ACNÉ Concepto Es una dermatosis crónica consistente en una inflamación crónica de la unidad pilosebácea, con la intervención del Propionibacterium acnes y otras bacterias, caracterizada por la formación de comedones, pápulas, pústulas, quistes, y en ocasiones nódulos o cicatrices. Casi todos los pacientes presentan lesiones en la cara, y aproximadamente la mitad las presentan en la espalda y pecho, pero solo el 1% tienen lesiones severas en el tronco sin afectación facial. El acné puede durar muchos años, dejar cicatrices persistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicológico del paciente que la padece Se produce un aumento de la secreción lipídica de las glándulas sebáceas, condicionada por un estímulo de las hormonas sexuales masculinas y esto, a su vez, favorece el crecimiento del Propionibacterium acnes y otras bacterias, causantes principales de la inflamación (dermatosis). Suele presentarse como un trastorno dermatológico leve, que generalmente no deja secuelas y que se controla o desaparece de manera espontánea. No obstante, la posibilidad real de desarrollar lesiones crónicas, inflamatorias e incluso cicatriciales en ciertas formas crónicas y agresivas, puede producir la aparición de trastornos psicológicos, de relación y de autoestima importantes. Generalmente su extensión se limita a las zonas del cuerpo que tienen mayor número de glándulas sebáceas. Básicamente, se distinguen dos tipos de lesiones en el acné, inflamatorias y no inflamatorias. Entre las lesiones no inflamatorias las espinillas, comedones cerrados o microquistes constituyen el elemento más característico, y lo que define al acné. Provienen del aumento del sustrato córneo del conducto pilosebáceo, lo que da lugar a una obstrucción del mismo. Se trata de una lesión levemente elevada, coronada por un punto negro de consistencia córnea, que al ser comprimido libera una masa pastosa y blanquecina, que es el sebo albergado en el folículo. Por presión de la masa retenida sobre la pared folicular, se produce la ruptura de la misma y la consiguiente invasión del material hacia la dermis, iniciándose el proceso inflamatorio, que se traduce en la aparición de lesiones típicamente inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos, quistes y posteriormente cicatrices. Estas últimas no siempre van ligadas a una manipulación de las lesiones ni tampoco a la gravedad del acné. Por el contrario, los comedones abiertos no se encuentran siempre ni acostumbran a presentar cambios inflamatorios. Su aspecto es debido a la compactación de células foliculares en el ducto y a la oxidación del sebo y la melanina, no a la suciedad. Los nódulos se encuentran en un plano más profundo de la piel y pueden ser fluctuantes cuando se palpan. En la evolución de estas lesiones se pueden llegar a producir cicatrices e hiperpigmentación, dando lugar a una desfiguración que puede ser importante. La presencia de unos u otros depende de la profundidad y de la intensidad de la reacción inflamatoria. Cuando ésta se produce con profundidad, el resultado es la aparición de pápulas profundas, nódulos o quistes e incluso fístulas. En la evolución normal del proceso pueden
aparecer máculas pigmentadas, que pueden persistir varios meses. Si el cuadro se desarrolla en el espesor de la dermis, aparecerán las cicatrices, deprimidas y de pequeño tamaño, o puede llegar configurar auténticos queloides, que pueden calcificarse. Normalmente un mismo enfermo puede presentar más de un tipo de lesión, lo que hace que se establezca un solapamiento entre los distintos grados. En cualquier caso, se distinguen grados progresivos, en función de la gravedad:? Grado 0: Preacné? Grado 1: Comedones y pápulas? Grado 2: Pápulas y pústulas superficiales.? Grado 3: Pústulas profundas y nódulo? Grado 4: Nódulos y quistes Desde una perspectiva clínica, las formas más comunes son: - Acné neonatal.- Presencia de comedones cerrados en las mejillas. Son infrecuentes las pápulas y pústulas. Suele aparecer en los primeros meses de vida y parece ser debido al paso transplacentario de andrógenos desde el organismo materno. No requiere ningún tratamiento particular. - Acné cosmético.- Es una forma leve aunque persistente, que suele aparecer en mujeres de mediana edad. Es típica la presencia de comedones cerrados de escasa actividad inflamatoria. Suele ser debido a la aplicación de cremas con lanolina o manteca de cacao, y ello hace que con el ánimo de esconder el proceso se utilicen más cosméticos con estos ingredientes, lo que tiende a cronificar el cuadro. - Acné conglobata.- Es una forma severa que suele afectar a los varones. Son característicos los comedones dobles o triples, los nódulos, los quistes y, en ocasiones, grandes abscesos fistulizados y muy exudativos. Puede dejar como secuela importantes cicatrices queloides. Tiene un curso crónico y recidivante, que llega a afectar al tórax, la espalda, los hombros y, en ocasiones, las nalgas. El pioderma facial es una variante que suele aparecer en mujeres, con nódulos eritematosos en la cara, de inicio súbito, sin comedones. Frecuentemente está asociado a episodios de tensión emocional, pudiendo permanecer en actividad hasta dos años. - Acné queloidiana.- Se manifiesta en la nuca en varones y cursa con cicatrices queloideas en esta región, como resultado de la inflamación crónica y recidivante. - Acné fulminans.- Es la forma más infrecuente, aunque es algo más común en varones. Constituye una forma grave que tiende a formar úlceras y cicatrices. Incluso puede cursar con afectación del estado general del organismo, con fiebre, artralgias, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación sanguínea. Hay también reacciones acneiformes, que recuerdan al acné pero que no tienen el mismo curso ni origen, ya que frecuentemente son debidas a estímulos irritantes sobre la piel. Este es el caso típico asociado al empleo de ciertos productos en la piel, tales como jabones, detergentes, filtros solares o cosméticos. También, a veces, pueden aparecer como manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas. Así, por ejemplo, la aparición en el seno de determinadas alteraciones sistémicas como el síndrome de Cushing, o alteraciones adrenogenitales, o casos de virilización, etc. En otras ocasiones son los trastornos psiquiátricos los que llevan al sujeto a una permanente manipulación de las lesiones lo que hace imposible la total curación del cuadro; e incluso permitiendo esta actitud el desarrollo de grandes cicatrices. Se ha descrito la aparición de reacciones acneiformes tras el tratamiento con diversos fármacos, tanto de administración tópica como sistémica. En el tratamiento con corticosteroides aparecen primero pápulas más o menos circulares, todas ellas en el mismo estado evolutivo. En 4-8 semanas se desarrollan y se abren los comedones. Suele ir acompañado de hipertricosis. Esta reacción puede permanecer tras varios meses de la retirada del esteroide, máxime si éste es fluorado.
El acné ocupacional aparece por la acción de múltiples productos industriales, como los alquitranes de hulla, hidrocarburos, y otros. Dentro de este grupo están también los producidos por estímulos mecánicos o que aparecen en zonas de roce o de presión, como en la barbilla de los violinistas. En general, el sol tiende a mejorar el acné, aunque existen formas raras que aparecen, se desarrollan o empeoran en verano o en primavera, desapareciendo en otoño. Suelen presentar lesiones localizadas en las zonas expuestas al sol, como rostro, torso o espalda. Epidemiología Es una de las patologías dermatológicas más frecuentes, ya que afecta casi al 80% de los adolescentes entre los 11 y los 30 años, siendo ligeramente más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Representa el 25% de las consultas al dermatólogo y posiblemente este número sea aún mayor en la consulta del pediatra y médico de familia. Un 3-5% desarrolla formas graves de la enfermedad, en la mayoría de los casos entre los 2 y los 4 años después del inicio del cuadro. Las personas de raza blanca presentan una mayor incidencia que los negros y los orientales, y parece existir algunos componentes genéticos o de agregación familiar. Un 70% de las mujeres con acné sufren un empeoramiento durante los 2-7 días previos a la menstruación. Aunque se han citado otros factores potencialmente relacionados con el acné, no se dispone de evidencias científicas que lo corroboren. Es el caso de la dieta, uso de cosméticos grasos, hipersudación, exposición a la radiación ultravioleta o estrés. Etiología Los procesos etiopatogénicos básicos consisten en el aumento de la secreción sebácea, la hiperplasia epitelial del conducto, la hiperqueratosis que se produce a este nivel, la presencia de microorganismos, el incremento de ácidos grasos libres y los cambios inflamatorios periglandulares desencadenados tras la segregación de enzimas bacterianas. El acné tiene relación con el despertar hormonal que acontece en la adolescencia, debido a que los andrógenos, especialmente la dihidrotestosterona (DHT), estimulan la secreción sebácea. No parece que los pacientes con acné sean mayores productores de testosterona (precursora de la dihidrotestosterona) que el resto, sino más bien tienen una mayor sensibilidad de los receptores periféricos androgénicos. No obstante, el acné es una enfermedad ultifactorial:? Incremento de la secreción sebácea (de composición alterada) debido a un aumento de la actividad de los andrógenos sobre la glándula sebácea.? Alteración de la queratinización y obstrucción del canal folicular (formación de comedones).? Proliferación bacteriana por P. acnes que produce sustancias inflamatorias.? Activación de la respuesta inmunitaria y de la inflamación.? Otros factores patogénicos: o predisposición genética. o Raza: la raza negra tiene más tendencia a padecerlo. o Factores fisiológicos como el ciclo menstrual y el embarazo pueden así mismo influir en su aparición. o Alimentos: la opinión muy popular de que algunos alimentos pueden provocar lesiones de acné no ha podido ser demostrada científicamente. Ni el chocolate, ni los frutos secos, ni los embutidos, así como tampoco el contenido calórico de la dieta se han demostrado importantes en la patogenia del acné. o El clima resulta también un factor controvertido. Si bien la mayoría de los pacientes mejoran durante el verano, otros pueden empeorar (acne solaris aestivalis). o El estrés juega también un papel importante o Uso de cosméticos que no sean elaborados como libres de grasa, pueden hacer persistir el acné en pacientes postadolescentes.
o En el acné iatrogénico, los corticoides, algunos antidepresivos tricíclicos, fenitoina y litio pueden estar implicados. El cuadro evoluciona en el orificio de la glándula, donde se produce una queratinización anormal y una mayor adherencia de las células entre sí, lo cual llega a obstruir el infundíbulo. Esto da origen a la lesión elemental, el comedón cerrado o espinilla, la cual obstruye el conducto, lo que conduce a una acumulación de grasa en el interior. La posterior dilatación del orificio permite la expulsión al exterior del contenido de la glándula, dando lugar a lo que se conoce como comedón abierto. El característico color negro del comedón no es debido a la suciedad, como erróneamente se cree, sino al acúmulo de melanina. Es más, medidas tales como una hidratación excesiva de la capa córnea de la piel puede hacer más estrecho el orificio folicular, y por tanto puede provocar que el acné empeore. Esto se manifiesta de forma especialmente clara en sujetos que trabajan en ambientes húmedos y padecen acné, y explica además por qué algunos acnés empeoran en verano, o en determinados periodos del ciclo menstrual femenino, en los cuales se produciría una retención hídrica, provocando la hiperhidratación y el aumento de volumen del conducto sebáceo. La obstrucción del conducto del folículo piloso, cerrado por un acúmulo de sebo y células córneas, constituye un excelente caldo de cultivo para bacterias y hongos que habitan en la piel normalmente (Propionibacterium acnes, Sthaphyllococcus epidermidis, Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare). Tras la proliferación microbiana, se liberan diversos enzimas, como lipasas, proteasas o hialuronidasas, así como factores quimiotácticos. Las lipasas proceden a la hidrólisis de triglicéridos liberando ácidos grasos; las proteasas alteran la pared folicular, y todos estos procesos desencadenan una respuesta inflamatoria que puede llegar a ser notable. En cualquier caso, es la respuesta del huésped la que condiciona una mayor o menor inflamación del proceso. De hecho, se ha demostrado que existe una activación de las dos vías del complemento, produciendo reacciones inmunológicas tipo III y IV. Tratamiento Es importante tener en cuenta la necesidad de un tratamiento continuado y escalonado, comenzando habitualmente con tratamientos tópicos. Debe evitarse la manipulación de las lesiones, sin que sea preciso modificar los hábitos alimentarios, pero sí es muy recomendable una higiene específica adecuada. El objetivo primario del tratamiento de las formas leves de acné (las más comunes) es la eliminación de los comedones provocados por la obstrucción del infundíbulo; esto se consigue generalmente mediante fármacos queratolíticos. Suele comenzarse por los menos agresivos químicamente, como azufre, resorcinol o ácido salicílico, aunque resultan eficaces sólo en los casos más leves de acné. El peróxido de benzoilo es más agresivo y desarrolla además una acción antiséptica, previniendo el desarrollo bacteriano. Es el tratamiento de primera elección. En concentraciones al 2,5%, 5 o 10%, ha demostrado su eficacia cualquiera que sea la severidad del acné. El ácido azelaico también es eficaz en el tratamiento de las lesiones papulosas o pustulosas, aunque no afecta al tamaño de las glándulas sebáceas. No tiñe la ropa, ni produce discromía, aunque sí puede producir eritema y prurito. El ácido salicílico en formulación hidroalcohólica del 0,5% al 2% también se ha utilizado, aunque es menos efectivo que los anteriores. También pueden ser útiles los retinoides tópicos como el ácido retinoico (tretinoino) en crema o solución, aplicado a días alternos por la noche, durante la primera semana y después a diario o el adapaleno. Ambos pueden ser irritantes al principio. Se deben utilizar con bajas concentraciones, lavando la zona pasadas pocas horas. Puede aumentarse el tiempo de exposición y la concentración a medida que se incremente la tolerancia cutánea. Se suele añadir a la antibioterapia tópica o al peróxido de benzoilo, cuando el tratamiento aislado con cualquiera de ellos no se muestra suficientemente
eficaz. Se usa en preparaciones tópicas a concentraciones de 0,025-0,1%; debiéndose prevenir a los pacientes de la exposición solar, ya que se produce disminución del umbral de quemadura. A menudo es necesario mantener el tratamiento durante años, aunque la mejoría aparece a los pocos meses. Los antibióticos tópicos interfieren en el crecimiento del Propionibacterium acnes y disminuyen el número de comedones. Se utilizan habitualmente geles o soluciones tópicas al 1-2% de eritromicina o clindamicina, administrada una o dos veces al día. Son efectivos en las formas de acné leve o moderado, pero deben usarse combinados con retinoides tópicos (que pueden mejorar su absorción), peróxido de benzoilo (con lo que se potencia la actividad bactericida y se reduce la posibilidad de resistencia bacteriana) o zinc (para evitar, también, la resistencia bacteriana). En cualquier caso es importante tener en cuenta que no se deben asociar antibióticos tópicos y orales para tratar el acné, ya que se puede incrementar el riesgo de aparición de resistencias bacterianas. Cuando aparecen pápulas, pústulas o nódulos, cuando se superen dos o tres meses de tratamiento antibiótico tópico, es necesario el uso de tratamiento sistémico, utilizando antibióticos en dosis bajas durante largos periodos de tiempo, antiandrógenos (estos, sólo en mujeres) e isotretinoína. Los antibióticos sistémicos son los más comúnmente empleados y, probablemente, los más eficaces. Entre sus inconvenientes está el que sus efectos solo son objetivables tras varias semanas de tratamiento y el riesgo de aparición de cepas resistentes, mayor que con el tratamiento tópico. Igualmente no pueden ser descartadas las sobreinfecciones fúngicas. Las tetraciclinas son la antibioterapia sistémica de elección. La minociclina es lipofílica, se acumula en los folículos y comedones y es la que menos fototoxicidad produce. La doxiciclina produce menos efectos secundarios y es mejor tolerada. Esta última se utiliza con dosis de 100 mg cada 12 horas durante 10 días y 100 mg al día hasta completar 2 meses de tratamiento. Dado que no es aconsejable el uso de tetraciclinas en menores de 12 años, la eritromicina o la clindamicina son buenas alternativas a la doxiciclina. La eritromicina es igual de efectiva que esta última, aunque requiere tratamientos más prolongados. La dosis aconsejada de eritromicina es de 1 g/día de durante seis meses; dosis o duraciones inferiores son notablemente menos eficaces. Cuando el tratamiento con antibióticos no produce resultados satisfactorios en pacientes del sexo femenino después de tres meses, puede añadirse un tratamiento estrogénico, que disminuye la producción de sebo y la formación de comedones. Los anticonceptivos orales combinados (estrógeno/progestágeno) reducen el número de las lesiones de acné, así como el grado de gravedad. Suelen ser tan eficaces como los antibióticos, pero los efectos suelen manifestarse aun más tarde que aquellos. No todas las diferentes combinaciones disponibles presentan el mismo nivel de eficacia. En cualquier caso, la combinación de 20 mcg de etinilestradiol y 100 mcg de levonorgestrel ha demostrado ser más efectiva que el placebo. Aquellos conteniendo ciproterona manifiestan una mejoría más notable que aquellos con levonorgestrel. El tratamiento hormonal con ciproterona/etinilestradiol durante 6 meses reduce la secreción de las glándulas sebáceas y mejora las lesiones de acné. No se han observado mejores resultados clínicos con los anticonceptivos de segunda y tercera generación. En los casos de acné grave suele recurrirse a fármacos más agresivos, generalmente manteniendo el tratamiento tópico. La isotretinoína (0,5-1 mg/kg/día, oral) actúa sobre todos los factores etiológicos que intervienen en el acné, además de reducir la quimiotaxis de los neutrófilos, estimulando los linfocitos T4 y la síntesis de inmunoglobulinas. Se utiliza durante 3-6 meses consiguiendo remisiones de años, pudiéndose repetir una nueva tanda de tratamiento tras un intervalo de dos meses. Está indicado en acné noduloquístico, acné resistente a tratamiento con tendencia cicatricial, acné conglobata y fulminans. Es el único tratamiento que altera el curso de la enfermedad y produce una tasa de curación del 70%. Dada su efectividad se suele utilizar como tratamiento único, en cualquier caso, no debe asociarse a ácido retinoico tópico porque empeora la irritación cutánea, ni a las tetraciclinas porque disminuyen el efecto antiacneico y aumentan el riesgo de hipertensión intracraneal.
Su principal inconveniente radica en los efectos secundarios; entre éstos, destaca su teratogenicidad que persiste a lo largo de todo el embarazo. Precisa de un control analítico al inicio, al mes y posteriormente cada 3 meses. Es muy frecuente la xerosis (sequedad de piel y mucosas), responsable del prurito, queilitis, conjuntivitis y sequedad nasal. También produce fotosensibilidad que hace aconsejable el uso de filtros solares. En España, es un medicamento de Especial Control Médico (ECM) que requiere visado de inspección (CPD). La sequedad de mucosas y conjuntivas se puede corregir con lubricantes como vaselina y cremas hidratantes libres de grasa. Dado que teratógeno, la mujer se debe indicar anticoncepción hormonal durante su utilización y hasta un mínimo de dos meses después de finalizar el tratamiento. Además, es necesario hacer un control de función la hepática y de los lípidos; realizando un primer hemograma a los 15 días y a continuación cada 2-3 meses. Al principio, las lesiones papulosas suelen empeorar y la mejoría suele producirse alrededor de las 20 semanas. Los corticosteroides son empleados en los casos en que existe un marcado exceso de andrógenos, o tendencia a la formación de tejido de granulación exuberante e intratable con otros métodos, acné quístico y acné conglobata y fulminans. La cirugía, la dermoabrasión y los implantes de colágeno son recursos utilizados en los casos en que el desarrollo cicatricial y de queloides los hace necesarios. La crioterapia acelera la resolución de las lesiones quísticas y puede llegar a mejorar las cicatrices. Por el contrario, no se ha demostrado que la espironolactona sea eficaz en el tratamiento del acné; tampoco el tratamiento con láser ha demostrado ser muy efectivo. En los cuadros de acné inflamatorio, las formas más leves (grado I) se suelen tratar con ácido retinoico o adapaleno, peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos solos o en asociación. Con un grado II o moderado se emplean antibióticos sistémicos y ácido retinoico o adapaleno o peróxido de benzoílo tópicos. En mujeres una alternativa eficaz son los antiandrógenos. Finalmente, en los cuadros de grado III o grave, o que no responde a tratamientos anteriores, se suelen reservar a la isotreteinoína oral. Valoración por el farmacéutico No existe evidencia de que los jabones y los lavados frecuentes mejoren el acné. Aun así, muchos pacientes presentan pieles muy grasientas y pueden sentirse aliviados. Además, las visitas regulares al esteticista para realizar limpiezas de cutis se han mostrado beneficiosas en el tratamiento de muchos pacientes. Los productos queratolíticos tópicos que se ofrecen pueden producir dermatitis irritativa, pero un uso razonable de los mismos hace que el producto sea bien tolerado. En pieles oscuras esta irritación puede dar lugar a hiperpigmentaciones transitorias. El área a tratar no se debe limitar a los granos activos, sino también a la piel circundante. Puede ser necesario hasta un mes de tratamiento tópico antes de apreciar cualquier mejoría. Si en ese tiempo no se observa una evolución satisfactoria, será necesario realizar pruebas más específicas y modificar el tratamiento, con lo que se hace necesaria la visita a un especialista. Es importante tener en cuenta que los comedones aparecen en casi todos los casos de acné, pudiendo observarse lesiones en distintos estadios evolutivos simultáneamente. Por ello, es interesante recordar las principales manifestaciones clínicas dermatológicas asociadas al acné: Pápula: Lesión sólida y elevada que generalmente mide menos de 10 mm. Por el contrario, una placa es una lesión parecida a una meseta de más de 10 mm. Estas lesiones pueden aparecer como verrugas, nevos, psoriasis, chancro sifilítico, liquen plano, algunas erupciones medicamentosas, picaduras de insectos, queratosis seborreicas y actínicas, así como en algunas lesiones del acné y los carcinomas cutáneos. Pústulas: Se trata de lesiones elevadas superficiales que contienen pus. Entre las causas de esta lesión destaca el impétigo, el acné, la foliculitis, los forúnculos, el ántrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis supurativa, el querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas.
Nódulos: Es una lesión sólida de 5 mm, que puede ser elevada o no. Los nódulos mayores de 20 mm se denominan tumores. Son típicos en las formas más severas de acné, así como en los pacientes con quistes epidermoides, lipomas, fibromas, eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias. Es aconsejable la derivación al dermatólogo: - Pacientes que muestren o informen de síntomas o signos que pudieran sugerir: - Variantes severas de acné, como acné fulminante. - Acné nódulo-quístico. - Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluido trastornos dismorfofóbicos. - Pacientes con acné moderado que no mejoran con tratamiento tópico durante al menos 6 meses. - Sospecha de proceso endocrinológico como causa de acné (ej: síndrome ovario poliquístico) subsidiario de tratamiento. - En general, en cualquier paciente que presente alguna circunstancia especial (niños pequeños, embarazadas, pacientes con otras patologías, etc). Conviene no confundir el acné con otras manifestaciones cutáneas: - Rosácea, aunque en ésta no se observan comedones. - La dermatitis perioral es una erupción papulosa roja de causa desconocida que se localiza alrededor de la boca y en la barbilla. Suele afectar a mujeres de 20 a 60 años y recuerda vagamente al acné o la rosácea. Se observa una zona de piel normal entre las lesiones y el borde bermellón del labio. - En las mujeres adultas, el virilismo suprarrenal es causado por una hiperplasia suprarrenal o un tumor suprarrenal. En ambos casos, los síntomas y signos consisten en acné, acompañado de hirsutismo, calvicie, voz grave, hipertrofia del clítoris, disminución de tamaño de las mamas y aumento de la musculatura. - Igualmente, el tipo más frecuente de porfiria, la cutánea tarda, se caracteriza por fragilidad de la piel y presencia de acné miliar en el dorso de las manos y la superficie extensora de los antebrazos. - Por su parte, en las pacientes con síndrome premenstrual también pueden surgir problemas de la piel como el acné. - En la variedad autoinmunitaria de la hepatitis crónica, sobre todo en mujeres jóvenes, suelen producirse manifestaciones multisistémicas y, entre ellas, acné. Debe preguntarse al paciente sobre la utilización de medicamentos, teniendo en cuenta que la metiltestosterona y otros anabolizantes hormonales, así como los progestágenos, producen, especialmente con dosis altas, un ligero aumento del acné. Asimismo, el danazol puede producir acné como efecto adverso y otro tanto puede decirse de los efectos secundarios crónicos del litio, que consisten, entre otras manifestaciones, en la exacerbación del acné. Antes de plantearse cualquier forma de tratamiento, es preciso informar al paciente acerca de una serie de pautas generales a observar. - Los varones deben proceder afeitarse con cuchilla y no con maquinilla eléctrica, para evitar la irritación de la piel. - No debe utilizarse ningún cosmético graso, ni manipular o presionar las lesiones. - La sudación y el exceso de hidratación también deben ser evitados en lo posible. - En principio, ningún tipo de alimentación es capaz de producir una mejoría ni un empeoramiento del cuadro. El tratamiento será largo en muchas ocasiones y es imprescindible la absoluta adhesión del paciente al mismo, lo cual pasa por una extensa explicación de los posibles efectos sobre la piel (descamación, prurito, sequedad de la piel y otros) para que no se produzcan abandonos. El principio del tratamiento debe ser la limpieza del exceso de sebo, mediante un simple lavado. Éste debe ser realizado dos veces al día, con agua y jabón, secando la cara perfectamente con
una toalla suave. No es preciso un mayor número de lavados, salvo si la piel es muy grasa. Tampoco es preciso el empleo de jabones especiales. La radiación ultravioleta del sol puede mejorar el aspecto de las lesiones. El recurso a la automedicación, aunque sea con asesoramiento farmacéutico, sólo debe circunscribirse para los casos más leves de acné, manifestados por la presencia de comedones. La presencia de pápulas, pústulas o nódulos indica la necesidad de diagnóstico y tratamiento médicos. El tratamiento tópico debe ser aplicado en toda la región para evitar el desarrollo de nuevas lesiones en fase incipiente. La mejoría es lenta y exige disciplina, además nunca es espectacular, pudiéndose observar a partir de 6-10 semanas. Antes de iniciar un tratamiento con peróxido de benzoilo, el paciente debe probar una pequeña aplicación en uno o dos puntos del área afectada, pero determinar una posible hipersensibilidad al producto (que afecta entre el 1% y el 3% de los pacientes). En cuanto a su uso, deben tenerse las siguientes precauciones: - No debe emplearse alrededor de los ojos, boca y labios, ni dentro de las fosas nasales. - No debe mezclarse con otros productos para la piel. Puede producir sensación de quemazón y blanquear la ropa en contacto con él. Para la utilización del peróxido de benzoilo, el paciente debe realizar un lavado de la piel con agua y jabón; aplicar el queratolítico por la noche, inicialmente al 5%, salvo que el tipo de piel sea muy clara, en cuyo caso se debe comenzar por una concentración al 2,5% e ir aumentando progresivamente. Todos los agentes queratolíticos resecan la piel, la hacen más sensible y pueden producir xerosis (sequedad). En los tratamientos sometidos a prescripción médica, se debe tener en cuenta que: - El isotretinoíno puede producir queilitis, dermatosis, artromialgias, conjuntivitis, cefaleas por hipertensión intracraneal, foliculitis, xerosis, sequedad de mucosas, prurito, alopecia, intolerancia oral, descamación palmoplantar y, sobre todo, lesiones irreparables sobre el feto, como hidrocefalia, microcefalia, alteraciones musculares, malformaciones auriculares, microftalmia, y anomalías cardiovasculares. Es absolutamente imprescindible realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína, así como asegurarse una anticoncepción eficaz desde el mes anterior al inicio del tratamiento hasta dos o tres meses después de suspendido el mismo. El seguimiento hematológico es necesario también, ya que puede producir aumento de colesterol, triglicéridos y de transaminasas, anemia, neutropenia, trombopenia y piuria. - Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes menores de 12 años (alteraciones del color dental), en gestación o lactancia, en alteraciones renales, y ser capaz de producir fototoxicidad, alteraciones vestibulares, úlceras por reflujo, pigmentación y onicolisis. Deben administrarse separado de las comidas. - Los estrógenos están contraindicados en mujeres menores de 16 años, por su efecto sobre el crecimiento, así como en mujeres que sean grandes fumadoras, y en principio, mantienen todas las contraindicaciones de los anticonceptivos. Se deben evitar aquellos preparados con elevada actividad androgénica. Medicamentos mencionados Principio activo Vía Concentración Medicamento Adapaleno Tópica 0,1% Differine Adapaleno + Benzoilo, peróxido Tópica 0,1/2,5% Epiduo, Tactuoben Azelaico, ácido Tópica 15; 20% Finacea, Skinoren, Zelaica, Zeliderm Azufre Tópica 5; 10% Jabón de azufre Pérez Giménez Benzoilo, peróxido Tópica 2,5; 4; 5; 10% Benoxygel, Oxiderma, Paroxyl, Peroxacine, Peroxiben, Solu cel Benzoilo, peróxido + Adapaleno Tópica 2,5/0,1% Epiduo, Tactuoben
Benzoilo, peróxido + Clindamicina Tópica 5/1% Duac Clindamicina Tópica 1% Clinwas, Dalacin tópico, Zindaclin Clindamicina + Benzoilo, peróxido Tópica 1/5% Duac Clortetraciclina Tópica 1; 3% Dermosa Aureomicina Doxiciclina Oral 50; 100; 200 mg Dosil, Doxiclat, Doxicresol, EFG, doxipil, doxitem, Proderma, Reténs, Rexilen, Vibracina Eritromicina Tópica 2% Deripril, Eridosis, Euskin, Loderm, Eritromicina + Tretinoina Tópica 2/0,05% Loderm Eritromicina + Zinc, acetato Tópica 4/1,2% Zineryt Fusídico, ácido Tópica 2% Fucidine tópico Isotretinoina Oral 5; 10; 20; 40 mg Acnemin, Dercutane, Farmacne, Flexresan, Isbiden, Isoacne, Mayesta Isotretinoina Tópica 0,05% Isotrex Minociclina Oral 100 mg Minocin Nadifloxacino Tópica 1% Nadixa Oxitetraciclina Oral 250 mg Terramicina Tretinoina Tópica 0,025; 0,05; 0,1; Dermojuventus, Retirides 0,4% Tretinoina + Eritromicina Tópica 0,05/2% Loderm Zinc, acetato + Eritromicina Tópica 1,2/4% Zineryt