PÓLIZA DE CITAS PERDIDAS Y CANCELADAS Como paciente de nuestra clínica, es su responsabilidad atender a sus citas en el tiempo estipulado. La clínica debe recibir una noticia de cancelación de al menos 24 horas antes de su cita (con más anticipación si es posible). Si usted no puede atender su cita por favor llame a nuestra clínica 775-329- 6300 para reprogramarla. Cualquier paciente que llegue tarde será considerado como cita perdida como consecuencia no será visto a la hora que tenía su cita. Tendrá la opción de reprogramar o esperar a ser visto el mismo día si cancela su cita o no se presenta a tiempo. Una cita tarde es no firmar su nombre en la lista a tiempo por su cita. Por ejemplo: 8:01am se considera tarde por una cita a las 8:00am. Recomendamos estar 15 o 10 min. antes por sus citas. El máximo de citas perdidas y canceladas son 3 por año. Esto comienza la primera vez que no atiende a su cita o la cancela sin tiempo anticipado. Después de cada cita perdida o cancelada, recibirá una carta recordándole que usted no se presentó o canceló su cita con menos de 24 horas de anticipación. La carta dirá en la esquina superior derecha si se trata de la 1er. noticia, 2da. noticia o 3er. noticia. Después de la 3er. noticia recibirá una carta de despido debido a múltiples citas perdidas o canceladas de última hora. La carta de despido incluirá una carta de apelación para que usted pueda intentar seguir siendo paciente en CHA. a) Tendrá 14 días para completar esta carta de apelación y entregarla. b) No podrá programar una cita hasta que entregue su carta de apelación. c) Usted seguirá recibiendo cuidados hasta por 30 días o hasta que la carta de apelación esté procesada. Si usted recibe una carta de despido TRES veces, será despedido completamente de CHA. Yo,, entiendo la póliza de citas perdidas y canceladas. Nombre del Paciente Firma del Paciente CHA employee Date Version 12/18/13
HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE MEDICO: NUMERO DE TELEFONO: FECHA DE ULTIMO EXAMEN: HISTORIA MEDICA- POR FAVOR CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE APLIQUEN A USTED: ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO? ( ) SI ( )NO EXPLIQUE: ALGUNA VEZ A SIDO HOSPITALIZADO? ( ) SI ( )NO EXPLIQUE: ESTA USTED EMBARAZADA? ( ) SI ( )NO ( ) QUIZAS FECHA: DISCAPACIDADES: QUE CLASE? USA BEBIDAS ALCOLICAS? ( ) SI ( )NO REEMPLAZO DE COYONTURAS ( ) SI ( )NO USTED FUMA? ( ) SI ( )NO DESMAYOS O CONVULSIONES ( ) SI ( )NO USA DROGAS DE LA CALLE? ( ) SI ( )NO EPILEPSIA ( ) SI ( )NO HISTORIA O DEPENDECIA DE DROGAS ( ) SI ( )NO ANEMIA ( ) SI ( )NO ALTA PRESION ( ) SI ( )NO TUBERCULOSIS ( ) SI ( )NO ENFERMEDADES DEL CORAZON ( ) SI ( )NO TOS PERSISTENTE ( ) SI ( )NO ATAQUES CARDIACOS (CUANDO: ) ( ) SI ( )NO DIABETES ( ) SI ( )NO CANCER ( ) SI ( )NO PROBLEMAS ESTOMACALES ( ) SI ( )NO TERAPIA DE RADIACION ( ) SI ( )NO RONCHAS O ENFERMEDADES DE LA PIEL ( ) SI ( )NO MEDICAMENTOS PARA EL CANCER ( ) SI ( )NO PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES ( ) SI ( )NO ANEURISMA ( ) SI ( )NO TRATAMIENTO PSICOLOGICO ( ) SI ( )NO DOLOR DEL PECHO/ANGINA ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DEL RINON ( ) SI ( )NO DESORDEN DE SANGRE ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DE LA TIROIDES ( ) SI ( )NO HISTORIAL DE SANGRADO FUERTE ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DEL HIGADO ( ) SI ( )NO HINCHAZON EN LOS TOBILLOS ( ) SI ( )NO MARCAPASOS CARDIACO ( ) SI ( )NO ENFISEMA ( ) SI ( )NO SIDA O VIH ( ) SI ( )NO PROBLEMAS RESPIRATORIOS ( ) SI ( )NO SISTEMA INMUNOLOGICO BAJO ( ) SI ( )NO DERRAME CEREBRAL (CUANDO: ) ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD TRANSMITIDA SEXUALMENTE ( ) SI ( )NO ASMA ( ) SI ( )NO HEPATITIS ( ) SI ( )NO DEFECTOS DE VALVULAS DEL CORAZON ( ) SI ( )NO BAJA PRESION ( ) SI ( )NO SOPLO EN EL CORAZON ( ) SI ( )NO GLAUCOMA ( ) SI ( )NO FIEBRE REUMATICA ( ) SI ( )NO HISTORIA DE TERAPIA DE ASPIRINA ( ) SI ( )NO PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL ( ) SI ( )NO HISTORIA DE TERAPIA DE ESTEROIDES ( ) SI ( )NO OSTEOPOROSIS ( ) SI ( )NO ADD/ADHD ( ) SI ( )NO METAHEMOGLOBINEMIA CONGENITO ( ) SI ( )NO APNEA DEL SUENO ( ) SI ( )NO CIRUGIA DE BYPASS GASTRICO (Cuando: ) ( ) SI ( )NO NECESIDADES ESPECIALES ( ) SI ( )NO TUMORES ( ) SI ( )NO DISCAPACIDAD AUDITIVA ( ) SI ( )NO MEDICAMENTOS ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO? ( ) SI ( )NO SI ES SI, ANOTE TODOS SUS MEDICAMENTOS: ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES? ( ) SI ( )NO ESTA TOMANDO PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS? ( ) SI ( )NO HA TOMADO O ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS? ( ) SI ( )NO ES ALEGICO A LO SIGUIENTE? IBUPROFEN ( ) SI ( )NO ASPIRINA ( ) SI ( )NO LATEX ( ) SI ( )NO SULFA/SULFITO ( ) SI ( )NO PENICILINA ( ) SI ( )NO METALES ( ) SI ( )NO CODEINA ( ) SI ( )NO Otros ANTIBIOTICOS ( ) SI ( )NO ANESTESIA LOCAL ( ) SI ( )NO YODO ( ) SI ( )NO OTROS: HISTORIA DENTAL LE SANGRAN LAS ENCIAS? ( ) SI ( )NO APRIETA O RECHINA SUS DIENTES? ( ) SI ( )NO TIENE SENSIBILIDAD EN LOS DIENTES? ( ) SI ( )NO LE TRUENA O RECHINA LA QUIJADA? ( ) SI ( )NO LLAGAS O BULTOS EN SU BOCA? ( ) SI ( )NO DOLOR EN LA COYONTURA DE LA QUIJADA? ( ) SI ( )NO HAY ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O PROBLEMA MEDICO QUE NO HAYA ANOTADO EN ESTA FORMA? SI ES ASI, EXPLIQUE: CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION DE ARRIBA. TAMBIEN HE CONTESTADO LAS PREGUNTAS CON PRECISION, Y ENTIENDO QUE PROVEER INFORMACION INCORRECTA PUEDE SER PELIGROSO PARA MI SALUD. FIRMA DEL PACIENTE/PADRE/O TUTOR FECHA STAFF SIGNATURE DATE
FORMA DE CONSENTIMIENTO DENTAL Como el paciente, padre o tutor, al firmar a continuacion, yo autorizo ala clinica dental CHA, para proporcionar servicios, incluyendo pero no limitado a los examenes, limpiezas, rellenos, selladores, coronas de acero inoxidable, nervio o tratamiento de pulpa y extracciones. Yo entiendo que habran ciertos riesgos potenciales en cualquier tratamiento o proceso. Si surgen problemas inesperados durante el proceso o tratamiento, estoy dando mi permiso para que se haga lo que sea necesario para corregir la condición o el problema. Este consentimiento será valido hasta que yo la revoque por escrito. He leído este consentimiento y lo entiendo completamente. Firma del Paciente/Padre/Guardián Fecha CHA Staff/ Witness Fecha Revised 06/27/2014
Adulto 13 años en adelante INFORMACIÓN DEL PACIENTE Apellido: Primer nombre: Inicial 2o. Nombre Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Masculino Femenino Domicilio: Ciudad: Estado : Código Postal: Celular/Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Correo electrónico: Estado Civil: Estudiante: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Si No Grupo Étnico : Blanco Afro-Africano Hispano Asiático Nativo-Americano Isla del Pacífico Otro Lugar de Nacimiento: Lenguaje: Necesita Traductor: Si No Estado de Empleo: Ocupación: Empleado Desempleado Incapacitado Empleador (Nombre de la empresa): Dirección: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Parentezco con paciente: Sección 8 Si No Refugio Si No Trancisional Si No Otro Sin hogar Si No Calle Si No Viviendo con otra familia Si No Aseguranza Nombre del Asegurado Relación con paciente ID# Grupo# Aseguranza INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO Segunda Aseguranza COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Padre Madre Tutor Nombre Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Dirección # de Teléfono Relación con paciente El congreso ha decretado en ley la Acta de Portabilidad de Seguro Médico (HIPAA) para asegurar privacidad, confidencialidad y seguridad de la información del paciente. En conformidad, por favor infórmenos lo siguiente: Nombre de las persona/s, si hay algunos, a los que podamos darle información sobre sus diagnósticos y condición médica Podemos dejar mensajes confidenciales en su máquina contestadora? Si No Quiere que le enviemos tarjetas postales o correspondencia de nuestra oficina a su domicilio? Si No Por favor indique a que dirección: Yo he recibido el Aviso de Privacidad de Alianza de Salud de la Comunidad. Si No Si no, por favor pida una copia. Si la recibió, indique la fecha: Firma del Paciente/Tutor: PÓLIZA DE CHA Es póliza de Alianza de Salud de la Comunidad que no habrá niños desatendidos dentro o cerca del Centro. Es también la responsabidad de los padres o tutor de asegurarse que sus niños no destruyan o dañen el edificio, los muebles o el equipo. Yo entiendo que si mi niño/a o niños/as destruyen alguna propiedad de Alianza de Salud de la Comunidad se me cobrará para reparar o reemplazar los daños causados. Firma del Padre o Tutor: AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN Yo consiento ser paciente y darme al cuidado de CHA para los exámenes de rutina, diagnósticos menores y procedimientos de cirugía realizados por el personal Médico y Dental de CHA. Antes de cualquier proceso o tratamiento, proveeré la información necesaria para cualquier consulta y todos los documentos serán firmados. Designaré que todos los pagos serán hechos directamente a CHA y acuerdo pagar todos los cargos completos incluyendo aquellos no cubiertos por la compañía de seguro. ESTA AUTORIZACIÓN ES PERMANENTE, UNA VEZ FIRMADA. YO TENGO EL DERECHO DE REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN EN CUALQUIER MOMENTO CON UNA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO. Firma: Fecha: Chart# Assigned Provider CHA Staff Date Version 1/22/14
CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA EN CASO DE EXPOSICION A UN TRABAJADOR Se me ha informado de que si un trabajador fuera ser expuesto cuando este bajo su cuidado en un tratamiento y sea expuesto a ciertos fluídos corporales, resultando en la posibilidad de una transmisión de una enfermedad venérea, mi sangre se examinará con el fin de detectar si tengo anticuerpos del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Este es el agente causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Entiendo que la prueba se realiza retirando sangre y usando una sustancia para examinar la sangre. Tengo entendido tambien que NO HABRA NINGUN COSTO para realizar esta prueba. Me siento alentado a preguntar a mi médico tratante cualquier pregunta sobre la naturaleza de la prueba de sangre, sus riesgos y alguna otra prueba alternativa, antes que la prueba se lleve a cabo. Entiendo que el resultado de este analisis de sangre solo se pondra a dispocision del DEPARTAMENTO DE SALUD DEL EMPLEADO, para el seguimiento del empleado, mi medico que me esta tratando y se mantendrá estrictamente confidencial. Entiendo que puedo solicitar el resultado de la prueba a mi médico tratante. También he sido informado que un resultado positivo de sangre no significa que tengo SIDA y para diagnosticar SIDA otros examenes deben ser utilizados conjuntamente con el examen de sangre. Con mi firma hago constar lo siguiente: Entiendo que he dado el consentimiento para la realización de un examen de sangre para detectar anticuerpos contra el VIH. Me rehuso a dar permiso para la realización del examen de sangre que detecta anticuerpos del VIH. Firma de paciente/representante/tutor Witness / / AM PM (circule uno) Fecha Hora Revised 06/27/2014
FORMA DE CONSENTIMIENTO MÉDICA/DENTAL Autorización de los padres o tutor para dar consentimiento para el tratamiento médico/dental de su hijo (s) a otra persona durante su ausencia. Nombre del padre Nombre de la madre Teléfono Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Nombres completos de hijo (s) y fecha de nacimiento: Yo/Nosotros designamos por este medio a: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal COMO LA PERSONA QUE EN MI/NUESTRA AUSENCIA PUEDE TENER EL CONSENTIMIENTO PARA TODO EL TRATAMIENTO MEDICO/DENTAL QUE PUEDAN SER REQUERIDOS DURANTE MI AUSENCIA. CHA se basa en el consentimiento de la autorización hecha por la persona nombrada arriba con la misma fuerza y efecto que si se efectúa personalmente por mí/nosotros. El consentimiento y la autorización deberán incluir y extender a todos los asuntos de conformidad con las pólizas de CHA. En consideración de los servicios que se prestan a cualquier niño nombrado anteriormente, en virtud de éste, yo/nosotros estamos de acuerdo en pagar por todos estos servicios. Esta autorización será efectiva hasta que sea revocada por mí/nosotros por escrito. Firma de la madre Firma del padre Fecha Fecha En caso de tener una sola firma, ya sea del padre o de la madre solamente, por favor describa la razón por la cual está ausente: Version 12/17/13