Jornada de Actualización Científica en Biología Novedades del Congreso Europeo ESHRE 2014 Estado actual de la preservación de la fertilidad DR. ALBERTO VALCARCEL Instituto IFER
Trabajos de interés seleccionados * Vitrificación de espermatozoides (1 trabajo) * Embriones (1 trabajo) * Oocitos(3 trabajos) * Trasplante de útero(1 revisión) * Trasplante de ovario completo/fragmentos(1 revisión) Cultivo in vitro de folículos primarios/antrales(1 trabajo)
Vitrificación de espermatozoides
1) Un protocolo modificado de vitrificación de espermatozoides muestra menor daño post descongelación y mejora la vitalidad de las muestras respecto al congelamiento lento de semen. Dra. L. Medrano Lopez, Universidad de Alicante, España. Reprod Fertil Dev 2012;24(2):323-6 Por ello, estos autores modificaron el protocolo original y presentaron sus resultados obtenidos.
DISEÑO DE LOS ENSAYOS
EVALUACIÓN DE LOS ENSAYOS Parámetros analizados: Motilidad progresiva y vitalidad espermática Reacción acrosómica espontánea (lectina del Pisum sativum) Fragmentación nuclear (Ensayo de TUNEL) Evaluación del citoesqueleto (Ensayo de inmunohistoquímica para evaluación de alfa tubulina en cola del espermatozoide)
RESULTADOS MOTILIDAD PROGRESIVA
RESULTADOS VITALIDAD
RESULTADOS REACCIÓN ACROSÓMICA ESPONTÁNEA
RESULTADOS FRAGMENTACIÓN DE ADN
EVALUACIÓN DEL CITOESQUELETO PATRONES ENCONTRADOS EN SEMEN FRESCO
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DEL CITOESQUELETO
Concluyen: La modificación de la técnica de vitrificación propuesta fue exitosa Mejora con respecto al congelamiento lento: Vitalidad Fragmentación del ADN Reacción acrosómica espontánea Distribución de tubulinas en el citoesqueleto LA VITRIFICACIÓN DE ESPERMATOZOIDES REPRESENTA UNA ALTERNATIVA QUE AHORRA TIEMPO DE MANEJO EN EL LABORATORIO Y OPTIMIZA RESULTADOS DE RECUPERACIÓN POST CRIOPRESERVACIÓN.
Preservación de embriones
1) Resultados perinatales del congelamiento lento y vitrificación de blastocistos. Análisis de la seguridad de la vitrificación. Dr. Z. Li, Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia. Presentó los resultados de 46890 transferencias de blastocistos en fresco, 12852 transferencias de blastocistos que habían sido criopreservados en forma lenta y 20887 transferencias de blastocistos vitrificados. Estos resultados incluyen a la totalidad de los centros de reproducción australianos y neocelandeses entre enero de 2009 y diciembre de 2011. En todos los casos, las pacientes tuvieron transferencia en fresco de 1 o 2 blastocistos y los blastocistos supernumerarios fueron congelados o vitrificados. Si no hubo embarazo en fresco,se transfirieron hasta 2 blastocistos congelados o desvitrificados.
Analizaron la eficiencia clínica a través de: *latasadeembarazoclínico *latasadenacidosvivos Los resultados perinatales a través de: La mortalidad fetal/ 1000 nacimientos La mortalidad perinatal/ 1000 nacimientos La tasa de nacidos prematuros(< de 37 semanas de gestación) Elbajopesoalnacer(<2500gramos)
Concluyen: *Las tasas de embarazo y nacidos vivos con blastocistos en fresco y desvitrificados SON SEMEJANTES y superiores al congelamiento lento. *Los resultados perinatales con blastocistos en fresco y desvitrificados o descongelados en forma lenta SON SEMEJANTES e incluso en algunas variables mejores con blastocistos desvitrificados. La vitrificación es un método seguro para criopreservar blastocistos humanos desde el punto de vista obstétrico.
Preservación de oocitos
1) Comparación de la eficiencia de la vitrificación de oocitos y embriones en un programa de ovodonación. Dr. W. WANG y col., Instituto de Fertilidad de Houston, Houston, EEUU. Trabajaron con 282 parejas receptoras de blastocistos. a)ovos frescos Vitrificados/desvitrf ICSI Blastos Transfer b) Ovos frescos Blastos Vitrificados/desvitrf Transfer Evaluaron el desempeño reproductivo en ambas situaciones. En todos los casos las donantes fueron mujeres menores de 25 años. Elnúmeropromediodeovocitosrecibidosenfrescofuede 6,7yelde oocitos vitrificados fue de 8,5.
A) Ovos vitrificados/ desvitrf ICSI Blastos Transfer B) Ovos frescos Blastos Vitrificados/desvitrf Transfer Procedimiento Sobrevida Tasa de embarazo Tasa de implantación A 96.9 60.3 49.3 B 96.6 58.8 42.9 p>0.05
Estos resultados permitirían a los programas de ovodonación un manejo más amplio de alternativas tecnológicas sin alterar las tasas de embarazo esperadas para los casos en los que las muestras de semen de las parejas de las receptoras no se encuentren disponibles o los casos en los que los ciclos de las donantes y receptoras no se encuentren sincronizados.
2) Tasa acumulada de nacidos vivos de acuerdo al número de oocitos vitrificados/desvitrificados consumidos en un programa de ovodonación con oocitos desvitrificados. Dra. A. COBO, Instituto Valenciano de Infertilidad, Valencia, España. La DraCobo plantea la posibilidad de un cambio en la manera de evaluar la eficiencia de los procedimientos aplicados en reproducción asistida. Considera que la mejor manera de evaluar la eficiencia es la evaluación del procedimiento respecto al número de oocitos utilizados para obtener nacimiento.
Antecedentes: Patrizio y Sakkas 2009. Fertil Steril 91:1061-6 En pacientes (no donantes). Sus resultados corresponden a 572 ciclos en FRESCO con 7213 oocitos utilizados. Edad Tasa de nacidos / 100 oocitos utilizados Número de oocitos necesarios para 1 nacimiento < 35 años 6.8% 14.7 35-37 años 4.3% 23.2 38-40 años 3.1% 32.2 41-42 años 1.0% 100
Stoopycol.,2012.HumReprod27:2030-5 En pacientes (no donantes). Sus resultados corresponden a 23.354 ciclos en FRESCO con 207.267 oocitos utilizados. Edad Tasa de nacidos / 100 oocitos utilizados Número de oocitos necesarios para 1 nacimiento < 37 años 4.47% 22.3 38-40 años 3.8% 26.3 40-43 años 0.7% 142.8
Goldman y col., 2013. Fertil Steril 100:712-7 Compararon la eficiencia en pacientes EN FRESCO y en pacientes y receptoras de oocitos de donantes o autólogos vitrificados/desvitrificados. Sus resultados corresponden a 1948 ciclos en total. Tipo de oocitos Edad Tasa de nacidos / 100 oocitos utilizados Número de oocitos necesarios para 1 nacimiento FRESCO AUTOLOGOS VITRIFICADO/ DESVITRIFICADO 34.1±0.1 4.2% 23.8 33.6±0.7 2.7% 37.0
Trabajaron con 15792 ciclos de oocitos vitrificados/ desvitrificados tanto autólogos como de donantes. Autólogos (pacientes) Edad Tasa de nacidos / 100 oocitos utilizados Número de oocitosnecesarios para 1 nacimiento < 35 años 6.6% 15.2 36-37 años 6.1% 16.3 38-39 años 5.6% 17.8 > 40 años 1.8% 55.5 Heterólogos (receptoras) Edad Tasa de nacidos / 100 oocitos utilizados Número de oocitosnecesarios para 1 nacimiento < 30 años 6.5% 15.4
En función de los resultados obtenidos, se plantearon cómo incide el número de oocitos desvitrificados asignados a una receptora en la expectativa de nacimiento. Analizaron los resultados en una curva de Kaplan-Meyer. Nº de oocitos desvitrificados asignados Tasa de nacidos esperada 12 39.4% 15 67.5% 20 75.9% 30 88.7% 40 97.3%
Concluyen: *El uso de oocitos donados vitrificados para receptoras es una metodología EFICIENTE cuando hablamos de donantes jóvenes (< 30 años). Su eficiencia es equiparable al de mujeres menores de 35 años con oocitos propios desvitrificados. *Una expectativa alta de logro de nacimiento se obtiene con la asignación de al menos 15 oocitos desvitrificados a una receptora.
3) Criopreservación de oocitos después de la estimulación ovárica con letrozole para mantener la fertilidad en pacientes con cáncer de mama. Dra. E. PORCU y col., Policlínico S. Malpighi, Bologna, Italia. -Es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en edad reproductiva. -Estas mujeres tienen una ventana de entre 6 a 8 semanas entre el diagnóstico y el comienzo de la quimioterapia, lo que hace posible una hiperestimulación ovárica controlada. -Se hace mucha referencia a que la vitrificación de oocitos es la gran alternativa para pacientes oncológicas.
Sin embargo, a la fecha hay sólo 3 bebés nacidos por vitrificación de oocitos en pacientes oncológicas en el mundo. 1- Paciente con leucemia mieloide crónica. (Kim y col., 2011. J Assist Reprod Genet 28:1167 70). 2- Paciente con linfoma no Hodgkin. (Garcia-Velasco y col., 2013. Fertil Steril 99:1994-9. 3- Paciente con linfoma no Hodgkin. (Cobo y col. 2013. Fertil Steril 99:1485-95)
Trabajaron con 44 pacientes con cáncer de mama enroladas entre 2008 y 2013. La edad promedio de las pacientes fue 36.2 ± 5.3. El número medio de oocitos captados fue 8.4 ± 5.0. Congelaron un promedio de 6.3 ± 4.5 oocitos. De las 44 pacientes, sólo 1 de ellas descongeló y logró embarazo y nacimiento de un varón sano. Según la autora esto demuestra la efectividad del congelamiento lento de oocitos para mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, durante la discusión del trabajo, lo que quedó demostrado es que hay poca experiencia en el tema, que es una alternativa a ser explorada pero que es PREMATURO hablar de LA alternativa. Sí que parecería ser la mejor alternativa a ofrecer a la fecha (tanto el congelamiento lento como la vitrificación).
Trasplante uterino Trasplante de ovario completo y fragmentos de tejido ovárico Revisiones
1) Trasplante uterino. Estado actual. Dr. M-Brannstrom, Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotenburgo, Suecia. Presentó la experiencia mundial en el tema considerando la posibilidad del transplante de útero como alternativa para mujeres que carecen de útero desde el nacimiento o que les fuera extraído por alguna causa (REPRESENTAN 150.000 MUJERES EN EUROPA). Desde el año 2000 en que se realizó el primer trasplante, hay reportados 11 casos a nivel mundial. 1 en Arabia Saudita (2000) 1 en Turquía (2011) 9 en Suecia (2012-2013)
PRIMER CASO ARABIA SAUDITA (2000) * Donante de 46 años con muerte cerebral a joven de 26 años histerectomizada * Debió ser extraído a los 99 días de injertado por necrosis
SEGUNDO CASO TURQUÍA (2011) Donante de 23 años con muerte cerebral a joven de 21 años con síndrome de Rokitansky Recuperación del ciclo menstrual a los 3 meses Tres transferencias embrionarias con 2 abortos
LA EXPERIENCIA SUECA EN TRASPLANTE DE ÚTERO *RECEPTORAS DE ÚTERO (duración de la cirugía 5 horas) 8 con Síndrome de Rokitansky 1 con cáncer de cuello de útero histerectomizada *DONANTES DE ÚTERO (duración de la cirugía 12 horas) 5 MADRES 1 TÍA 1 HERMANA 1 SUEGRA 1 AMIGA
RESULTADOS
EVOLUCIÓN ENTRE 14 Y 20 MESES RESULTADOS Se realizaron transferencias embrionarias en las 7 receptoras PERO SIN EMBARAZOS EVOLUTIVOS A LA FECHA CONCLUSIONES ES UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA CON RESULTADOS CLÍNICOS ACEPTABLES PERO SIN RESULTADOS REPRODUCTIVOS A LA FECHA Y REQUIERE DE MÁS Y MEJOR DESARROLLO. REPRESENTA UNA ALTERNATIVA EXPERIMENTAL.
2) Trasplante de ovario/ tejido ovárico. Estado actual. Dra. MM DOLMANS, Clínicas Universitarias San Lucas, Bruselas, Bélgica. Presentó la experiencia mundial en el tema considerando la posibilidad del trasplante de ovario completo y el trasplante de tejido ovárico criopreservado como alternativa para mujeres prepúberes o adultas oncológicas en las que la urgencia del tratamiento oncológico no permite una estimulación ovárica.
CRIOPRESERVACIÓN DEL OVARIO COMPLETO -Incluye el congelamiento con el pedículo vascular ovárico, lo que permite la perfusión de los crioprotectores hacia todas las células del ovario, y una vez descongelado, la remoción de los crioprotectores a través de los vasos del ovario. -La presencia del pedículo vascular facilitaría también el trasplante del órgano luego de descongelado. -Dificultad para eliminar el crioprotector y posible reintroducción de células cancerígenas que permanecían en el tejido medular del ovario.
RESULTADOS -En humanos, el transplante de ovario completo EN FRESCO ha sido realizado exitosamente y se ha reportado un nacimiento (Silber y col., 2008.N Engl J Med 359:2617-8) -Sin embargo, a la fecha NO hay reportes de transplante exitoso de ovario completo que fuera criopreservado.
CRIOPRESERVACIÓN DE FRAGMENTOS DE TEJIDO OVÁRICO en adultos La variable más importante a considerar es la disminución de la reserva ovárica con la edad Edad 25 26-35 36 Promedio de folículos por mm 2 18 16 3 % de folículos primordiales 96 96 77 -Siebzehnrübl y col. 2000, Mol Cell Endocrin 169 : 109-111
-De las pacientes que han tenido hijos a la fecha por el uso de tejido ovárico criopreservado, el 90% eran menores de 30 años al momento de criopreservar el tejido ovárico. -Un70%delaspacienteseranmenoresde25años. (Grynberg y col., 2012. Fertil Steril 97:1260-1268)
Preservación de fragmentos de tejido ovárico Alternativas Congelamiento lento Técnica standard Vitrificación (Amorim y col., 2011. Fertil Steril 95:1094-7) Descenso de Tº hasta -140ºC y pasaje a N2 líquido La sobrevida oocitaria es similar por ambos métodos, pero la vitrificación mejoraría la sobrevida de las células de la granulosa y la integridad del estroma del tejido criopreservado. (Keros y col., 2009. Hum reprod 24:1670-83)
Trasplante ortotópico -Involucra el trasplante de trozos de tejido ovárico a la porción medular del ovario remanente o al peritoneo de la fosa ovárica. -Las ventajas incluyen la posibilidad de lograr embarazo en forma espontánea debido a que el tejido injertado está próximo a la trompa de Falopio y que además se encuentra en un ambiente favorable para el desarrollo folicular. -Hay 38 nacidos por trasplante ortotópico.
Trasplante heterotópico -Los trasplantes han sido realizados al antebrazo, pared abdominal, pared del pecho y región posterior del ligamento ancho. En todos los casos se ha logrado restauración del ciclo menstrual, desarrollo folicular con captación de oocitos, registrándose a la fecha sólo UN NACIMIENTO. -El desarrollo de ovocitos en trasplantes heterotópicos REQUIERE de unatécnicadefivoicsiparalaobtencióndeembriones.
Resultados reproductivos de congelación y trasplante de tejido ovárico Desde que en 2004, el Dr. Donnez y col. reportara el primer nacimiento con ovocitos derivados de tejido ovárico congelado: HASTA MAYO DE 2014, SE REGISTRAN EN LA BIBLIOGRAFIA: 39 BEBES NACIDOS 17 espontáneos 13 por FIV o ICSI 1 por inseminación 16 mujeres / 15 varones
Preservación de fragmentos de tejido ovárico en prepúberes A la fecha no hay trabajos publicados en los que se informe el uso clínico de tejido ovárico descongelado proveniente de prepúberes.
Seguridad de los trasplantes -El riesgo de reintroducir células malignas luego de un trasplante de tejido ovárico ES DESCONOCIDO en la mayor parte de los cánceres.
-El seguimiento de 289 pacientes autotrasplantadas mostró que hubo la siguiente incidencia de metástasis: *Alta -Leucemia -Neuroblastoma -Linfoma de Burkitt Seguridad de los trasplantes *Moderada -Cáncer de mama(estadio IV) -SarcomadeEwing -Cáncer cervical -Cáncer colorrectal -Cáncer gástrico -Cáncer endometrial -Linfoma no Hodgkin *Baja -Cáncerdemama(EstadioIyII) -Linfomas de Hodgkin -Tumor de Wilms (Bastings y col., 2013. Human Reprod Update 19:483-506)
-SE DEBE SER MUY CUIDADOSO AL SUGERIR EL CONGELAMIENTO DE TEJIDO OVÁRICO CON MOTIVO DE PRESERVAR FERTILIDAD EN PACIENTESONCOLÓGICAS
EL FUTURO Alternativas SEGURAS al autotrasplante Maduración in vitro de oocitos a partir de tejido ovárico criopreservado (IVM) Desarrollo de un OVARIO ARTIFICIAL
EL FUTURO: IVM -El desarrollo de IVM oocitaria a partir de tejido ovárico criopreservado ha sido exitoso en animales (Smitz y col., 2010. Hum Reprod Update 16:395-414) pero NO EN HUMANOS A LA FECHA.
EL FUTURO: OVARIO ARTIFICIAL
EL FUTURO: OVARIO ARTIFICIAL -Sobrevida hasta 7 días de folículos preantrales aislados(30-50 µm) en un sistema tridimensional con hidrogeles de alginato (Amorim y col, 2009. Hum Reprod 24:92-9).
1) Desarrollo de folículos antrales a partir del cultivo de folículos primarios y preantrales aislados obtenidos de tejido ovárico EN FRESCO. Estamos cerca de obtener oocitos maduros a partir de folículos inmaduros humanos? Dr. G. SAHIN y col., Escuela de Medicina KOC, Estambul, Turquía. Trabajaron con corteza ovárica de 5 paciéntes jóvenes (29.1±2.4 años). Los folículos primarios (45-65 µm) y preantrales pequeños (100-150 µm) fueron aislados con agujas de 28 y 30 gauge. El cultivo se realizó en Matrigel en estufa de cultivo.
Lograron aislar y poner a cultivar 10 folículos primarios y 12 folículos preantrales. Resultados: De los 10 folículos primarios, 4 de ellos sobrevivieron en cultivo durante 7 días. En este período, su diámetro pasó de 60±12 µm a 270±22 µm, lo que representó un crecimiento del 350%. De los 12 folículos preantrales, 7 de ellos sobrevivieron en cultivo durante 5 días. Durante los 3 primeros días de cultivo, su diámetro pasó de 120±32 µm a 475±45 µm, observándose además la formación del antro folicular. Al llegar a los 400 µm se agregó al medio de cultivo 41 UI de hcg y a las 36 horas se pelaron los oocitos y 4 de los 7 se encontraban en estadio de Profase I.
Concluyen que el cultivo de folículos aislados en Matrigel podría ser una alternativa para el cultivo in vitro de oocitos humanos, aunque ponen de manifiesto que deberían investigarse las características de los oocitos obtenidos por esta vía, lo que por el momento no los hace utilizables en forma clínica.
CONCLUSIONES FINALES *La preservación de la fertilidad es posible en la mayor parte de los casos y dependerá de la discusión con el paciente cuál de las alternativas disponibles es la más favorable para cada situación. *Sin embargo, los verdaderos alcances de la criopreservación no deben ser magnificados y se debe ser muy cuidadoso al momento de indicarla.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN