1,37 veces por cada disminución n de 100 CD4/µL MORTALIDAD % 100 80 60 40% 40 20 12% 10 GLOBAL INMUNODEPRIMIDOS INMUNOCOMPETENTES 90% 50% UCI 2
Otras etiologías de los infiltrados Causas 1. Infecciosas Bacterias, hongos, virus y mycobacterias 2. No infecciosas a considerar en pacientes ID con infiltrados pulmonares (25% de los transplantados) Edema pulmonar Hemorrgia alveolar difusa Bronquiolitis obliterante criptogenéticatica Recidiva pulmonar de la enfermedad de base Neumopatía intersticial por fármacos Proteinosis alveolar Granulomatosis por fármacos Sgunda neoplasia Infarto pulmonar Consideraciones generales selección adecuada del tratamiento empírico. conseguir un diagnóstico específico temprano. manejo insuficiencia respiratoria. Diagnóstico (I) Historia clínica, exploración física, AS Si transplantado Tipo, tiempo postx, IS y profilaxis realizada Si neutropéniconico Enfermedad subyacente y tiempo de neutropenia Si infección n VIH Recuento de CD4, infecciones oportunistas previas y hábitos tóxicos Tipo de instauración Aguda: bacteriana Subaguda: oportunistas Rx de tórax Infiltrado focal: Diagnóstico (II) Bacteriana Si bajo tto AB o primeros meses postransplante: fúngica Infiltrado difuso: > posibilidades:legionella, P jirovecii, virus, parásitos y hongos Lesión nodular o cavitada: Si neutropénicosnicos o postx: hongos (Asp, Mucor, cryptococo) Otras: Pseudomona, Sf. aureusnocardia spp, TBC y embolismos sépticos pulmonares Normal Si neutropénico, hacer TACAR torácico ventajas TAC Torácica - técnica no invasiva. - diagnóstico precoz de neumonía. - localización precisa de la lesión. - diagnósticoespecíficode aspergilosis. inconvenientes - accesibilidad difícil. - patrones radiológicos inespecíficos. - posibilidadde infecciones polimicrobianas. Halo sign Air crescent sign Indicators of probable invasive aspergillosis in patients at high risk Caillot JCO 2001 3
Microbiológico Esputo Diagnóstico (III) Infección n VIH: concordancia con cultivos en muestras estériles del 96%, con sensibilidad del 30-60% En neutropénicos, la purulencia del esputo no es valorable BFC Procedimiento de elección BAL: sensibilidad 63-70% (90% en P.jirovencii) Catéter ter telescopado con cultivo cuantitativo (>10 3 UFC/ml) en algunos estudios es superior a BAL en neumonías bacterianas BTB Si patología a no infecciosa, porque aumenta la rentabilidad del BAL Si sospecha de hongos o vitus, infiltración n neoplásica y neumonitis tóxica Para el dx de rechazo de transplante pulmonar administrar plaquetas si < 50 x 109/L. Mulabecirovic A. Ann Hematol 2004; 83: 420. FBS y neumonia en TPH microorganismos no cubiertos (MRSA, TBC, nocardia) microorganismos multiresistentes microorganismos invasivos (Aspergillus) complicaciones no infecciosas: hemorragia alveolar difusa (DAH). neumonía organizada criptogenética (NOC % 70 60 50 40 30 20 10 0 Técnicas broncoscópicas BAL BAS PSB DIAGNOSTICO UNICO Rañó A, et al. Thorax 2001; 56: 379. Punción transtorácica TAC/fluoroscopia Sensibilidad 62-88%, especificidad:100% Útil en infiltrados alveolares periféricosricos Infiltración n neoplásica e infecciones fúngicas De elección en Lesiones nodulares en Neutropénicos y transplantados (alta rentabilidad en lesiones focales) 20% neumotórax. Wong PW. Chest 2002; 121: 527. ventajas Biopsia pulmonar - técnica con alta rentabilidaddiagnóstica (60-80%) - lesiones focales inconvenientes - morbi-mortalidad no desdeñable (30% / 3%) - cambios en el tratamiento 30-60% - neutropenia y VM: baja rentabilidad/alta mortalidad - la indicación debe individualizarse! 62 hematological patients (50% HSCT recipients) OLB diagnosis 67% specific 33% nonspecific change in therapy 48% p=0.06 27% mortality 30% p=0.02 59% Zihlif M et al. Am J Hematol 2005; 78: 94-99 4
Aim Invasive procedures (FBS, OLB) An early and specific diagnosis can be obtained Consideraciones generales Results Changes in empiric treatment Targeted therapy selección adecuada del tratamiento empírico. conseguir un diagnóstico específico temprano. Consequences Improve survival manejo insuficiencia respiratoria. Infecciones bacterianas Aislamiento bacteriano en pacientes con TPH especialmente en el acondicionamiento (neutropenia). incidencia variable (5-30%). fiebre en enf. neutropénicos : mayoría origen bacteriano. microorganismos que causan neumonia: - bacterias gram-negativas (P.Aeruginosa, E. Coli, K. neumoniae) - bacterias gram-positivas (Stafilococo coagulasa negativo) Rx tórax normal requiere TAC: - evidencia de infiltrados en 50% de radiografías normales Ortega M. Ann Hematol 2005; 84; 40-47 citomegalovirus Neumonia por CMV disminución mortalidad a menos del 50%: profilaxis con ganciclovir tratamiento precoz tratamiento anticipado (pre-emptive therapy) neumonia por CMV : 10% con tto. anticipado calendario esta cambiando (enfermedadtardía: 20%) incidencia de neumonia por CMV en auto-tph: <10% 5
Neumonía por CMV: factores de riesgo tipo de trasplante compatibilidad donante/receptor duración neutropenia (T-cell deficiency) EICH utilización inmunosupresores Virus respiratorios comunitarios incidencia : 4-27%. VRS, VPI, influenza and ADV: más comunes. predominio estacional (otoño-invierno). a menudo (50%) son co-patógenos (CMV, Aspergilus). mortalidad: 2-18%. no tratamiento específico demostrado. VRS: virus respiratorio sincitial ; VPI: virus parainfluenza; ADV: adenovirus Neumonia por Aspergilus aumento incidencia: 10-15% de TPH (5% auto) mortalidad alrededor 80% (casos diag. definitivo) : (podría estar disminuyendo programas de vigilancia) incidencia bimodal (neutropenia y EICH) Resumen tipo de trasplante (Alo vs Auto). tiempo transcurrido desde el trasplante. neutropenia (severidad y duración). gravedad EICH (y tratamiento). identificación factores de riesgo para determinadas infecciones. resultado de los tests programas de prevención (Aspergilus y CMV) Aplicaciones futuras TAC-FBS Detección antígeno galactomanano en BAL: más eficaz en el diagnóstico de infección que el cultivo. optima eficacia utilizando LBA guiado por TAC. (Becker MJ. Br J Haematol 2003) Carga viral CMV en BAL La estrategia terapéutica más importante en el manejo de las complicaciones pulmonares de los pacientes inmunodeprimidos es el empleo de un tratamiento empírico apropiado 6
Impacto del diagnóstico en el tratamiento Cambios en el tto empírico : 46% (93/200) Consideraciones generales 1. Aislamiento patógeno no cubierto: 56 casos (28%). 2. Aislamiento de un patógeno resistente: 18 casos (9%). 3. Etiología no infecciosa: 19 casos (9%). selección adecuada del tratamiento empírico. conseguir un diagnóstico específico temprano. manejo insuficiencia respiratoria. Rañó A, et al. Thorax 2001; 56: 379. Retraso diagnóstico y mortalidad 70 Cambios en el tratamiento empírico y mortalidad 70 70 % 60 53% 60 50 P = 0.02 50 P = 0.007 Mortalidad (%) 40 30 34% Mortalidad (%) 40 30 30% 20 20 0 0 retraso> 7días retraso < 7días Rañó A, et al. Thorax 2001; 56: 379. cambio > 7días cambio < 7días Rañó A, et al. Thorax 2001; 56: 379. Factores predictivos de mortalidad ventilación mecánica OBJETIVO conseguir un diagnóstico etiológico específico de forma precoz!! lesión pulmonar (FiO2 > 0.60 o PEEP> 5cms H20) APACHE II requerimiento drogas vasoactivas fallo renal y hepático Bach PB, et al. Blood 2001; 98: 3234 7
VNI en pacientes ID con IRA objetivo determinar la eficacia de la VNI intermitente en pacientes ID con infiltrados pulmonares e IRA (Pa02/Fi02<200 mmhg). Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481. Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481. VNI en pacientes ID con IRA resultados VNI (%) VE (%) p IT-VM 12 (46) 20 (77) 0.03 Comp. graves 13 (50) 21 (81) 0.02 Exitus UCI 10 (38) 18 (69) 0.03 Exitus hosp. 13 (50) 21 (81) 0.02 VNI en pacientes ID con IRA Conclusiones La instauración precoz de VNI: disminuye el requerimiento de IT-VM. disminuye las complicaciones graves. mejora la supervivencia Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481. Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481. Conclusiones Futuro las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos conllevan una elevada mortalidad. la obtención de un diagnóstico temprano es fundamental. implantación programas de vigilancia. mejoría técnicas de diagnóstico (virus). nuevos fármacos. es importante un correcto manejo de la insuficiencia respiratoria (VNI). 8
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