Manual sobre Incontinencia Urinaria. Leonor Redondo Limiñana Consuelo Gallardo Bayón Carlos Lorenzo Urbina

Manual sobre Incontinencia Urinaria Leonor Redondo Limiñana Consuelo Gallardo Bayón Carlos Lorenzo Urbina

Manual sobre Incontinencia Urinaria Leonor Redondo Limiñana Consuelo Gallardo Bayón Carlos Lorenzo Urbina

4 SCA desarrolla y fabrica productos sostenibles para el cuidado personal, tisú y productos forestales. Presentes en alrededor de 100 países bajo una gran variedad de marcas, incluyendo marcas globales como TENA y Tork, y regionales como Colhogar, Demak-up, Tempo, Libero, Libresse, etc. SCA es una compañía líder mundial en productos de Higiene y Forestales, siendo TENA su marca de referencia en productos para la Incontinencia. Departamento de Publicaciones SCA HYGIENE PRODUCTS, S.L. Manual propiedad de SCA HYGIENE PRODUCTS, S.L. Queda prohibida su reproducción total o parcial.

5 Manual sobre Incontinencia Urinaria Leonor Redondo Limiñana, Consuelo Gallardo Bayón y Carlos Lorenzo Urbina son diplomados en Enfermería con una amplia experiencia en el campo de la incontinencia adquirida en su larga y continua dedicación, tanto técnica como práctica, al cuidado y tratamiento de los pacientes incontinentes.

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7 Índice 1 Introducción 11 2 Definición de incontinencia urinaria 13 3 Incidencia social de la incontinencia 15 4 Anatomía del aparato urinario 17 5 Fisiología de la micción 25 6 Causas de la incontinencia urinaria 27 7 Grados de incontinencia urinaria 31 8 Tipos de incontinencia urinaria 33 Incontinencia urinaria de esfuerzo Vejiga neurógena - Incontinencia urinaria de urgencia - Incontinencia urinaria refleja - Incontinencia urinaria por rebosamiento debido a vejiga hipotónica o atónica Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria por rebosamiento debido a obstrucción Incontinencia urinaria postmiccional Incontinencia urinaria por goteo continuo

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9 Índice 9 Valoración de la incontinencia urinaria 41 10 Tratamiento de la incontinencia urinaria 49 Tratamiento curativo - Tratamiento funcional - Cinesiterapia - Técnicas de modificación de conducta - Electroestimulación - Biofeedback Autocateterismo limpio e intermitente Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico Tratamiento paliativo - Dispositivos oclusivos - Dispositivos conductivos - Dispositivos absorbentes 11 Prevención de la incontinencia urinaria 75 12 Aspecto psicológico de la persona incontinente 77 13 Atención al paciente incontinente 79 14 Bibliografía 83

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11 Introducción 1 La incontinencia constituye un problema médico, social y económico de gran dimensión. El número de pacientes incontinentes ha aumentado notablemente durante los últimos años como consecuencia del aumento de la expectativa de vida. En España, más de dos millones de personas padecen este problema. Esta situación ha supuesto una toma de conciencia por parte de los profesionales sanitarios, de los familiares y de los propios afectados. A pesar de tratarse de un problema de salud, con frecuencia se ha infravalorado y no se le ha concedido la suficiente atención. Entre otros motivos, ha influido la tendencia de los propios afectados a ocultarlo, lo que unido a una falta de información, les lleva a su aislamiento y desconexión social. Nuestro objetivo es suplir esta falta de información basándonos en la experiencia y conocimientos de SCA HYGIENE PRODUCTS, líder mundial en el estudio y cuidado de la incontinencia para que, tanto el incontinente, como el equipo de salud, puedan actuar adecuadamente en cada situación.

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13 Definición de Incontinencia Urinaria 2 La incontinencia urinaria es definida, según la International Continence Society (2002), como una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, ocasionando problemas sociales e higiénicos para el individuo. La incontinencia urinaria es uno de los problemas, de incidencia y prevalencia creciente, que más afecta a la calidad de vida de las personas que lo padecen. Quienes la sufren con frecuencia se sienten molestos, avergonzados y solos. Es uno de los síntomas más desagradables y angustiosos que puede padecer una persona. La mayoría de los incontinentes tienden a ocultar su problema a la sociedad, a su familia e, incluso, a ellos mismos. Sin embargo, la incontinencia urinaria tiene una amplia repercusión en el individuo y en quienes le rodean. Por ello es importante reconsiderar la forma de tratar la incontinencia y dar respuestas positivas y terapéuticas.

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15 Incidencia social de la Incontinencia 3 En España se estima que padecen incontinencia urinaria en algún grado más de 2 millones de personas. Pero es difícil calcular la prevalencia real debido a que, por vergüenza o temor al rechazo social, se convierte en un problema frecuentemente oculto. Sabemos que la incontinencia urinaria aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres. Aunque, a partir de los 75 años, no hay tanta diferencia entre hombres y mujeres, podríamos decir, en términos globales, que tres de cada cuatro incontinentes son mujeres. En general, podemos afirmar que la incontinencia urinaria afecta según este esquema: Población infantil (más de 5 años): 10 al 15% Adulto (casi exclusivamente mujeres): 10% Personas mayores de 65 años: 20 al 30% Ancianos institucionalizados: Puede llegar al 80% A pesar de esta alta prevalencia, y de que la incontinencia urinaria es una de las causas prinipales de ingreso en una institución, son muy pocos los incontinentes que buscan ayuda entre los profesionales sanitarios para tratar de solucionar su problema.

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17 Anatomía del Aparato Urinario 4 Para entender la incontinencia urinaria, conviene hacer un pequeño repaso de la anatomía y fisiología del aparato urinario. El aparato urinario es un conjunto de órganos que se encarga de la formación y excreción de la orina a partir de la filtración de la sangre. Está compuesto por los riñones, uréteres, vejiga urinaria y uretra. Composición y características de la orina La orina se compone en un 95% de agua, en la que se encuentran disueltos distintos tipos de sustancias como: Desechos nitrogenados: provienen del catabolismo proteico como urea, ácido úrico, amoniaco y creatinina. Electrolitos: sodio, potasio, amoniaco, cloro, bicarbonato, fosfato y sulfato. Toxinas: durante una enfermedad, las toxinas bacterianas, se eliminan en la orina. Pigmentos: sobre todo urocromos, pigmentos amarillentos derivados de los productos de la rotura de viejos hematíes en el hígado y en otros lugares. Hormonas: cuando hay elevación de algunas hormonas, aparecen en orina. Constituyentes anormales: azúcar, sangre, proteínas o cálculos.

18 Esquema aparato urinario masculino

Esquema aparato urinario masculino 19

20 Composición y características de la orina Color: Composición: Olor: Amarillo transparente Iones: Sodio, Cloro, Potasio. Desechos Nitrogenados: Amoniaco, Creatinina, Urea, Ácido Úrico Ligero olor a Amoniaco ph: 4.6 a 8 Densidad: 1001-1035 Riñones Los riñones tienen un tamaño medio de 11x7x3 cm y un peso aproximado de 150 g. Se localizan en posición retroperitoneal a ambos lados de la columna vertebral, entre las vértebras duodécima dorsal y tercera lumbar. Los riñones están rodeados por varias capas de tejidos que los protegen y los fijan en su posición. Su capa externa se denomina cápsula renal, que está formada de tejido fibroso. Estructura Macroscópica. Está compuesta por dos zonas: la zona cortical o exterior y la zona medular o interna. Microscópica. Encontramos la unidad funcional, la nefrona, compuesta de glomérulo y túbulo. Cada riñón tiene aproximadamente un millón de nefronas que funcionan de forma independiente. El riñón recibe sangre a través de la arteria renal que es una rama principal de la arteria abdominal. Esta arteria se ramifica en arterias segmentarias que irrigan todo el riñón, y derivan en otras arterias menores que aportan sangre a todo el parénquima renal. Los riñones reciben aproximadamente el 20% del gasto cardiaco total.

21 Funciones de los riñones Eliminación de desechos. Actividades reguladoras: Regulación del equilibrio hidroelectrolítico. Regulación de la presión arterial. Regulación del equilibrio ácido básico. Vías de eliminación: hay que diferenciar entre vías altas y vías bajas. Vías altas: cálices, pelvis renal y uréteres. Vías bajas: vejiga urinaria y uretra. Cálices y Pelvis Renal Conjunto de estructuras que se disponen en forma de embudo, saliendo del seno renal al uréter. Uréter Cada riñón tiene un uréter que une la pelvis renal con la vejiga urinaria; es un conducto de unos 25-30 cm de longitud y de 2 a 6 mm de diámetro. Tiene capacidad para realizar movimientos peristálticos gracias a su capa muscular inervada y regulada por ramas de los nervios sacroilíacos. Su función principal es transportar la orina desde la pelvis renal a la vejiga. Vías Urinarias Bajas Las vías urinarias bajas las componen la vejiga urinaria y la uretra (el deterioro de estos órganos nos llevará a la incontinencia urinaria): Vejiga urinaria. Depósito músculo-membranoso cuya función es almacenar la orina y expulsarla al exterior en el momento de la micción. Se encuentra en la cavidad peritoneal posterior cerca del suelo pélvico. En el hombre se encuentra por delante del recto y en la mujer detrás de la sínfisis del pubis, por delante de la vagina. Su capacidad media oscila entre 300 y 500 ml, pero según la circunstancia puede llegar a contener más de 1 litro. Cuando está llena, tienen forma de globo y cuando está vacía tiene forma más o menos piramidal. La vejiga tiene una cubierta interna formada por células epiteliales que reciben el nombre de urotelio.

22 La pared vesical está compuesta por un conjunto de fibras musculares lisas que forman el músculo detrusor. Estas fibras musculares están dispuestas en tres capas: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa. Esta disposición es únicamente cierta a nivel del cuello vesical. Fuera de esta localización, el detrusor muestra una estructura claramente vertical, cuyos haces entrelazados imposibilitan la sistematización en capas. Los haces musculares lisos están unidos entre sí por abundantes fibras de colágeno. Los haces de fibras musculares más próximos al cuello vesical se superponen por la parte posterior y proximal de la uretra formando el esfínter interno. El triángulo formado entre la inserción de los uréteres y el cuello vesical se denomina trígono vesical. Uretra. Es un conducto tubular estrecho y elástico cuya función es transportar la orina desde el cuello vesical al meato urinario, atravesando la musculatura del suelo pélvico en la mujer y la glándula prostática en el hombre. En el hombre, la longitud de la uretra mide entre 15 y 20 cm y, en la mujer, unos 4 cm. En el tercio medio, rodeando la uretra, se encuentra el esfínter externo de la uretra (esfínter estriado). En el hombre, se encuentra en la base de la próstata, mientras que en la mujer está en la base de la vejiga. Suelo Pélvico El suelo pélvico está formado por una red de músculos y ligamentos que cierran la pelvis por debajo, manteniendo la posición correcta de la vejiga, el útero, la próstata y el recto y contribuyendo a la continencia urinaria. Está formado por fibras tónicas tipo I (70%) y por fibras fásicas tipo II (30%). La pelvis humana es muy particular, ya que al adoptar la posición erecta ha hecho que la relación de fuerzas que se produce en su interior como consecuencia de los esfuerzos facilite el prolapso de las vísceras. La mujer ha tenido que adaptarse no sólo a la postura eréctil, sino a ser capaz de dar a luz, lo que motiva un hecho traumático para las estructuras blandas de la pelvis femenina. Existen cuatro grupos musculares que desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la estructura y función del soporte pélvico: los músculos de la pared pélvica, los accesorios, los del suelo pélvico y los del perineo.

23 Esquema aparato urinario masculino (suelo pélvico) Esquema aparato urinario femenino (suelo pélvico) Inervación Todo el aparato urinario está regulado por centros nerviosos en los que intervienen los sistemas simpático, parasimpático y espinal. Las neuronas que inervan el aparato urinario inferior sirven para trasmitir los mensajes y que éstos sean realizados. La inervación se lleva a cabo tanto por el sistema nervioso central o voluntario (SNC) como por el sistema nervioso vegetativo o involuntario (SNV). El SNC actúa sobre el esfínter estriado de la uretra (esfínter externo) y esfínter anal a través del nervio pudendo. El SNV actúa sobre el esfínter interno y el trígono en la fase de llenado a través del nervio hipogástrico, y sobre el detrusor en la fase de vaciado a través del nervio pélvico.

24 Control Neuronal de la Micción Existen cuatro grandes niveles que toman parte en el control de la vejiga: Centro cortical: situado en la parte anterior del lóbulo frontal. A este nivel llega toda la información, tanto del llenado de la vejiga como de su evacuación. Gracias a él somos consciente de nuestros deseos miccionales y podemos adaptar la micción a nuestra vida social. Hipotálamo: es el centro autónomo principal donde se organiza la micción una vez que el centro cortical ha mandado la señal. Núcleo pontino o mesencefálico: coordina los núcleos medulares. Núcleos medulares: centro sacro S2-S4 y C. Dorso-Lumbar D10-L1. A través de estos cuatro núcleos se efectúan integraciones reflejas fundamentales en la micción: Contracción del detrusor vesical. Relajación del esfínter estriado de la uretra.

25 Fisiología de la Micción 5 La micción es el acto fisiológico que tiene la finalidad de evacuar la orina. La micción y la continencia son el resultado de la perfecta función y coordinación del detrusor y el esfínter. En una persona sana la micción se produce cuando la vejiga urinaria ha alcanzado su capacidad fisiológica y el sujeto ordena voluntariamente su vaciado. Existen dos fases en la dinámica miccional: fase de llenado y fase de vaciado. Fase de llenado: durante esta fase la orina se acumula en la vejiga (la vejiga se adapta a su contenido con una mínima elevación de la presión intravesical) hasta alcanzar su capacidad máxima (ésta se verá disminuida en los ancianos). Durante esta fase se verán activados los mecanismos de cierre para impedir el escape de orina al exterior. Por tanto, el esfínter interno y el externo permanecerán cerrados. Fase de vaciado: cuando la vejiga ha alcanzado su límite fisiológico y el sujeto voluntariamente considera que es el momento y lugar adecuado, se pone en marcha el vaciado. En el vaciado, la primera acción que se produce voluntariamente es la relajación del esfínter externo, seguidamente la presión intravesical, la contracción del detrusor y la relajación del esfínter interno hacen que la orina sea expulsada al exterior a través de la uretra. Todo ello debe ocurrir sin que se produzca reflujo de orina a través de los uréteres.

26 Mecanismo normal de la Micción La micción es un arco reflejo. Aunque en condiciones normales la vejiga no se considera llena hasta alcanzar 350 ml, al llegar a 200-250 ml los receptores sensoriales van emitiendo señales intermitentes a nivel sacro, desde aquí se trasmiten al cerebro (centro pontino) donde se hace consciente la necesidad de orinar. Si se decide orinar, el centro pontino no inhibe la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral por lo que se evacúa la orina. Si no se decide orinar, el centro pontino inhibe la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral, por lo que no se produce la micción.

27 Causas de la Incontinencia Urinaria 6 Existen muchas razones por las cuales algunas personas no tienen control sobre su vejiga en algún momento de su vida. Las causas que nos llevan a la incontinencia urinaria son variadas: Causas Congénitas Son aquellas que existen desde el momento del nacimiento o antes de nacer. Mielomeningocele Espina bífida con hernia espinal de la médula y meninges. Agenesia del sacro: Desarrollo defectuoso.

28 Causas Adquiridas Aquellas que aparecen a lo largo de la vida. Dentro de éstas haremos tres grandes apartados: Disfunción fisiológica de la vejiga La vejiga tiene básicamente dos funciones: retener la orina hasta el momento de la micción y expulsar la orina cuando llega el momento adecuado. Puede haber dos causas por las que no se realiza la retención: inestabilidad del detrusor y aumento de la presión abdominal, y otras dos por las que no se realiza la expulsión: obstrucción a la evacuación y vejiga atónica. Factores que influyen directamente sobre el funcionamiento de la vejiga Pueden combinarse con algunas de las disfunciones vesicales y son: Infección del tracto urinario (ITU). La infección agrava especialmente una vejiga inestable y puede aumentar el número y la frecuencia de las contracciones desinhibidas. Provoca poliuria y apremio, así como molestias y dolor (el 5% de las personas mayores de 70 años contrae ITU). Impactación fecal. Las heces en el recto actúan como una obstrucción física a la evacuación presionando vejiga, uretra y nervios locales. Elongan el suelo pelviano provocando incontinencia de esfuerzo. Fármacos. Muchos fármacos pueden alterar la función vesical, como los diuréticos, que provocan poliuria y apremio, y los sedantes, que alteran las respuestas a las señales vesicales, disminuyendo la resistencia uretral. Patología vesical. Tumores, cálculos, fístulas, etc. Trastornos endocrinos. Como la diabetes, que puede causar lesión en los glomérulos y polidipsia; el 30% de las mujeres y el 20% de los hombres mayores de 70 años tienen alteraciones en el metabolismo de la glucosa. La diabetes provoca lesión de los nervios periféricos aumentando el volumen de orina a retener. Los trastornos hipofisarios con déficit en la producción de hormona antidiurética, que aumenta el volumen de orina. Déficit estrogénico en la menopausia, que empeora la incontinencia de esfuerzo.

29 Factores que afectan a la capacidad de controlar la vejiga Con frecuencia, se necesita algo más que el problema vesical para romper el equilibrio y producir incontinencia. Estos factores son: Inmovilidad, total o parcial, provocada por: - Artritis, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, etc. - Falta de destreza manual. - Problemas de visión. - Mal estado de los pies. - Incapacidad para vestirse. - Vestuario y calzado inadecuado. Medio ambiente: - Situación de los servicios. - Facilidad de acceso. - Número de personas que comparten los servicios. - Entorno social. Estado Mental: - Disminución psíquica profunda. - Demencia avanzada. - Desorientación. Cuidadores Fármacos: - Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional, estreñimiento, hipotensión postural. - Hipnóticos: sedación, inmovilidad y delirio. - Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirio, hipotensión postural. - Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica. - Calcioantagonistas: estreñimiento, retención de orina. - Anticolinérgicos: alteración de la contractilidad vesical, retención urinaria, impactación fecal, delirio. - Analgésicos narcóticos: retención urinaria, estreñimiento, impactación, delirio y sedación.

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31 Grados de Incontinencia Urinaria Son varios los criterios que se pueden considerar a la hora de clasificar el grado de incontinencia urinaria. Los más habituales son: 7 1. Según la cantidad de orina: Ligera: <60 cc en cada derrame Moderada: 60-150 cc en cada derrame Grave: >150 cc en cada derrame Puede haber varios derrames a lo largo del día. 2. Según el momento de presentarse: Diurna Nocturna Mixta 3. Según periodicidad: Permanente Ocasional

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33 Tipos de Incontinencia Urinaria 8 Es fundamental identificar los diferentes tipos de incontinencia urinaria para aplicar el plan de cuidados más adecuado y el tratamiento correcto. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo La incontinencia urinaria de esfuerzo se puede definir como la súbita e involuntaria pérdida de una cantidad variable de orina consiguiente a un incremento de la presión intra-abdominal provocada por los esfuerzos, en ausencia de cualquier contracción del detrusor. Para que con un esfuerzo brusco no salga la orina por la uretra, se requiere que la presión uretral permanezca más elevada que la presión vesical. En la incontinencia urinaria de esfuerzo todo se reduce a que la uretra es incapaz de mantener el gradiente positivo de presión durante los esfuerzos. Incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral La debilitación y laxitud de los músculos que forman el suelo pélvico provoca una movilidad de la uretra superior. El suelo pélvico lo forman un conjunto de músculos cuya función principal es el soporte de los órganos de la pelvis contribuyendo a la continencia urinaria.

34 Incontinencia urinaria de esfuerzo por incompetencia esfinteriana Debido a la deficiencia de la musculatura lisa de la uretra o estriada del esfínter, unida a un cuello abierto. Estas dos formas de incontinencia de esfuerzo, en ocasiones, pueden coexistir. En la gran mayoría de los casos, es importante valorar la intensidad de la pérdida de orina. Grado 0 El paciente refiere pérdidas de orina con grandes esfuerzos, no demostrable en la exploración. Grado I Pérdidas con grandes esfuerzos. Pequeño descenso de cuello vesico-uretral. Grado II Pérdidas con esfuerzos medianos. Descenso del cuello vesico-uretral de más de 2 cm. Grado III Las pérdidas de orina son constantes ante cualquier modificación de la presión abdominal. Uretra abierta y cuello vesical sin contracción. Prevalencia de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo >45 años 40% De embarazo y puerperio 30% 3 meses después del parto 10% De 15-24 años 15% Prevalencia 50 40 30 20 10 % 0 >45 años De embarazo y puerperio 3 meses después del parto De 15-24 años

35 Factores de riesgo Obstétricos Embarazo y parto - Parto vaginal - Primiparidad - Peso bebé >3.700 <2.500 g - Perímetro craneal >35 cm - Maniobras instrumentales - Distancia ano vulvar <2 cm Puerperio - Gimnasia abdominal precoz - Cargar peso - Bipedestación prolongada Factores de riesgo generales - Actividad profesional - Edad - Menopausia - Estreñimiento - Obesidad - Cirugía abdominal - Afecciones respiratorias (tos crónica) - Tocar instrumentos de viento - Alteraciones morfológicas. Hiperlordosis lumbar - Deporte La solución de la incontinencia femenina está condicionada por las características personales del incontinente, así como por la edad, la salud mental, limitaciones físicas, etc. No obstante, deberíamos prevenir la I.U. de esfuerzo mediante ejercicios, que están encaminados a prevenir la laxitud del suelo pelviano. Los hombres pueden experimentar incontinencia de esfuerzo después de una lesión traumática o quirúrgica en el esfínter. Vejiga Neurógena Recibe el nombre de vejiga neurógena aquel estado patológico de la vejiga en el que existen trastornos de la micción cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los psicógenos. La alteración de la micción, consecuente con un daño neurológico, dependerá del tipo de éste, de su localización y extensión, así como de su momento evolutivo. El detrusor responde según el nivel neurológico de la lesión y la extensión de ésta, con hipereflexia, arreflexia o con hipoactividad.

36 A Lesión encima del centro pontino Incontinencia de Urgencia A B Lesión entre centro pontino y centro sacro Incontinencia Refleja B C Lesión centro sacro Incontinencia por Vejiga Hipotónica C Incontinencia Urinaria de Urgencia Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo súbito de orinar (urgencia) sin que sea posible alcanzar el cuarto de baño a tiempo. Lo que caracteriza a este tipo de incontinencia es el deseo miccional consciente. La incontinencia de urgencia es la más frecuente en las personas mayores, manifestándose tanto en el hombre como en la mujer. La urgencia esta asociada a dos tipos de disfunciones: La hiperactividad del detrusor (urgencia motora). Se caracteriza por la aparición, durante su repleción, de contracciones involuntarias. Cuando las causas son de origen neurógeno estas contracciones las llamamos hiperreflexia del detrusor. Cuando la causa es Idiopática estas contracciones las llamamos inestabilidad del detrusor. En este tipo de lesión, la hiperreflexia se produce con sinergia del esfínter. Las causas de la insuficiencia urinaria de urgencia motora están en lesiones en el SNC: ACVA, demencias, enfermedad de Parkinson, alteraciones medulares

37 La hipersensibilidad del detrusor (urgencia sensorial). En ella no existen contracciones del detrusor sino una hipersensibilidad de los receptores sensoriales vesicales y uretrales que impiden el llenado normal de la vejiga. Las causas que la producen son procesos inflamatorios, infecciones urinarias, litiasis, tumores Incontinencia Urinaria Refleja En aquellas lesiones medulares en las que el núcleo pontino de la micción pierde la tutela sobre los núcleos medulares de la micción, se produce una hiperreflexia con disinergia del detrusor. La persona afectada por este tipo de lesión (se da tanto en el hombre como en la mujer) no siente ningún impulso de orinar ya que se bloquean las señales nerviosas a lo largo de la médula espinal. Incontinencia Urinaria por Rebosamiento debido a vejiga hipotónica o atónica Si la lesión afecta al nervio pélvico, existiendo lesiones medulares al nivel de las metámeras sacras S2-S3-S4, ocasiona una arreflexia del detrusor, es decir, la ausencia de actividad contráctil del mismo. Las causas pueden ser traumáticas, tumores, hernia de disco, neuropatía diabética, neuropatía secundaria, hipertensión o infección. El detrusor, en ocasiones, es hipoactivo, es decir, que siendo capaz de contraerse la duración o magnitud de su contracción, es insuficiente para conseguir un vaciado vesical efectivo. El detrusor hipoactivo se da con frecuencia en los pacientes afectos de mielomeningocele, esclerosis múltiple y lesiones medulares incompletas. Si el detrusor es atónico, no existen contracciones. Detrusor acontráctil Cuando existe una lesión neurológica que afecta a la inervación o a cualquiera de los centros que controlan el arco reflejo, el normal funcionamiento de la vejiga se ve alterado, desencadenando una ausencia de contracción del detrusor, no pudiendo ser efectiva la fase normal de vaciado. La causa más frecuente de las neuropatías está producida por diabetes mellitus causando lesión de los nervios pudendo, pélvico e hipogástrico. Esta alteración puede manifestarse con pérdida o disminución del deseo miccional, chorro miccional débil, sensación de micción incompleta, retención urinaria o pequeños escapes de orina al aumentar la presión abdominal.

38 Incontinencia Urinaria Funcional Denominamos insuficiencia urinaria funcional a los escapes de orina asociados a la incapacidad para llegar al servicio, o utilizar un sustitutivo. Habitualmente aparece en las situaciones de incapacidad tanto física como mental, así como en casos de escasa motivación (depresión) o falta de colaboración (ansiedad). En ocasiones este tipo de incontinencia puede precipitarse por la existencia de barreras arquitectónicas (difícil acceso al servicio o mala situación de los mismos) o por número insuficiente de cuidadores. Incontinencia Urinaria por Rebosamiento La incontinencia por rebosamiento es la pérdida involuntaria de orina asociada a una sobre distensión de la vejiga. Este tipo de incontinencia siempre es secundaria a una retención urinaria. Puede producirse por obstrucción o por lesión neurológica (detrusor acontráctil): Obstrucción El término obstrucción del tracto urinario inferior incluye todos aquellos procesos que, de una forma u otra, comprometen el normal vaciado de la orina durante la micción (hipertrofia prostática, tumores, litiasis, etc.). Para conseguir el vaciado, el detrusor aumenta la presión mediante mayor actividad, ayudándose de la prensa abdominal, ya que la obstrucción del tracto urinario inferior (TUI) supone un incremento de la presión uretral. De continuar el aumento de la actividad vesical, el detrusor se hipertrofia, las fibras musculares se elongan y pierden su capacidad contráctil pudiendo dar lugar a hernias que, cuando aumentan de tamaño, se convierten en divertículos. Si esto se prolonga en el tiempo la situación puede hacerse irreversible, produciendo daño miógeno, en ese caso la vejiga no es capaz de conseguir el vaciado, produciéndose retención completa y añadiendo mayor riesgo para los riñones. Si la obstrucción se instaura de forma aguda, la sintomatología es aparatosa: intenso deseo miccional, dolor suprapúbico, malestar general, se aprecia globo vesical, lo que incrementa el dolor y el deseo miccional. Si la obstrucción es lenta o crónica los síntomas se instauran paulatinamente: esfuerzo para evacuar, chorro urinario poco potente, polaquiuria, goteo postmiccional e incluso incontinencia de urgencia.

39 Incontinencia Urinaria Postmiccional Consiste en la pérdida de una pequeña cantidad de orina después de haber completado la micción, produciendo problemas higiénicos y estéticos. Este tipo de incontinencia es propia del hombre a cualquier edad. Está producida por la acumulación de orina en la uretra bulbar. Su causa es idiopática. Puede paliarse con una simple maniobra, mediante una firme presión detrás del escroto, hacia arriba y adelante, ejercida con los dedos o con el puño al finalizar la micción. Con esto se consigue que esta cantidad de orina acumulada en la uretra salga al exterior en ese mismo momento. Incontinencia Urinaria por Goteo Continuo Como su propio nombre indica, se manifiesta por una fuga continua de orina según se produce su filtrado. Las causas más frecuentes son: Causas congénitas: malformaciones uretero-ectópicas Causas orgánicas: lesiones postquirúrgicas Causas neurológicas: pérdida del potencial contráctil del esfínter

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41 Valoración de la Incontinencia 9 La mayoría de las incontinencias son curables, pero se necesita hacer, en las fases iniciales del problema, una valoración precisa individual de la persona para: Confirmar la presencia de la insuficiencia urinaria. Identificar factores que contribuyan a la insuficiencia urinaria. Diagnóstico diferencial. Identificar pacientes que necesiten exploraciones complementarias. Determinar grado, tipo, causas de la incontinencia y alcance de la patología subyacente. Aplicar el tratamiento más adecuado. Concienciación profesional del problema. Para una correcta valoración, es fundamental determinar el alcance de la patología subyacente, determinando las causas que nos llevan a la incontinencia así como el tipo y el grado de la misma. Una vez realizada la valoración, podremos elegir el tratamiento y plan de cuidados adecuado.

42 El primer paso para determinar el estado de salud de un individuo, familia o comunidad es la recogida de datos, bien directamente a partir del usuario o indirectamente de otras fuentes. Esta recogida se realiza en tres fases: Antes de ver al usuario. En presencia del usuario. Después de la cita. Proceso de valoración Anamnesis La valoración de la incontinencia debe iniciarse con una completa anamnesis dirigida al incontinente salvo que éste tenga problemas de comunicación o deterioro mental, en cuyo caso es necesario hablar con familiares o cuidadores (anamnesis dirigida). Una vez recogidos los datos personales (nombre, dirección, el motivo de la consulta, queja principal) se investigará acerca de: Antecedentes personales: enfermedades pasadas y actuales, prestando especial atención a la patología neurológica, diabetes mellitus, infecciones urinarias. Antecedentes familiares: diabetes, demencias, enfermedades neurológicas. Antecedentes obstétricos: actividad sexual, intervenciones previas del tracto urinario, cirugía abdomino-pélvica, cirugía sobre la columna vertebral. Características de la micción: duración, cantidad, forma de pérdida (gota a gota, intermitente), síntomas acompañantes... Es muy importante determinar si el incontinente es consciente o no de la pérdida de orina. Eliminación: hábitos previos, estreñimiento, incontinencia fecal, laxantes... Ingesta hídrica: cantidad, distribución horaria, relación ingesta/ incontinencia. Medicación: medicación actual, prestando especial atención a fármacos con efectos secundarios en el tracto urinario inferior, como diuréticos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos y anticolinérgicos. Estado mental: alteraciones agudas, crónicas, influencia en la relacióncooperación; otros problemas potenciales. Grado de movilidad: total, parcial encamado, ensillado, movilidad de las manos Entorno personal: soporte familiar, actitud y disponibilidad del personal que les cuida. Arquitectura, mobiliario, equipamiento del domicilio

43 Diario miccional Registro de volumen y frecuencia que recoge la cantidad de líquido ingerido y la orina producida durante 24 horas, así como episodios de incontinencia, urgencia y número de absorbentes utilizados. Gráfica continencia: volumen y frecuencia análisis semanal Nombre... Semana... Horarios: 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Promedio diario Líquido ingerido Lunes Martes Miércoles Fecha de la Próxima cita Jueves Viernes Sábado Instrucciones especiales y comentarios Domingo Por favor, anotar en la zona sombreada cada vez que NO haya tenido problemas de humedad Por favor, anotar en la zona sombreada cada vez que esté húmedo SCA HYGIENE PRODUCTS Examen físico El examen físico debe ser completo. Debe prestarse especial atención a las masas abdominales, ya que pueden ser las responsables de la compresión sobre la vejiga y las fibras nerviosas disminuyendo así la capacidad vesical. Examen rectal: se valorará el tamaño de la próstata, el tono del esfínter externo, el tamaño de la ampolla rectal. Examen vaginal: se realizará para valorar el estado del suelo pélvico determinando el tono muscular del mismo y verificar la existencia de posibles prolapsos. Examen neurológico: evaluar el sistema nervioso lumbo-sacro, sensibilidad perineal y reflejos de los niveles sacros S2-S4, así como tono y control del esfínter anal. Dependiendo de la historia clínica y de la exploración física, se llevarán a cabo las exploraciones complementarias necesarias para llegar a una valoración rápida.

44 Pruebas analíticas Analítica de sangre: fórmula leucocitaria, calcio, creatinina, glucosa... La hiperglucemia y la hipercalcemia son causa de poliuria. Analítica de orina: hay que comprobar la existencia de piuria, urea, concentración de orina, presencia de residuos urinarios... Pruebas radiológicas Radiografía simple de abdomen: útil para el diagnóstico de litiasis vesicales que causan la incontinencia urinaria de urgencia. Cistografía: placas de contraste para visualizar la vejiga. Pueden ser incluidas en la investigación para excluir posibles alteraciones orgánicas como tumor vesical. Urografías: para valorar la morfología y funcionamiento de las vías urinarias altas. En algunos pacientes con patología del tracto urinario puede estar indicado, sobre todo si presentan hematuria. Ecografías Ecografía vesico-prostática: permite diagnosticar litiasis y tumores vesicales, medir la próstata y valorar el grado de obstrucción mediante el cálculo del volumen de orina residual post miccional... Abdómino-pélvica: aporta información sobre: dilatación de vías urinarias altas, lesiones parenquimatosas renales, masas pélvicas Resonancia magnética Es una de las técnicas más modernas que nos permite visualizar la imagen a través de un monitor de televisión o de placas. Pruebas de visualización Mediante la citoscopia y la uretroscopia visualizaremos tanto el interior de la uretra como la vejiga. Pruebas urodinámicas La urodinamia estudia la actividad funcional del tracto urinario en sus dos fases: llenado y vaciado vesical. Debe realizarse estudio urodinámico en las siguientes circunstancias: Cuando el residuo vesical postmiccional sea claramente patológico (>100 ml). Cuando padece infección recidivante.

45 Cuando padece episodios de hematuria frecuentemente. Cuando padece episodios de I.U. después de cirugía pélvica o problemas neurológicos. Cuando a través de la historia, la exploración física y el estudio analítico no se encuentra la causa de la incontinencia. Flujometría Consiste en medir el volumen de orina expulsado en unidad de tiempo (ml/s) reproduciendo una micción habitual del paciente. El volumen miccional debe estar entre 150 y 500 ml. La flujometría dependerá de tres variables: la capacidad contráctil vesical, la resistencia de salida y el volumen urinario. Estas variables registradas gráficamente nos dan la curva de flujo, que nos expresa la relación existente entre la contracción del detrusor y la resistencia uretral. Cistometría Mide las presiones en el interior de la vejiga durante el llenado y vaciado. Perfil uretral Estudia la presión intrauretral de cierre, así como la longitud de la uretra. Urodinamia simple ambulatoria Estudia la presión intrauretral de cierre, así como la longitud de la uretra. Maniobra de esfuerzo: mide los escapes. Micción normal: sirve para valorar la fuerza del chorro miccional. Sondaje post-miccional: valorar el paso de la sonda y el volumen residual. Llenado vesical: presencia o ausencia de contracciones, cantidad perdida en la contracción y capacidad vesical. Repetir maniobra de esfuerzo: escapes. Vaciamiento vesical: dificultad para evacuar, volumen de orina y volumen residual.

46 Pruebas específicas Dependiendo de la historia clínica y la exploración física se llevan a cabo las exploraciones complementarias necesarias para llegar a una valoración rápida con las mínimas molestias para el paciente. Control voluntario Para comprobar si el paciente es capaz de iniciar e interrumpir voluntariamente el chorro miccional. Se realiza un tacto rectal y se pide al incontinente que contraiga y relaje voluntariamente.

47 Test del agua helada Consiste en rellenar la vejiga con agua helada desencadenando el deseo miccional; si el paciente no puede inhibir el deseo se desencadenará la micción, indicándonos una incontinencia de origen neurológico. Prueba de Bonney Con la vejiga llena y la paciente en posición ginecológica se la invita a toser y se comprueba si existe escape de orina. Se repite la maniobra con el dedo índice y medio introducidos en vagina levantando el cuello uretral, se le invita a toser nuevamente observando si se corrige el escape. Si es así, nos indicará una incontinencia de esfuerzo. Residuo postmiccional Consiste en realizar un sondaje vesical después de terminar la micción (unos 8 ó 10 minutos) o el derrame midiendo la orina residual. Así determinaremos si existe retención urinaria. Si el residuo es de más de 100 ml nos indicará que esa vejiga no se vacía en su totalidad. Prueba del absorbente Consiste en pesar los pañales del incontinente durante un periodo de tiempo específico; el peso del absorbente nos indicará el grado de incontinencia. Electromiografía Registra gráficamente el comportamiento bioeléctrico del esfínter estriado de la uretra mediante punción del esfínter uretral con electrodos de aguja colocados por vía transuretral. Esta técnica detecta los cambios que se producen en el músculo durante la activación de las unidades motoras. Su aplicación clínica es escasa.

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49 Tratamiento de la Incontinencia Urinaria 10 Aunque la finalidad del tratamiento es corregir aquellos factores que han demostrado ser los causantes o predisponentes de la incontinencia, dada la naturaleza de este problema podríamos distinguir desde un punto de vista didáctico dos tipos de tratamiento: Curativo: dirigido a corregir la causa de la incontinencia urinaria Paliativo: dirigido al síntoma y a aumentar en lo posible la calidad de vida del paciente En la práctica, estos dos tipos de tratamiento se llevan a cabo conjuntamente, ya que la combinación de ambos consigue mejor resultado. Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia urinaria son: Curar o paliar la incontinencia urinaria de manera costeefectiva. Evitar daños renales. Prevenir infecciones urinarias. Adecuar la capacidad de almacenamiento vesical. Evitar la sobredistensión vesical. Eliminar la orina residual.

50 Evitar catéteres permanentes. Mejorar la higiene general del individuo. Mejorar la calidad de vida del paciente. Antes de realizar cualquier tratamiento se debe valorar: Etiología y pronóstico de la enfermedad. Tipo y grado de incontinencia. Motivación del paciente, limitaciones físicas o psíquicas, grado de colaboración de la familia, ambiente social. Recursos económicos y dotación del centro en el caso de estar ingresado. Tratamiento Curativo Tratamiento funcional En este apartado se incluyen los tratamientos no quirúrgicos y no farmacológicos. En muchos casos el tratamiento mejorará significativamente los síntomas, pero no curará la enfermedad subyacente, por lo que es importante cuantificar los síntomas antes y después del tratamiento. El tratamiento funcional o reeducador de la incontinencia urinaria lo constituyen una serie de técnicas encaminadas, por un lado, a desarrollar la musculatura perineal y, por otro, a modificar los hábitos miccionales de la persona, favoreciendo así su autocontrol sobre el ciclo continencia-micción. Estas técnicas son: Cinesiterapia Técnicas de modificación de conducta Electroestimulación Biofeed-back Cinesiterapia Los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura pélvica tienen como objetivos generales integrar la musculatura perineal dentro del esquema corporal, recuperar el tono muscular y evitar intervenciones quirúrgicas. Como objetivos específicos, reforzar el soporte visceral (evitar prolapsos), aumentar la motricidad voluntaria esfinteriana, desencadenar el cierre perineal al esfuerzo, mejorar las relaciones sexuales.

51 Se trata de una serie de ejercicios que se realizan para el fortalecimiento de la musculatura del suelo pelviano, especialmente los pubo-coxígeos. Estos ejercicios son aplicables tanto en el hombre como en la mujer, aunque es ésta la que mayor deterioro de la musculatura del suelo pélvico sufre. Fue A. Kegel, un ginecólogo norteamericano, el primero en introducir un programa de ejercicios, aunque no especificaba la intensidad y duración de los mismos. Su mayor dificultad está en el reconocimiento y toma de conciencia de dichos músculos, asegurando así el ejercicio de la musculatura correcta. Para ello nos ayudaremos de los dispositivos y métodos diagnósticos necesarios. Toma de conciencia del suelo pélvico: Intentando no contraer ningún otro músculo (del glúteo, de los muslos, abdominales o del vientre) y respirando normalmente: Imagínate que se van a escapar gases, aprieta el músculo alrededor del ano (esfínter anal) con todas tus fuerzas subiéndolo hacia adentro. Relaja. Imagínate que vas a tener una pérdida menstrual y no llevas compresa. Aprieta la vagina para retener el flujo. Relaja. Imagínate que estás haciendo pipí. Aprieta fuerte como si quisieras parar el flujo de orina (esfínter uretral). Relaja. Ahora cierra, aprieta y sube con fuerza los tres a la vez. Estarás contrayendo los músculos del suelo pélvico. Las contracciones pueden ser rápidas (1 segundo) o lentas (5-8 segundos), ejercitando así las fibras musculares de contracción rápida (fásica) y lenta (tónica). Ejercicios de Kegel Tiempo de concentración Tiempo de relajación Fibras tónicas Fibras fásicas 8-10 1 16-20 2 El tiempo de relajación es el doble que el tiempo de contracción 60 veces día (10X6) 10x10 veces (100 repeticiones día) En embarazo y post-parto En I.U.E

52 Ejercicios curativos y preventivos para fortalecer el suelo pélvico 1 2 Es importante localizar los músculos Tensa los músculos alrededor del ano. Sigue hacia delante y hacia arriba. Prolonga este movimiento de contracción como si estuvieras levantando un objeto localizado dentro de tu pelvis. Mantén la contracción durante 2 segundos y sigue durante el máximo tiempo posible. Mantén la contracción Una vez localizados los músculos correctos, continúa con fuertes contracciones ejercitándolos durante 5 segundos. Relájate y repite el ejercicio 20 veces. También puedes hacerlo de pie, sentada y caminando. 3 4 Utiliza más músculos En esta posición con los costados ligeramente levantados, tensa las nalgas y aprieta los músculos de la pelvis como si quisieras retener la orina. Mantente así durante 5 ó 10 segundos. Relájate. Haciendo progresos Una vez logrados con éxito los ejercicios anteriores, continúa con el fortalecimiento de los abdominales, contrayendo la musculatura pélvica. 5 No olvides Cuando levantas algo pesado, tu vejiga está expuesta a una fuerte presión. Practica la contracción de la pelvis cada vez que hagas un esfuerzo abdominal. Habitúate a este ejercicio y llegarás a hacerlo de forma automática. 6 Un paso adelante La musculatura que cierra la vejiga se somete a mayor tensión durante el salto que durante ningún otro ejercicio. El siguiente paso del programa de ejercicios consiste en contraer mientras saltas con los pies juntos. 7 El examen final... Si eres capaz de saltar con las piernas separadas sin manchar, estás en buena forma. Esto significa que músculos de tu pelvis han vuelto a funcionar con normalidad. Quizás te lleve un tiempo normalidad. Quizás te lleve un tiempo lograr este objetivo, pero no desesperes. Transcurridas unas semanas de ejercicios regulares, la mayoría de las mujeres notan beneficios, incluso aquellas que comienzan a edad más avanzada.

53 Es muy importante el grado de cumplimiento y finalización del programa de ejercicios. Para recoger todo el proceso documentamos todo el programa desde el principio. Conos vaginales Es un nuevo aspecto de la cinesiterapia, proviene del Reino Unido y consiste en un juego de cinco conos de igual tamaño, pero cuyo peso va incrementándose gradualmente (el más pequeño pesa aproximadamente 10 g, y el quinto pesa unos 85 g). El principal objetivo de los conos es la toma de conciencia de la musculatura pélvica y el trabajo contrarresistencia, y se utilizan de la siguiente manera: 1 Se introduce en la vagina con la base hacia arriba, mientras que del otro extremo surge un hilo, lo que permite su extracción. 2 Comenzar con el peso pasivo. 3 Mantener durante quince minutos dos veces al día. 4 Ir aumentando el peso de los conos cuando consiga mantener el peso anterior. Presión abdominal Músculos del suelo pélvico contraído Los conos se prueban con la mujer de pie, de tal forma que se puede medir: Peso pasivo: es el cono de mayor peso que la paciente es capaz de mantener durante un minuto sin contracción voluntaria del periné. Peso activo: es el cono de máximo peso que la paciente es capaz de mantener durante un minuto mediante la contracción perineal voluntaria. Presenta ventajas, como la aseguración de la contracción correcta; ofrece buenos resultados en poco tiempo, no presenta efectos secundarios y su uso es muy sencillo.

54 Técnicas de modificación de conducta De gran interés en algunos tipos de pacientes, distinguimos tres técnicas distintas: Entrenamiento vesical o reeducación de esfínteres El entrenamiento vesical va dirigido especialmente a las vejigas inestables o a los casos de inestabilidad del detrusor que se traducen en incontinencia urinaria de urgencia. La finalidad es llevar al paciente a un patrón miccional más normal y cómodo y, en última instancia, llegar a la micción sin imperiosidad o a la incontinencia. El entrenamiento vesical es aún un arma muy eficaz para enfermería, pero sólo si se utiliza de una forma adecuada. El elemento más importante para el éxito es una correcta selección del régimen para cada paciente y situación concreta, es decir el tratamiento individualizado. Es importante que la incontinencia se haya diagnosticado y que se estén tratando, si es posible, los factores desencadenantes (infección urinaria, estreñimiento ) ya que estos impedirían el éxito del programa. Anteriormente a la puesta en marcha del programa de entrenamiento debemos rellenar durante una semana una gráfica de volumen y frecuencia, para saber los hábitos y horarios miccionales del paciente. Las fases del programa siguen este orden: 1º Fase: Selección de los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica. Es necesario tener en cuenta: Tipo de incontinencia: Inestabilidad vesical e Incontinencia urinaria transitoria aguda Estado físico Actividad Movilidad Estado mental 1ª Fase 1. Estado Físico 2. Actividad 3. Actividad 4. Estado mental Malo 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Estupor 1 Pobre 2 Ensillado 2 Muy limitado 2 Confusión 2 Justo 3 Camina con ayuda 3 Algo limitado 3 Apatía 3 Bueno 4 Ambulante 4 Total 4 Alerta 4

55 Separamos el parámetro nº 4 porque el estado mental del paciente debe ser alerta en todo los casos. La suma de los otros parámetros debe ser nueve puntos como mínimo. 2º Fase: Una vez seleccionados los pacientes hay que conocer el esquema miccional de cada uno de ellos, tanto el voluntario como los escapes de orina. Para ello, utilizaremos las hojas de registro miccional, en la que se reflejarán los escapes de orina, el volumen y los periodos máximos y mínimos entre micciones y escapes. El tiempo de control debe ser de una semana. 3º Fase: Hay que establecer el intervalo de tiempo entre cada micción según el diario miccional obtenido, comenzando por el menor intervalo de tiempo entre cada micción del paciente. Normalmente se parte de un intervalo de 60 minutos. Los pacientes deben ser instruidos para orinar según el esquema establecido, tanto si tienen ganas como si no. En el caso de que sientan la necesidad de orinar antes del tiempo establecido, se tratará de inhibir el deseo miccional con cualquier maniobra de distracción posible (ejercicios de contracción del suelo pélvico, relajación, respiraciones profundas, etc.) aguantando sin orinar hasta el tiempo programado para la siguiente micción. Para el periodo de descanso nocturno se recomienda que se orine justo al acostarse y, si el paciente está de acuerdo y la enfermera lo cree oportuno, una o dos veces durante la noche. 4º Fase: Una vez comprobado el éxito de la fase anterior, revisaremos cada dos semanas el intervalo de tiempo entre micciones, prolongando diez o quince minutos (según la respuesta y características de la persona). El objetivo final será conseguir que el paciente tenga una frecuencia miccional diurna entre tres y cuatro horas. Un equipo multidisciplinario bien integrado es de vital importancia para el tratamiento y posterior seguimiento de esta técnica. La enfermera debe saber la contribución potencial de todos los profesionales del equipo y saber cuándo es apropiado remitir al incontinente a cada uno de ellos, ya que es la máxima responsable del incontinente que está a su cargo. El éxito del tratamiento estará estrechamente ligado a la unión y la buena gestión del equipo. En el paciente incontinente influyen muchos factores; debemos valorarlo como individuo, globalmente y no tratar la incontinencia de forma aislada, teniendo en cuenta cualquier aspecto que incida directa o indirectamente sobre la incontinencia. También es posible ayudarnos al principio con tratamiento farmacológico (anticolinérgicos), pero una vez iniciado el entrenamiento se irá disminuyendo la dosis gradualmente hasta suprimir la medicación y seguir únicamente con el programa de reeducación.