Forum de residentes Coordinadores: Ezequiel Chouela y Pablo González Arch. Argent. Dermatol. 57:33-38, 2007 Láser: Todo lo que usted siempre quiso saber y nunca tuvo ánimo de preguntar... María Lapadula, Florencia Pedrini y Matías Maskin Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc. PREGUNTAS 1. Cuál de las siguientes NO es una propiedad del láser?: a. Coherencia b. Divergencia c. Colimación d. Monocromía e. Alto poder 2. Marque la respuesta correcta respecto a las interacciones del láser con los tejidos: a. Aproximadamente entre el 4 y el 7% de la luz es reflejada por la piel. b. La dispersión de la luz al penetrar en la piel es directamente proporcional a la longitud de onda. c. El principal agente causal de la dispersión de luz en la piel es la sustancia amorfa de la dermis. d. El láser ejerce su efecto por el pasaje del haz a través de los tejidos, independientemente de su absorción. e. Los principales cromóforos cutáneos son la melanina, la oxihemoglobina y el colágeno. 3. En relación al uso del láser en dermatología, marque la respuesta incorrecta: a. De acuerdo a la teoría de la fototermolisis selectiva, se controla la destrucción del objetivo regulando la duración del pulso y la longitud de onda. b. Para disminuir la injuria, el tiempo de relajación térmica debe ser siempre igual a la duración del pulso. c. El uso de haces de láser pulsados permite disminuir el daño no selectivo de los tejidos. d. Dada las características gaussianas del haz de láser, deben superponerse las áreas de disparo para alcanzar niveles de energía homogéneos. 4. Cual de las siguientes afirmaciones en relación a la luz pulsada intensa (LPI) en comparación con el láser es verdadera?: a. Para la aplicaciones que requieren pulsos largos (milisegundos o más) en áreas corporales extensas la LPI es más adecuada que el láser. b. La monocromía es una característica del láser, pero que puede obtenerse con la LPI utilizando filtros específicos. c. La LPI tiene más riesgo de daño ocular que el láser, ya que posee mayor dispersión. d. A diferencia de lo que ocurre con el láser, la fluencia en la LPI no está afectada por la distancia entre la pieza de mano (aplicador) y la superficie de la piel. e. La LPI y el láser tienen indicaciones específicas para cada patología, y nunca son intercambiables. 5. Cuál de los siguientes láseres es la mejor opción para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y los queloides?: a. C02 b. Argón c. Neodymium: YAG d. Pulsed dye láser e. Potassium Titanyl Phosphate Láser (KTP) 6. Para remover un tatuaje compuesto por pigmento negro, qué método utilizaría? (Más de una opción es correcta): a. Quality- switched ruby (694 nm). b. Pulsed dye láser. c. Quality- switched alexandrite (755 nm). d. Luz pulsada intensa (LPI). e. Quality- switched neodymium:yag (1064 nm). Tomo 57 n= 1, Enero-Febrero 2007 33
María Lapadula y colaboradores 7. Cuál es el efecto adverso más frecuente del tratamiento con láser para eliminar un tatuaje?: a. Reacciones alérgicas. b. Granulomas. c. Cicatrices atróficas. d. Alteraciones de la pigmentación. e. Anafilaxia. 8. Para realizar depilación en un paciente con un fototipo IV de Fitzpatrick, cuál de los siguientes métodos es más seguro?: a. Long-pulsed alexandrite láser (755 nm). b. Long-pulsed diode láser (800 nm). c. Intense pulsed light source (luz pulsada intensa) (500-1200 nm). d. Long-pulsed ruby láser (694 nm). e. Long-pulsed neodymium: YAG láser (1064 nm). 9. Marque la respuesta correcta acerca del uso del láser en patología vascular: a. El fundamento del uso de láser en patología vascular es utilizar el agua contenida en los vasos como cromóforo, para destruirlos en forma selectiva. b. Para evitar el daño de los queratinocitos básales, los sistemas de enfriamiento selectivos posteriores al uso del láser son los más efectivos. c. Para lograr la destrucción eficiente del vaso, el tamaño del spot utilizado debe ser el doble que el del objetivo vascular. d. La posibilidad de trastornos en la pigmentación es muy baja cuando se usan láseres vasculares, ya que la melanina y la oxihemoglobina absorben luz a distintas longitudes de onda. e. La duración del pulso utilizado depende del diámetro del vaso a tratar. 10. Marque verdadero o falso, en relación al uso de laser en patología vascular: a. El tratamiento de elección de las telangiectasias faciales se realiza únicamente con Pulse Dye Láser (PDL), ya que la LPI genera reacciones adversas cutáneas mal toleradas por los pacientes. b. Para el tratamiento de los nevos rubí se recomienda el uso de PDL con enfriamiento dinámico. c. En los hemangiomas en fase de proliferación activa se recomienda tratar tanto el componente superficial como el profundo, para erradicar por completo la lesión. d. El PDL es el tratamiento de elección en pacientes pediátricos con lesiones de vino de Oporto. d. El láser y la luz pulsada intensa son los tratamientos más eficaces para las venas dilatadas y superficiales de las piernas. 11. Cuál de las siguientes lesiones pigmentadas es más resistente al tratamiento con láser?: a. Lentigos simples. b. Nevo de Ota. c. Nevo azul común. d. Mancha mongólica persistente. e. Melasma. 12. En relación al tratamiento ablativo con láser del fotoenvejecimiento, mencione la opción incorrecta: a. El procedimiento alcanza el objetivo deseado vaporizando selectivamente la epidermis y una porción de la dermis, iniciando la generación de nueva epidermis, colágeno y tejido elástico. b. La generación de calor que produce el láser constituye una ventaja sobre otros métodos de dermabrasión, ya que induce el acortamiento de las fibras de colágeno y por lo tanto el estiramiento de la piel. c. El uso de isotretinoína vía oral dentro de los tres meses previos al tratamiento constituye la única contraindicación del tratamiento. d. Los láseres habitualmente utilizados en este procedimiento son el láser de C02 y el Er.YAG, y tienen como cromóforo al agua de los tejidos. e. La mayoría de los casos de reactivación de herpes simplex se producen en el momento de la reepitelialización o poco después. 13. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a la fototermolisis fraccional (Fraxel laser)?: a. Genera un patrón de pequeñas columnas microscópicas de coagulación de tejido rodeadas de piel sana, que se extienden desde la epidermis a la dermis profunda. b. La penetración en la piel es mucho más superficial que con el láser de C02. c. No produce daño de la capa córnea, que actúa como membrana en el proceso de reparación del tejido post tratamiento. d. Su cromóforo es el agua, pero con un pico de absorción diferente al del C02. e. Es usado principalmente para fotorrejuvenecimiento, melasma y cicatrices de acné. 34 Arch. Argent. Dermatol.
Forum de residentes RESPUESTAS Opción correcta: b. El término LASER significa amplificación de luz por la emisión estimulada de radiación {LightAmplification bythe Stimulated Emisión of Radiatiorí). El concepto fue introducido por Einstein en 1917 y fue llevado a la práctica por Maiman en 1959. Su uso en dermatología fue iniciado por Goldman en 1963. Desde entonces se han desarrollado distintas modalidades y se ha aplicado en diversas patologías. El láser utiliza una fuente de poder, un medio y una cámara para estimular la emisión de fotones. La fuente genera la excitación de los átomos del medio, liberando un gran número de fotones al mismo tiempo, con igual longitud de onda, energía y fase. La aplicación medicinal del láser se basa en sus propiedades: - Monocromía: el haz de luz emitido tiene una única longitud de onda. - Coherencia: las ondas de luz se encuentran en fase unas con otras, tanto en tiempo como en espacio. - Colimación: indica la emisión de un haz de luz intenso y angosto de ondas paralelas, que le permite propagarse en el espacio a lo largo de grandes distancias sin presentar divergencia de la luz. Además de estas tres propiedades, el proceso de amplificación permite la producción de un haz de alto poder. Opción correcta: a. El láser interactúa con los tejidos de cuatro formas: - Transmisión: el haz de luz pasa a través de los tejidos, sin tener efecto sobre ellos. - Reflexión: la luz es repelida en la superficie de la piel. Aproximadamente entre el 4 y el 7 % de la luz es reflejada por la piel. Es importante por ésto el uso de protección ocular cuando se utilizan equipos de láser. - Dispersión: Ocurre luego del ingreso del haz de luz en el tejido y se debe a las variaciones en el tamaño de las estructuras de los tejidos. El haz de luz se dispersa aumentando el área irradiada y disminuyendo la penetración. La mayoría de la dispersión se debe a la interacción del haz de láser con el colágeno dérmico. La dispersión es inversamente proporcional a la longitud de onda, exceptuando los haces de más de 1300 nm que son absorbidos por el agua y penetran sólo superficialmente. -Absorción: de acuerdo a la ley de Grothus/ Draper, la luz debe ser absorbida para tener efectos sobre un tejido. Los componentes que absorben los fotones se denominan cromóforos y cada uno de ellos absorbe en forma preferencial determinada longitud de onda. Así, en la piel los principales cromóforos son la melanina, la oxihemoglobina y el agua. Luego de la absorción por los tejidos, el láser tiene tres efectos: fototérmico, que se refiere a la destrucción por calor; fotoquímico, por la interacción con moléculas de los tejidos, como sucede en la terapia fotodinámica, y fotomecánico, por la formación de ondas acústicas secundaria a la expansión térmica. 3. Opción correcta: b. En 1983, Anderson y Parrish desarrollaron la teoría de la fototermolisis selectiva. Esta teoría describe como controlar la destrucción del objetivo sin provocar lesiones en los tejidos adyacentes, eligiendo un haz con una longitud de onda absorbida preferencialmente por el cromóforo seleccionado. Para disminuir la cantidad de energía térmica, la duración del pulso debe ser más corta que el tiempo de relajación térmica del objetivo. Este último se define como el tiempo requerido por el cromóforo para enfriarse a la mitad de la temperatura pico alcanzada luego de la irradiación con láser. Los haces de láser pueden ser utilizados en ondas continuas o pulsadas. Los haces continuos pueden producir injuria no selectiva en los tejidos. Los haces pulsados permiten la destrucción más selectiva de los objetivos. Pueden clasificarse en haces de pulso largo, que tienen una duración de 450 microsegundos a 40 milisegundos, o de pulso muy corto que presentan una duración del pulso entre 5 a 100 nanosegundos. Los haces de láser presentan características gaussianas, es decir, presentan mayor intensidad en el centro y menor en la periferia. Por esta razón es conveniente superponer las áreas de disparo, para lograr una distribución más homogénea de la energía. 4. Opción correcta: a. Las fuentes de LPI emiten luz en un amplio rango, que va de los 500 a los 1200 nm del espectro electromagnético. Se utilizan filtros para eliminar las longitudes de onda más cortas, concentrando de esta forma la energía lumínica y mejorando la penetración cutánea. El haz de luz se aplica como una secuencia de pulsos que puede ser única, doble o triple. La duración de cada pulso es de 2 a 25 milisegundos (ms) y el tiempo entre los mismos de 10 a 500 ms. Por lo tanto, la luz emitida nunca es monocromática, ni comparte las otras características de coherencia y colimación del láser. La luz se emite a través de una fibra óptica y de un aplicador más grande que los que se utilizan en Tomo 57 n- 1, Enero-Febrero 2007 35
María Lapadula y colaboradores el láser, por lo tanto el spotes mayor. Esto hace que sea más adecuada para el tratamiento de áreas corporales más extensas. Debido a la propiedad de colimación del láser, puede propagarse a mayores distancias y por lo tanto tiene más riesgo de daño ocular, tanto en el paciente como en el operador. La divergencia del haz de LPI hace que diferencias de pocos milímetros entre el aplicador y la piel produzcan cambios en la fluencia. Por lo tanto, la misma varía dependiendo de la presión ejercida por el operador y la reproducibilidad de los efectos tisulares de pulso a pulso es variable. Tanto los láseres como las LPI han ido mejorando a través del tiempo y se superponen en muchos usos. Para la gran mayoría de los pacientes, dependiendo de la habilidad del operador, los láseres y la LPI son intercambiables. 5. Opción correcta: d. Las cicatrices hipertróficas y los queloides se producen por una proliferación anormal del colágeno después de una herida cutánea. Las cicatrices hipertróficas permanecen confinadas al sitio de la herida original con tendencia a la regresión espontánea, mientras que los queloides se extienden más allá de la localización original. Este tipo de heridas es muy difícil de erradicar y tienen una gran tendencia a recurrir después del tratamiento. De las terapéuticas convencionales se incluyen: la escisión quirúrgica, dermoabrasión, radiación, corticoides o 5-fluorouracilo intralesionales. En 1995, AIster y Williams desarrollaron el primer estudio controlado sobre la respuesta de las cicatrices hipertróficas y los queloides de las toracotomías medianas al pulsed dye láser. Se reportó una mejoría significativa en la textura, el eritema, la flexibilidad y el espesor de las áreas tratadas, con escasos efectos adversos. Para las cicatrices hipertróficas se necesitan 1 ó 2 sesiones con pulsed dye láser para obtener una mejoría clínica significativa. Sin embargo, se observan mejores resultados después de múltiples sesiones utilizando bajas densidades de energía. Los queloides o las cicatrices hipertróficas muy gruesas requieren mayor número de sesiones o tratamiento en forma simultánea con corticoides o 5-fluorouracilo intralesional. Los efectos adversos más comunes son las lesiones purpúricas y las discromías. Estos tienden a resolver espontáneamente. 6. Opciones correctas: a, c y e. Los métodos destructivos tradicionales que se utilizaban para la remoción de tatuajes incluían: la escisión quirúrgica, la dermoabrasión, la electrocauterización, la criocirugía y los peelings químicos. Estos tenían escasos resultados estéticos y dejaban cicatriz. Desde 1970 se comenzaron a utilizar diferentes láseres para remover tatuajes en forma no selectiva. Los primeros láseres que se utilizaron fueron los de ondas continuas, siendo reemplazados posteriormente por la tecnología quality-switched láser. Esta última se basa en el principio de fototermolisis selectiva que emite pulsos en el rango de los nanosegundos y de esta forma causa menos destrucción de los tejidos circundantes. En el pasado, la mayoría de los tatuajes eran de color negro; actualmente se utiliza una gran variedad de colores. Para una óptima remoción debe tenerse en cuenta el espectro electromagnético de absorción de la tinta presente en el tatuaje y, basándonos en ésto, elegir el láser adecuado. Los pigmentos negros absorben la luz roja e infrarroja del espectro, por lo tanto, los tatuajes de este color pueden ser tratados con quality- sw/itched ruby (694 nm), quality- switched alexandrite (755 nm) y quality- switched neodymium: YAG (1064 nm). Las tintas azul y verde pueden ser removidas por láser rubí o alexandrita. Las tintas roja, naranja y amarilla son destruidas específicamente por la luz verde por lo cual el láser 532 nm quality- switched neodymium: YAG o el 510 nm pulsed dye láser son los tratamientos de elección para estos colores. Además, uno de los más nuevos láseres rubí, el Sinon quality- switched es capaz de remover pigmento celeste y verde. En general, los tatuajes profesionales son más difíciles de tratar que los tatuajes amateurs de tinta china, ya que los primeros utilizan mayores concentraciones de tinta y el pigmento es colocado en la dermis en forma más profunda. Se necesitan aproximadamente de 8 a 12 sesiones para eliminar un tatuaje profesional y de 4 a 6 para un tatuaje amateur. Antes de iniciar el tratamiento es conveniente cubrir la piel con un hidrogel para proteger la epidermis. 7. Opción correcta: d. Los efectos adversos más frecuentes en la remoción de un tatuaje con láser son las alteraciones en la pigmentación. La hipopigmentación es más común después de la irradiación con láser qualityswitched ruby, por lo que no debe utilizarse en pacientes con pieles oscuras. La hiperpigmentación generalmente es moderada y transitoria, y se puede tratar con agentes despigmentantes. Las complicaciones más serias incluyen las alergias sistémicas o la formación de granulomas por la presencia de las partículas de la tinta del tatuaje que actuarían como antígenos. También han sido referidas cicatrices atróficas en tatuajes traumáticos (por ej.: químicos, pólvora, abrasiones por asfalto, etc.) por la activación de los residuos de partículas explosivas durante el tratamiento con láser. 36 Arch. Argent. Dermatol.
Forum de residentes 8. Opción correcta: e. Los láseres y la luz pulsada intensa (LPI) con longitudes de onda entre el rojo y el infrarrojo (600-1200 nm) son los más utilizados para depilación por su efectividad para destruir la melanina del folículo piloso. A pesar de que ésta es el blanco primario de la depilación con láser, la melanina de la epidermis también absorbe energía. Por lo tanto, los pacientes con fototipos oscuros pueden sufrir daño epidérmico. Los equipos aprobados por la FDA para depilación incluyen: long-pulsed alexandrite láser (755 nm), longpulsed diode láser (800 nm), intense pulsed light source (500-1200 nm), long-pulsed ruby láser (694 nm) y long-pulsed neodymium: YAG láser (1064 nm). Este último presenta ventajas respecto de los otros equipos mencionados, ya que la longitud de onda de 1064 nm es menos absorbida por la melanina endógena dejando escasa hipopigmentación residual y menor incidencia de púrpura, ampollas o costras. Numerosos estudios han demostrado la efectividad de este láser en la reducción del pelo terminal, particularmente en pacientes con fototipos altos. Además, reduce el vello y la formación de pápulas en pacientes con seudofoliculitis de la barba. Es importante que el paciente no se encuentre bronceado al iniciar el tratamiento. 9. Opciones correctas: e El uso de láser en el tratamiento de patologías vasculares se basa en el principio de fototermolisis selectiva. En este caso el cromóforo utilizado es la hemoglobina contenida en las estructuras vasculares. La absorción de luz por la hemoglobina genera el calor necesario para la destrucción del vaso. La oxihemoglobina tiene tres picos principales de absorción; 418, 542 y 577 nm. Esto se superpone con el rango de absorción de la melanina, por lo que al tratar lesiones vasculares se puede alterar la pigmentación de la piel. Para evitar ésto se pueden utilizar sistemas de enfriamiento de superficie, que evitan el calentamiento a nivel epidérmico. Estos pueden realizarse antes, durante, o posterior al tratamiento con láser. El uso de enfriamiento luego de la emisión de láser reduce el dolor y el edema local, pero tiene poco efecto en el daño inducido por el calor. La longitud de onda utilizada debe tener la penetración suficiente para afectar la estructura vascular elegida y el tamaño del spot debe ser igual al de esta estructura. La duración del pulso depende del diámetro del vaso elegido. Habitualmente, para las modalidades actuales de tratamiento la duración del pulso se encuentra en el rango de los milisegundos (entre 0.45 a 50 ms). 10. Opciones correctas: a: F; b: V; c: F; d: V; e: F El tratamiento de elección de las telangiectasias durante muchos años ha sido el PDL. El objetivo clínico de este láser es la coagulación o desaparición inmediata del vaso, seguida de una reacción purpúrica que dura entre 7 y 10 días. La luz pulsada intensa produce la desaparición del vaso, generando como consecuencia un leve eritema. A pesar de que el PDL puede ser a veces más efectivo, sobre todo en las lesiones focales, la mala tolerancia de los pacientes a la aparición de púrpura hace de la luz pulsada intensa la primera opción en la actualidad. El tratamiento de elección de los nevos rubí es el PDL con enfriamiento dinámico. El tratamiento de los hemangiomas depende del estadio evolutivo de la lesión. En el estadio macular temprano se puede utilizar tratamiento con láser para evitar la progresión de la lesión con buenos resultados. Habitualmente ésto no puede realizarse porque los pacientes consultan con estadios más avanzados. Durante la etapa de proliferación activa, los hemangiomas sangran, se ulceran y se infectan. En esta etapa se puede realizar tratamiento del componente superficial con PDL. No se debe realizar tratamiento de las lesiones profundas, para evitar la progresión de la ulceración. En los períodos de evolución y en la fase de involución se puede realizar tratamiento con PDL. El tratamiento de elección de las manchas en vino Oporto en pacientes pediátricos es el PDL con enfriamiento dinámico. Para eliminar la lesión, se requieren habitualmente entre 4 y 12 sesiones y en aproximadamente la mitad de los casos hay lesiones parcialmente resistentes al tratamiento. En los adultos, se deben combinar con tratamientos que tengan penetración más profunda como los láseres de Alexandrita y NdYAG. El tratamiento con láser de las anormalidades venosas de las piernas es muy complicado, dado el amplio rango de tamaño y profundidad de las venas y los distintos tipos de ectasia. Para el tratamiento de las arañas vasculares superficiales, el tratamiento de elección es la escleroterapia. Los láseres tienen alta incidencia de efectos adversos y cambios en la pigmentación. 11. Opción correcta: e Las lesiones pigmentadas pueden ser tratadas con láser, y la respuesta al tratamiento es variable. Los láseres utilizados deben emitir una longitud de onda asociada a absorción preferencial por la melanina, con una penetración tisular adecuada. En general, las longitudes de onda utilizadas van de 600 a 1100 nm (rojo e infrarrojo). Las lesiones superficiales pueden ser tratadas con láseres ablativos, como 002. La duración del pulso debe ser corta, por lo que Tomo 57 n-1, Enero-Febrero 2007 37
María Lapadula y colaboradores generalmente se utilizan láseres del tipo Q-switch. Las lesiones que habitualmente responden bien al tratamiento con láser incluyen: lentigos simples y solares, lentigos labiales, nevo de Ota, nevo de Ito, mancha mongólica residual, nevo azul simple y nevos congénitos palmoplantares. El melasma puede ser tratado con láser o con una combinación de láser y LPI, pero la hiperpigmentación post inflamatoria es común, empeorando finalmente el mismo. Otras lesiones con respuesta variable al tratamiento con láser son: nevo de Becker, manchas café con leche, nevo spilus y nevos congénitos. 12. Opción correcta: c El tratamiento ablativo del fotoenvejecimiento con láser o láser resurfacing (LR) es el gold standard para el tratamiento de arrugas y fotodaño. El procedimiento alcanza el objetivo deseado vaporizando selectivamente la epidermis y una porción de la dermis, iniciando la generación de nueva epidermis, colágeno y tejido elástico. Además, la generación de calor en el sitio de aplicación constituye una ventaja, ya que produce acortamiento de las fibras de colágeno y por lo tanto un efecto inmediato de estiramiento. Esto se traduce clínicamente en alisamiento de las irregularidades de la piel, incluyendo arrugas, cicatrices y cualquier sobrecrecimiento epidérmico. El beneficio del LR se obtiene por medio del daño térmico controlado dado por la aplicación de energía en 1 ms, que permite la vaporización de la epidermis con mínimo daño térmico no selectivo. Los láseres habitualmente utilizados para este procedimiento son el de 002 y el Er:YAG. El láser de 002 emite una longitud de onda de 10600 nm que es fuertemente absorbida por el agua del tejido. El Er:YAG emite luz a una longitud de onda de 2940 nm, más cercana al pico de absorción del agua. Esto hace que se produzca menor daño térmico, pero también que el efecto sea menor que el del 002. Las contraindicaciones absolutas para la realización del LR son: uso de isotretinoína 12 meses previos al tratamiento, inhabilidad o falta de voluntad para realizar el cuidado postoperatorio de las heridas, expectativas poco realistas. Las contraindicaciones relativas son: historia familiar o personal de vitíligo, esclerodermia, terapia radiante previa, condiciones con Koebner -i- (psoriasis, etc.), tendencia a la formación de queloides, embarazo/lactancia. Las complicaciones del LR pueden ser categorizadas en tempranas y tardías. Dentro de las tempranas se encuentran las infecciones, que pueden ser bacterianas, virales o fúngicas. El riesgo de infección puede minimizarse utilizando profilaxis antibiótica, antiviral o antifúngica. La mayoría de los casos de reactivación de herpes simplex se producen en el momento de la reepitelialización o poco después, aunque pueden producirse en cualquier momento. 13. Opción correcta: b El concepto de fototermolisis fraccional consiste en la generación de un patrón de pequeñas columnas microscópicas de coagulación de tejido, que se extienden desde la epidermis a la dermis profunda; dejando entre sí espacios de piel sana que son fundamentales para la reparación del tejido. No produce daño de la capa córnea, evitando de esta forma la presencia de erosiones y actuando como membrana facilitando la reparación post tratamiento. Se trata de un láser de fibra óptica (erbium), que emite pulsos de luz a una longitud de onda de 1540 nm. Su cromóforo es el agua, pero en un pico de absorción diferente al del 002, por lo que su penetración en la piel es más profunda. Sus principales indicaciones en la actualidad son fotorejuvenecimiento, melasma y cicatrices de acné. También está siendo usado para el tratamiento de cicatrices quirúrgicas, estrías y otros tipos de hiperpigmentación. BIBLIOGRAFIA 1. Tanzl, E.; Lupton, J.; AIster, T: Lasers in dermatology: Four decades of progress. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1-31. 2. Ross, V.: Láser versus intense pulsed light: competing technologies in dermatology. Lasers Surg Med 2006; 38:261-272. 3. Carrol, L.; Humphreys, T.: LASER-tissue interactions. Clin Dermatol 2006; 24: 2-7. 4. Rallan, D.; Parlette, E.; Uebelhoer, N.; Rohrer, T: Láser treatment of vascular lesions. Clin Dermatol 2006; 24: 8-15. 5. Nouri, K.; Ballard, C: Láser therapy for acné. Clin Dermatol 2006; 24: 26-32. 6. Handley, J.; Adverse events associated with nonablative cutaneous visible and Infrared láser treatment. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 482-489. 7. Dierickx, C; Anderson, R.R.: Visible light treatment of photoaging. Dermatol Ther 2005; 18: 191-208. 8. Astner, S.; Anderson, R.R.: Treating vascular lesions. Dermatol Ther 2005; 18; 267-281. 9. Suzuki, H.; Anderson, R.R.: Treatment of melanocytic nevi. Dermatol Ther 2005; 18; 217-226. 10. Bernstein, E.: Láser treatmentottattoos. Clin Dermatol 2006; 24; 43-55. 11. Bass, L.; Rejuvenation of the aging face using Fraxel" láser treatment. Aesthetic Surg J 2005; 27; 307-309. 38 Arch. Argent. Dermatol.